Classificatie van colorectale kanker

De rol van erfelijkheid bij de ontwikkeling van darmkanker is niet goed begrepen. Primaire genetische factoren zijn significant bij 5-10% van de patiënten.

Een verhoogd risico op het ontwikkelen van colorectale kanker is vastgesteld bij patiënten met:

Nogmaals benadrukken we dat alleen de detectie van dikkedarmkanker in de vroege stadia een maximaal gebruik van het hele scala aan moderne behandelmethoden mogelijk maakt en goede resultaten oplevert. Kanker in de vroege stadia kan een minimum aan klachten veroorzaken en treedt op onder het mom van vele andere proctologische en chirurgische ziekten. Neem daarom tijdig contact op met de experts.

Dikkedarmkanker - Classificatie van colorectale kanker

Momenteel onderscheiden de meeste onderzoekers 3 belangrijke histologische vormen van darmkanker: glandulaire kanker, of adenocarcinoom (70-75% van de gevallen), solide kanker (tot 20%) en colloïdale of muceuze kanker (8-17% van de gevallen). Volgens de WHO-classificatie wordt differentiatie gedifferentieerd door goed gedifferentieerde (lage maligniteit), gemiddelde differentiatie en maligniteit en laag gedifferentieerde tumoren (hoge maligniteit).

Internationaal classificatiesysteem TNM.

De classificatie van colorectale kanker, goedgekeurd door het Ministerie van Volksgezondheid van de USSR van 08.10.80.

Darmkanker - Klinisch beeld van colorectale kanker

1. Het syndroom van "kleine tekenen": het optreden van ongewone zwakte, malaise, slaapstoornissen, prikkelbaarheid, verlies van eetlust, onaangename geur in de mond.

2. Functioneel symptoomsyndroom zonder darmstoornissen: buikpijn, gastro-intestinaal ongemak (misselijkheid, braken, boeren, opgezette buik, zwaar gevoel in de epigastrische regio).

Pijn is een van de meest voorkomende en vroege tekenen van darmkanker. Dikwijls simuleert intense pijn in het rechter iliacale gebied het klinische beeld van acute appendicitis. Pijn bij kanker van de linker helft is krampachtig van aard en verschijnt meestal met darmobstructie.
Gastro-intestinaal ongemak is te wijten aan functionele stoornissen van het aangedane darmgebied, evenals reflexstoornissen van de functie van naburige organen - de maag, galblaas, lever, pancreas. Dit symptoomcomplex is vooral kenmerkend voor kanker van de rechterhelft van de dikke darm.

3. Syndroom van darmaandoeningen. Klinisch manifesteert het zich als constipatie, diarree, een verandering van obstipatie en diarree, een opgeblazen gevoel en gerommel in de maag.
Tumorinfiltratie en het ontstekingsproces dat daarmee gepaard gaat, leiden tot stenose van het darmgebied, wat zich manifesteert door aanhoudende constipatie. Verhoogde stagnatie van darminhoud leidt tot activering van de processen van verval en fermentatie, verhoogde slijmvorming. Dit gaat gepaard met zwelling van de darmen, gerommel in de maag. Obstipatie maakt plaats voor een overvloedige, stinkende ontlasting.
Intestinale stoornissen in de vorm van constipatie, diarree en hun afwisseling, opgeblazen gevoel en gerommel in de buik worden voornamelijk waargenomen bij patiënten met kanker van de linker colon. Diarree, als een onafhankelijk kenmerk, worden even vaak opgemerkt met rechts en linkszijdige lokalisatie van de tumor.

4. Syndroom van darmobstructie. De vernauwing van het darmlumen leidt tot de ontwikkeling van chronische en acute intestinale obstructie, die in sommige gevallen het eerste klinische teken kan zijn dat de ontwikkeling van darmkanker aangeeft.

5. Syndroom van pathologische afscheidingen. Bloeduitscheiding bij darmkanker wordt meestal geassocieerd met de desintegratie en ulceratie van de tumor. Deze functie is meer kenmerkend voor linkszijdige tumorlokalisatie.

6. Overtreding van de algemene toestand van patiënten. Al in de vroege stadia kan darmkanker zich manifesteren als bloedarmoede zonder zichtbare bloedingen, algemene malaise, zwakte, koorts. De verandering in de algemene toestand is het meest kenmerkend voor patiënten met kanker in de rechterhelft van de dikke darm.

Stijgende temperaturen, als een onafhankelijk symptoom, zijn zeldzaam, maar moeten in sommige gevallen alarmerend zijn met betrekking tot mogelijke darmkanker.
De aanwezigheid van een palpabele tumor is zelden het eerste symptoom van de ziekte. Het wordt meestal voorafgegaan door andere symptomen. Bij een aantal patiënten was de aanwezigheid van een detecteerbare tumor echter de belangrijkste reden voor medische hulp.

Dikkedarmkanker - Diagnose en behandeling van colorectale kanker

diagnostiek

Röntgenonderzoek van de dikke darm is de belangrijkste methode bij de diagnose van kanker en stelt u in staat om de ziekte in 80-90% van de gevallen te herkennen. Het is meestal noodzakelijk om een ​​irrigoscopische studie te gebruiken met de introductie van een contrastmiddel (bariumsulfaat).
Colonoscopie is een effectieve methode voor het diagnosticeren van dikke darmkanker, stelt u in staat om de dikke darm te onderzoeken, een biopsie van de tumor te maken (met daarop volgend histologisch onderzoek), de beginvormen van het tumorproces te detecteren, kleine goedaardige tumoren te verwijderen.

Om de mate van colorectale kanker, de uitzaaiingen en terugvallen ervan te bepalen, gebruikt u:

Classificatie van darmkanker

Omdat ze erg dynamisch zijn in de tijd, dicteren de processen van tumorgroei en metastase de noodzaak om een ​​systeem van enscenering te creëren.

Dit systeem is klinisch noodzakelijk, waardoor u diagnostische en behandelingsprogramma's kunt rechtvaardigen en patiënten kunt verdelen in relatief nauwkeurige prognostische groepen.

De belangrijkste veronderstelling in de meeste klasseclassificaties is dat naarmate de primaire tumor groter wordt, lokale tumorinvasie, metastasen naar de regionale lymfeklieren en verspreiding op afstand zich zullen ontwikkelen als voorspelde verschijnselen.

Classificatie volgens S.E. Dukes

Bovendien is de stadiëring van darmkanker het meest verwarrende aspect van het probleem van deze ziekte. SE Dukes (1932) heeft oorspronkelijk een concept geformuleerd met betrekking tot de groei en prevalentie van colorectale kanker.

Het was gebaseerd op drie postulaten:

1) de tumor ontstaat lokaal door een toenemende toenemende invasie in de darmwand;
2) het verloop van de lymfogene verspreiding is zogenaamd methodisch en voorspelbaar;
3) de histologische vorm bepaalt de groeisnelheid van de tumor.

Op basis van dit concept stelde C.E.Kukes voor om alle patiënten met colorectale kanker in 3 groepen te verdelen:

• Groep A: patiënten met tumoren die alleen op de darmwand kiemden en niet metastaseerden naar de lymfeklieren.

• Groep B: patiënten met tumoren die ontkiemden op de darmwand en werden overgebracht naar het omliggende weefsel, maar niet uitzaaiden naar de regionale lymfeklieren.

• Groep C: patiënten met tumoren die rond het darmweefsel ontkiemen en gepaard gaan met uitzaaiingen naar de regionale lymfeklieren.

Deze classificatie weerspiegelt tot op zekere hoogte de volgorde van de ontwikkeling van darmkanker, maar houdt geen rekening met bepaalde varianten van deze ontwikkeling. Er is bijvoorbeeld geen groep tumoren, waarbij er geen kieming is van alle lagen van de darmwand, maar er zijn al uitzaaiïngen in de lymfeklieren.

Hypothese S.E. Dukes konden niet verklaren waarom ten minste 50% van de patiënten sterft aan een persisterende ziekte na een complete, zo lijkt het, chirurgische verwijdering van de tumor. In de classificatie van S.E. Hertogen zijn niet zo'n belangrijke prognostische factor, als een invasie in aangrenzende organen. Veel classificaties zijn naar voren gekomen in pogingen om patiënten met darmkanker in meer accurate prognostische groepen te verdelen: M. Kirklin et. al. (1949); V.B. Astler en F.A. Coller (1954); L.L. Gunderson en H. Sosin (1978) en anderen.

Classificatie S.A. Kholdin

In ons land werd de classificatie van SA gebruikt. Holdina (1955), ontwikkeld voor colorectale kanker, die werd overgedragen aan darmkanker.

Volgens deze classificatie kunnen alle patiënten met darmkanker worden verdeeld in vier groepen:

1. Groep A - tumoren die alleen in het slijmvlies dringen, submukeuze en spiermembranen zonder uitzaaiingen in regionale lymfeklieren.

2. Groep B-tumoren die door de gehele dikte van de darmwand groeien met penetratie in de bijna-intestinale cellulose, zonder uitzaaiingen in de regionale lymfeklieren.

3. De AM-groep - tumoren die alleen op het slijmvlies, submucosa en spierlaag groeien, maar met de aanwezigheid van metastasen in de regionale lymfeklieren.

4. De BM-groep - tumoren, die alle lagen van de wand en het omliggende weefsel ontkiemen met laesies van regionale lymfeknopen metastasen. Zoals u kunt zien, ligt deze classificatie dicht bij C.E. Dukes en in veel opzichten zijn gebreken behouden.

Momenteel zijn er met betrekking tot kanker van de dikke darm, evenals andere maligne neoplasma's, parallel twee klinische classificaties: de viertraps (stadia worden aangeduid door Romeinse cijfers I, II, III, IV) en het TNM-systeem ontwikkeld door een speciale commissie van de International Antancancer Union.

De eerste classificeert darmkanker als volgt:

een kleine beperkte tumor, gelokaliseerd in de dikte van het slijmvlies en submucosale laag van de darmwand. Er zijn geen metastasen in de regionale lymfeklieren.

a) een tumor van grote omvang, maar die niet meer dan een halve cirkelwand beslaat, niet verder dan zijn grenzen gaat en niet doorgeeft aan naburige organen, zonder regionale uitzaaiingen;

b) een tumor van dezelfde of kleinere omvang, maar in de aanwezigheid van enkele metastasen naar de regionale lymfeklieren.

a) de tumor neemt meer dan de halve cirkel van de darm, ontkiemt de gehele wand of het aangrenzende peritoneum, geen metastasen;

b) een tumor van elke grootte, maar in de aanwezigheid van meerdere metastasen in regionale lymfeknopen.

uitgebreide tumor, ontkiemende aangrenzende organen, met meerdere regionale metastasen, of elke tumor met metastasen op afstand.

TNM-classificatie

Het TNM-classificatiesysteem, eerst ontwikkeld in 1953 en vervolgens in verbeterde vorm gepubliceerd in 1958, 1968, 1974 en 1978, is gebaseerd op een objectieve beoordeling van de mate van anatomische prevalentie van de tumor en zijn metastasen en kan worden aangevuld met gegevens verkregen uit histopathologisch onderzoek en (of a) chirurgische interventie.

De TNM-classificatie is gebaseerd op gegevens die de toestand van de drie componenten van het tumorproces analyseren: de verspreiding van de primaire tumor (T), de toestand van de regionale lymfeklieren (N), de aan- of afwezigheid van metastasen op afstand (M).

Cijfers toegevoegd aan elk van de symbolen: voor T (van 1 tot 4) - de grootte en (of) lokale verdeling van de primaire tumor; voor N (van 1 tot 3) - variërende graden van metastase van regionale lymfeklieren; voor M - de afwezigheid (0) of de aanwezigheid van (1) metastasen op afstand.

Het TNM-systeem biedt situaties waarin een primaire tumor niet wordt gedetecteerd (MOT), er zijn geen tekenen van metastasen in de regionale lymfeklieren (NO). In sommige gevallen wordt in plaats van getallen het symbool "X" aan de symbolen toegevoegd, wat betekent dat het om de een of andere reden niet mogelijk is om de grootte en lokale verdeling van de primaire tumor (TX), de toestand van regionale lymfeklieren (NX), de aan- of afwezigheid van metastasen op afstand te schatten (MX ). De Ml-categorie wordt soms aangevuld met indicaties van lokalisatie van metastasen op afstand (longen - PUL, botten - OSS, lever - HEP, enz.).

Als de karakterisering van deze symbolen alleen wordt gegeven op basis van klinische radiologische, endoscopische, radionuclide, ultrageluidonderzoeksmethoden vóór de behandeling, dan hebben we het over de klinische classificatie van TNM.

Als ze worden aangevuld met histopathologisch onderzoek van (postoperatieve) tumoren en metastasen, dan hebben we het over het PTNM-systeem dat de histopathologische component P bevat, die de mate van beschadiging van de lagen van de darmwand aangeeft, ook symbool G, ter aanduiding van de mate van differentiatie van tumorcellen.

Erkend moet worden dat er momenteel geen voldoende nauwkeurige en algemeen aanvaarde definitie van T-categorieën voor darmkanker bestaat. We gebruiken de volgende notatie voor dit onderdeel.

Tin situ - een tumor in de mucosa:

T1 is een kleine tumor (2-3 cm), die de darmafwijking niet veroorzaakt, maar niet buiten zijn grenzen gaat.
T2 is een grote tumor, maar overschrijdt niet de intestinale halve cirkel, die zich niet voorbij de muur uitstrekt.
T3 - een tumor die meer dan de halve cirkel van de darm inneemt, vernauwt en vervormt het lumen, waardoor het peri-intestinale weefsel wordt ontkiemd.
T4 - een tumor van elke grootte, die aangrenzende organen ontkiemt.

Omdat het moeilijk is om de toestand van de intra-abdominale lymfeklieren te beoordelen, wordt het symbool N vaak gebruikt in combinatie met de "X".

Als er een mogelijkheid is voor histologische verificatie van metastasen naar de lymfeklieren (tijdens chirurgie of tijdens laparoscopie), dan moeten de volgende gradaties worden gebruikt:

N0 - geen uitzaaiingen in de regionale lymfeklieren;
N1 - enkele metastasen voor regionale lymfeklieren van de eerste orde;
N2 - meervoudige metastasen voor regionale lymfeklieren, 1-2 ordes van grootte;
N3 - meerdere metastasen voor de regionale lymfeklieren van alle 3 de verzamelaars.

Gystolatologische categorie P wordt na de operatie in de studie van het geneesmiddel als volgt bepaald:

P1 - kanker die alleen het slijmvlies infiltreert;
P2 - kanker, infiltrerende submucosale laag, maar niet invreterend het spiermembraan;
P3 - kanker die het spiermembraan infiltreert of zich uitstrekt tot de subserie;
P4 is een kanker die het sereuze membraan infiltreert of erbovenuit gaat.

G - deling volgens de mate van celdifferentiatie:

G1 - adenocarcinoom met een hoge mate van differentiatie van tumorcellen;
G2 - adenocarcinoom met een gemiddelde mate van differentiatie van tumorcellen (vaste colloïdale kanker);
G3 - anaplastisch carcinoom.

In de literatuur zijn er afzonderlijke onderzoeken die specifiek de prognostische betekenis en waarde van verschillende gefaseerde classificaties van colorectale kanker vergeleken. Zoals later bleek, is geen van hen bijzonder gevoelig voor de voorspelling van de dood.

De frequentie van fout-negatieve prognoses is relatief hoog. Het PTNM-systeem leverde de laagste frequentie van fout-negatieve voorspellingen, het stelt je in staat om T3 duidelijk te identificeren als "de betrokkenheid van aangrenzende structuren in het proces". Andere systemen omvatten geen invasie in aangrenzende organen of het slib onderscheidt niet duidelijk deze groeifase van de invasie van paracysteale weefsels of slijmvliezen.

Alle getrapte classificaties waren relatief specifiek in het voorspellen van overleving. De kenmerken van primaire kanker, zoals invasie van naburige structuren, proportionele penetratiediepte in de darmwand, mate van laesie rond de omtrek en grootte, correleerden met metastasen in regionale lymfeknopen.

Het is noodzakelijk om het eens te zijn met de mening van A.M. Ganichkina (1970), dat bij het bepalen van de mate van maligniteit van een tumor, het belangrijk is om rekening te houden met de individuele kenmerken van het lichaam van de patiënt, de samenstelling, leeftijd, functionele toestand van de systemen en organen, evenals omgevingsomstandigheden, duur en aard van het verloop van de ziekte.

Tabel 15.1. De verdeling van patiënten met darmkanker in stadia van de ziekte

Dikkedarmkanker

Darmkanker, of coloncarcinoom, is een kwaadaardige tumor bestaande uit epitheliaal weefsel en beïnvloedt de blinde darm, de dikke darm en / of de endeldarm, inclusief de anale sectie.

overwicht
In het afgelopen decennium is er een geleidelijke toename van het aantal patiënten met colorectale kanker, dat momenteel de 2e plaats (na longkanker) op alle kankersites bezet.

Elk jaar worden meer dan 800 duizend nieuwe (primaire) gevallen van colorectale kanker en 440 duizend doden geregistreerd in de wereld. De incidentie van kanker van de blindedarm en colon heeft bereikt 11,6 gevallen per 100 duizend inwoners van mannen en 9,2 per 100 duizend - onder vrouwen en rectale kanker - 11 gevallen per 100 duizend voor mannen en 7,1 per 100 duizend bij vrouwen.

In Duitsland worden jaarlijks 50 duizend diagnoses gesteld.

primaire gevallen van colorectale kanker. Vooral veel mensen die lijden aan colorectale kanker in Denemarken, Ierland en Nederland: 58-61 gevallen per 100 duizend inwoners in mannen en 40-43 gevallen per 100 duizend vrouwen.

In Rusland in de afgelopen 50 jaar is het aantal primaire gevallen van colorectale kanker met 7 keer toegenomen. Het is geïndiceerd dat in 10 jaar het aantal patiënten met colorectale kanker met 22% steeg en 46 duizend / jaar bereikte.

Het is belangrijk op te merken dat de incidentie van colorectale kanker veel hoger is in de geïndustrialiseerde landen van Europa en Noord-Amerika dan in de ontwikkelingslanden van Afrika, Azië en Zuid-Amerika. In de VS worden jaarlijks 150 duizend nieuwe gevallen van colorectale kanker ontdekt, waarvan 55-60 duizend sterven. Op de leeftijd van 70, 4,4% van de mannen en 3,2% van de vrouwen hebben colorectale kanker.

In het VK is de jaarlijkse primaire incidentie van colorectale kanker 30 duizend, waarvan 17 duizend.

is dodelijk; in Nederland - 8400 gevallen van colorectale kanker, 4400 van hen sterven. In Japan in de afgelopen 20 jaar (1990-2010) is het aantal primaire gevallen van colorectale kanker 2,5 keer toegenomen, vooral in primaire gevallen van colorectale kanker zijn gerapporteerd in grote steden en industriële centra. Dus in Moskou van 1996 tot 2001 (meer dan 5 jaar), nam de primaire incidentie van colorectale kanker 1,5 keer toe: van 19,6 tot 30 gevallen per 100 duizend inwoners en mortaliteit - 2 keer: van 9,1 tot 19,5 per 100 duizend

In Europese landen en in de VS worden primaire gevallen van colorectale kanker geregistreerd met een frequentie van 50-75 per 100 duizend inwoners, en in Rusland gedurende de laatste 10 jaar (2000-2010) worden 40-46 duizend patiënten met colorectale kanker elk jaar gediagnosticeerd. In ontwikkelde landen is colorectale kanker vaker in de dikke darm gelokaliseerd dan in de directe (verhouding 2: 1), in ontwikkelingslanden is deze verhouding 1: 1. Zo is het probleem van darmkanker onlangs een van de meest urgente medische en sociale problemen geworden die de aandacht van onderzoekers vereisen.

Kort anatomisch en fysiologisch essay
De dikke darm is het distale deel van de darm, dat begint bij de ileocecale sluitspier (Bauhinia-klep) en eindigt met de anale opening. De totale lengte van de dikke darm (colon) is 1,5-2 m. De dikke darm past in de buikholte. Het onderscheidt drie hoofdgedeelten: de blindedarm met het wormvormige proces, gelegen onder de "samenvloeiing" in de dikke darm van het ileum; colon en rectum. De dikke darm is op zijn beurt verdeeld in oplopende, transversale, dalende en sigmoïde colon en heeft twee bochten (hepatisch en milt). De sigmoid colon (promontorium) komt in het rectum. Het rectum (rectum) bevindt zich in de bekkenholte, heeft een lengte van 15-16 cm en eindigt in het kruisgebied. Er is geen gaustre en geen mesenterium van de sigmoid dubbelpunt. In het rectum bevindt zich een anus (anus), een onderste ampulla (3-6 cm daarvan), een medium (7-11 cm) en een bovenste (12-15 cm). Het achteroppervlak van het rectum herhaalt de loop van het heiligbeen en het stuitbeen. De totale lengte van het anale kanaal is 1,5-4 cm. Het bovenste gedeelte is bedekt met overgangsepitheel (50% van de tumoren van het anale kanaal zijn plaveiselcelcarcinoom). De anale sectie bestaat voornamelijk uit de gespierde elementen die de anale sluitspier vormen, die de obturatorfunctie uitvoert, waardoor het behoud van feces en gassen wordt gewaarborgd. Onderscheid de interne spierspiersfincter, die wordt omringd door een externe sfincter, bestaande uit dwarsgestreepte spieren.

De dikke darm heeft drie membranen:
1) slijmvlies met een submukeuze laag;
2) spieren;
3) sereus.

In de submucosale laag bevinden zich vaten die de dikke darm voeden en submucosale zenuwplexus (Meissneri). De intermusculaire zenuwplexus (Auerbachi) is gelokaliseerd tussen de buitenste en de binnenste spierlagen en de plexus van de subsereuze zenuw bevindt zich tussen de spieren en de sereuze membranen. De totale capaciteit van de dubbele punt 2-5 liter.

Het slijmvlies van de dikke darm vormt cirkelvormige vouwen; er worden slijmbekercellen gelegd die slijm produceren. Het is bedekt met een cilindrisch epitheel en heeft geen villi. Hier is de opname van water en elektrolyten en de vorming van uitwerpselen.

Het spiermembraan van de dikke darm bestaat uit twee lagen: een vaste interne (cirkelvormige) en externe (longitudinale), vormen 3 banden (taeniae) 1 cm breed, die de dikke darm "plooien", vormen tal van haustras - baai-achtige uitsteeksels.

Een groot deel van de dikke darm bevindt zich intraperitoneaal; alleen de achterste oppervlakken van de opgaande en neergaande delen ervan, evenals de linker- en rechterbocht zijn retroperitoneaal gelokaliseerd, wat voorwaarden schept voor de kieming van colorectale kanker in het retroperitoneale vet, in de twaalfvingerige darm en de pancreas. In de dikke darm, meer in de linker delen, zijn er vetachtige suspensies (appendices epiploicae).

Aan de rand van de dunne en dikke darm bevindt zich de Vorolius ileocecale sluitspier (Bauhinia-klep), die de overdracht van darminhoud van de kleine naar de dikke darm reguleert en de beweging ervan in de tegenovergestelde richting verhindert. De sluitspier bestaat uit gladde spiervezels met een cirkelvormige tussenruimte en is een vouw, in de vorm van gevouwen lippen, gericht naar het vernauwde deel naar de dikke darm toe. Tijdens de passage van de inhoud van de dunne darm in de dikke darm, opent de sluitspier regelmatig (elke 30-60 s), waarbij deze 10-15 ml in de dikke darm passeert. In de colon optreedt eindfase hydrolyse van opgenomen voedsel, is vooral door enzymen van de dunne darm en (deels) colon vruchtensap met een kleine hoeveelheid enzym (cathepsine, peptidase, lipase, amylase, nuclease, alkalische fosfatase), en fosfolipiden. Versterking van de afscheiding van de dikke darm vindt plaats onder de invloed van mechanische stimulering van zijn slijmvlies. Gedurende de dag vanaf de dunne darm in de dikke darm komt tot 1,5-2 liter inhoud. Na afzuigen van water en elektrolyten door de anus worden 150-200 g uitgescheiden uitwerpselen per dag verwijderd. Sigma komt het rectum onder een scherpe hoek binnen, waardoor de terugkeer van fecale massa's naar de sigmoïde colon wordt voorkomen.

Het slijmvlies van de dikke darm koloniseert constant een groot aantal microbiële associaties die deel uitmaken van zijn microflora (17 families, 45 geslachten, 400-500 soorten). De meesten van hen zijn obligate anaëroben (bifidobacteriën, bacteroïden, enz.) - tot 90%; nog eens 8-9% zijn facultatieve aeroben (lactobacilli, hoogwaardige E. coli, enterococci, enz.). Het aandeel van facultatieve en voorbijgaande microflora (clostridia, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, enz.) Is goed voor niet meer dan 1-2%. Het grootste deel van de colonmicrobiota, met het vermogen om zich te hechten, bevindt zich nabij de wand en vormt microkolonies, beschermd tegen externe invloeden door exo-polysaccharide-mucine biofilm. Een kleiner deel van de micro-organismen blijft in het lumen van de dikke darm. De relatie van het micro-organisme met de microbiota van de dikke darm is gebaseerd op de principes van mutualisme. Elke 2-4 dagen is er een volledige update darmepitheel (colonocyten) hij steeds afgewezen en "gedumpt" in het lumen van de dikke darm, samen met aangebracht aan het oppervlak van microbiële microkolonies, die 30-50% van de fecale massa vormen.

Normobiocenose van de dikke darm verschaft een aantal belangrijke functies voor het macrorganisme: resistentie tegen kolonisatie, immunologische bescherming; neemt deel aan metabolische processen, synthetiseert enkele vitaminen, bemiddelaars en vele anderen. et al.

Met de onderdrukking van de eubiose van de dikke darm (antibiotica, acute darminfecties, etc.) in de dikke darm beginnen zich te vermenigvuldigen, en dan conditioneel pathogene en pathogene micro-organismen domineren - er treedt in verschillende mate een dikke darmontsteking op. De beweeglijkheid van de dikke darm wordt weergegeven door kleine en grote slingerbewegingen en peristaltische samentrekkingen van gladde spieren, waardoor vermenging en promotie (doorgang) van fecale massa's door de dikke darm wordt bereikt. De dikke darm wordt gereduceerd met een frequentie van 8-16 keer / min, en het rectum - 24-25 keer / min.

Er zijn:
• frequente, maar zwakke afkortingen van type I met een amplitude van 6-12 cm water. Kunst., Blijvend 5-12 s;
• sterke en lange afkortingen van type II met een amplitude van 12-15 cm waterlijn, met een duur van 45-120 s;
• tonische samentrekkingen van het type III met een amplitude van 3 - 10 cm waterkolom, die 15 s duurt.

Peristaltische golven kunnen worden gecombineerd met anti-peristaltisch. De motorische functie van de dikke darm wordt gereguleerd door intramurale zenuwplexuses en extramuraal gelegen autonome ganglia. Het motorapparaat van de dikke darm wordt bestuurd door pacemakers - pacemakers die trage potentialen genereren. Bij pathologische processen in het colon (waaronder colorectaal kanker) ontwikkelen motorische disfunctie van de dikke darm (hyper- en hypokinetisch, tachy- en bradycardie, hyper- en hypotone) vormen voor het chronische constipatie en coprostase, die gebaseerd zijn op zowel functioneel stoornissen en organische processen, waaronder colorectale kanker.

Er zijn hormonale regulatiemechanismen van motiliteit van de karteldarm: intestinale hormonen (motiline - stimuleert motiliteit, somatostatine en enkefalinen - remmen is) en serotonine beveiligingsysteem en myogene mechanismen die ten koste van spontaan ontstaan ​​gladde spieractiviteit, en in reactie op trek, mechanische en chemische irriterende stoffen. De ontlasting is een willekeurige handeling: ophoping in de ampulla van het rectum, die als een natuurlijk reservoir fungeert, faeces veroorzaakt een deflexie van de reflex wanneer een bepaald drukniveau wordt bereikt (40-50 cm waterkolom). Een willekeurige defecatiehandeling vindt plaats onder de controle van de hersenschors met de deelname van de hypothalamus en limbische structuren. Het centrum van defecatie is gelokaliseerd in het gebied van de centrale voorste gyrus van de hersenen. Onvrijwillige defecatie is mogelijk vanwege de primaire reflexboog, die is gesloten in het lumbosacrale ruggenmerg.

In de handeling van ontlasting betrokken: een intern en extern anussfincters die reflectief ontspannen rectale trek- ontlasting, alsmede het verminderen middenrif en buikspieren, waardoor het volume en de druk in de buikholte op 200-220 cm water. Art. Het immuunsysteem wordt weergegeven door dikke solitaire lymfoïde follikels dat de responder cellen (T- en B-lymfocyten) en aangebracht mezhepitelialno lymfocyten kan moduleren de immuunrespons en de synthese van secretoire immunoglobuline A (sIgA) stimuleren door plasmacellen die belangrijke beschermingsfuncties hebben de colon.

classificatie
De etiologie van colorectale kanker is nog niet opgehelderd.

Pathogenese onderscheidt:
• erfelijke familiale niet-polypreuze colorectale kanker (Lynch-syndroom);
• erfelijke colorectale kanker bij familiale adenomatose;
• sporadische (niet-erfelijke) colorectale kanker.

Het aandeel erfelijke vormen van colorectale kanker is goed voor niet meer dan 4-6%, en sporadische colorectale kanker - 94-96%.

Door de aard van de groei van colorectale kanker te onderscheiden:
• exofytische vorm van dikkedarmkanker;
• endofytische vorm van colorectale kanker;
• gemengde (schotelvormige) vorm van dikkedarmkanker, gekenmerkt door een combinatie van de twee voorgaande vormen. Exofytische colorectale kanker groeit voornamelijk in het lumen van de dikke darm; het is een brosse, gemakkelijk kwetsbare tumor die behoorlijk groot is; vaak gecompliceerd door bloeden, maar occlusie zelden het colon lumen. Meer en meer gelokaliseerd in de juiste, bredere delen van de dikke darm.

Endofytische colorectale kanker verspreidt zich voornamelijk in de dikte van de dikke darmwand, waardoor het lumen relatief snel versmald wordt en de feces worden vertraagd. Het is meestal gelokaliseerd in zijn linker, smallere delen.

De histologische structuur van colorectale kanker is onderverdeeld in:
• adenogeen;
• squameus (zijn frequentie van 10 jaar, colorectale kanker ontwikkelt zich in 9%,> 20 jaar - in 30%,> 25 jaar - in 50%, en in afwezigheid van primaire scleroserende cholangitis - in respectievelijk 2, 5 en 10%.

De morfologische risicofactor voor colorectale kanker bij colitis ulcerosa kan de aanwezigheid zijn van gemarkeerde dysplastische veranderingen in colonepitheelcellen, die in 43% van de gevallen geassocieerd zijn met de ontwikkeling van invasieve colorectale kanker. In 90% van de gevallen wordt de ontwikkeling van sporadische colorectale kanker voorafgegaan door adenomateuze poliepen die op oudere leeftijd zijn ontwikkeld en die voorspellers zijn van kwaadaardige transformatie.

Sommige auteurs onderscheiden een triade van colorectale kankerrisicofactoren:
1) adenomateuze poliepen;
2) ouderdom;
3) erfelijke aanleg en bieden hun model van carcinogenese in de dikke darm:
- mutatie van het tumor-onderdrukkende gen van een adenomateuze poliep;
- mutatie van het p53-gen en deletie van 18q, als het laatste stadium van carcinogenese in de dikke darm.

Alle genmutaties die betrokken zijn bij de ontwikkeling van sporadische colorectale kanker zijn ook aanwezig tijdens carcinogenese bij patiënten met colitis ulcerosa, maar de frequentie van hun detectie daarin is veel kleiner.

Klinisch beeld
Late diagnose van colorectale kanker is geassocieerd met een significant interval tussen het begin van de ziekte en de eerste klinische manifestaties. Dit verklaart de late behandeling van patiënten bij artsen. Maar zelfs na het verschijnen van de eerste tekenen van de ziekte (bloed in de ontlasting, buikpijn, vertraagde lediging van de darm, enz.) Gaat 50% van de patiënten pas na 6 maanden naar de arts en 22% - na 12 maanden. Artsen diagnosticeren colorectale kanker binnen 2 weken na de behandeling alleen in 5,2%, na 6-12 maanden - in 28,3%, na 1 jaar of meer - in 32,5% van de gevallen. Bij de eerste circulatie werd de diagnose colorectale kanker pas bij 37% vastgesteld.

De belangrijkste reden voor de late diagnose van colorectale kanker ligt in het gebrek aan kanker alertheid van artsen die zelfs geen basisonderzoek voorschrijven voor de detectie van colorectale kanker. Patiënten wenden zich het vaakst tot de therapeut (52,3%) dan tot de chirurg (41,7%), maar zelfs in 53% van de gevallen geven ze ze zelfs geen digitaal rectaal onderzoek en sigmoïdoscopie.

De belangrijkste klinische manifestaties van colorectale kanker kunnen als volgt worden gegroepeerd:
• vertraagde evacuatiefunctie van de dikke darm (chronische constipatie), tot gedeeltelijke intestinale obstructie;
• darmbloedingen (verborgen bloed in de ontlasting of intestinale bloedingen);
• tenesmus (valse drang om te poepen) - vooral wanneer kanker zich in het sigmavirus of het rectum bevindt;
• buikpijn (met intestinale obstructie, kieming van kanker in naburige weefsels, de ontwikkeling van perifocaal ontstekingsproces);
• palpatie van de tumor door het abdominale omhulsel (of tijdens een digitaal onderzoek van het rectum);
• bloedarmoede (als gevolg van verborgen of openlijke darmbloedingen), vaak met rechtszijdige darmkanker;
• gewichtsverlies (in de late stadia van colorectale kanker - met carcinomatose en de aanwezigheid van metastasen op afstand).

Er zijn geen specifieke, pathognomonische symptomen van colorectale kanker. Bijkomende symptomen van dikkedarmkanker. Met gedeeltelijke intestinale obstructie en ernstige intoxicatie verschijnen: anorexia, misselijkheid en braken, boeren; gevoel van zwaarte en volheid, winderigheid, aanhoudende constipatie, af en toe afwisselend diarree.

Wanneer colorectale kanker de sigmoid en rectum beïnvloedt, is er in de ontlasting een mengsel van bloed (75-90%), soms slijm en pus. Wanneer acttececation lijkt een gevoel van onvolledige lediging van het rectum, de aanwezigheid van een vreemd lichaam. In de late stadia van colorectale kanker nemen patiënten snel af, nemen bloedarmoede, algemene zwakte en snelle vermoeidheid toe.

Een objectief onderzoek in de latere stadia van colorectale kanker wordt waargenomen: bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen, toename van het volume van de buik en palpatie van segmenten van de dikke darm - palpabele tumorvorming. Wanneer metastasen naar de lever worden bepaald hepatomegalie, dichte, nodulaire lever; een toename van de inguinale lymfeklieren, zelden - supraclaviculair en axillair.

Een vingerstudie van het rectum (in de knie-elleboogpositie van de patiënt) maakt in 25% van de gevallen de palpatie van een tumor in zijn distale gebieden mogelijk in de vorm van een dichte formatie, waarbij het zijn lumen vernauwt; de mate van de laesie, de mobiliteit (of immobiliteit) van de tumor, de toestand van de cellulose van het bekken en de bekkenlymfeknopen bepalen; Bloed op de handschoen detecteren.

In sommige gevallen wordt colorectale kanker gecompliceerd door massale bloedingen, verminderde darmpatency, perifocale ontsteking, perforatie van de dikke darm. Bij progressieve vernauwing van de dikke darm treedt intermitterende buikpijn van variërende intensiteit op, die na elke maaltijd symptomen van gedeeltelijk obstructieve darmobstructie vertoont. Synchrone kanker ontwikkelt zich in 4-6% van de gevallen in andere delen van de dikke darm.

diagnostiek
Naast het klinisch onderzoek worden verschillende laboratorium- en instrumentele methoden gebruikt bij de diagnose van colorectale kanker, waarvan de informatie aanzienlijk varieert.

Een vroege diagnose van colorectale kanker kan alleen worden vastgesteld met een toevallige sigmoidoscopie bij 2-3% van de asymptomatische patiënten. Tijdige diagnose van colorectale kanker maakt het moeilijk voor een lange periode van verborgen of gemaskerde loop. De meest toegankelijke en informatieve screeningsmethoden voor de diagnose van colorectale kanker zijn tests voor occult bloed in de ontlasting.

De hemoccult-test (Greegor-Veber Hemoccult-test) is gebaseerd op de bepaling van de peroxidase-activiteit van hemoglobine (Hb) in feces met behulp van een monster met guaiac-hars. Wanneer dit gebeurt, is de peroxidase-activiteit geïndiceerd, wat het mogelijk maakt om Hb-, myoglobine-, heem- en niet-heemperoxidasen in ontlastingsdia's te detecteren met speciale kant-en-klare kartonnen verpakkingen. Monsters van faeces worden gedurende 3 dagen onderzocht onder voorbehoud van dieetbeperkingen: uitsluiting van het dieet van voedingsmiddelen die peroxidase bevatten (vlees, rauwe groenten - radijs, rapen, enz.), Evenals ijzersupplementen en ascorbinezuur. De gevoeligheid van de methode is 53-82%.

Een immunochemische test voor occult bloed in de feces wordt uitgevoerd met gebruikte antilichamen tegen menselijk Hb-globine (hemagglutinatiemethode). In tegenstelling tot de hemoccult-test, reageert deze methode niet op de aanwezigheid van onmenselijk peroxidase in groenten en fruit, en daarom hoeft het dieet niet te worden gevolgd, wat de studie vereenvoudigt. Dit zijn screeningmethoden.

Er zijn andere laboratoriummethoden voor de diagnose van colorectale kanker:
• hemoporfyrinetest, die is gebaseerd op de reactie van fluorescentie van gedecarboxyleerde porfyrinen;
• Bepaling van de snelheid van celproliferatie door het bestuderen van bepaalde nucleaire eiwitten (Ki-67, PCNA, DNA-polymerase). PCNA proliferatie-index (prolifererende cel nucleair antigeen) en Ki-67 kunnen dienen als criteria voor de prognose van colorectale kanker, zoals aangegeven door PCNA overexpressie.
• bepaling van fecaal calprotectine, een calciumbindend eiwit dat wordt aangetroffen in het cytoplasma van neutrofielen, geactiveerde macrofagen en monocyten. De gevoeligheid van de methode is 10 ng / ml en CA 19-9> 37-40 U / ml. De diagnostische waarde heeft een 10-voudige toename in CEA en 3-voudige CA 19-9. Bovendien kan de toename in CEA dienen als een indicator voor het terugkeren van colorectale kanker na een operatie en geeft CA 19-9 het risico op overlijden aan. Als screeningsmethoden voor de diagnose van colorectale kanker zijn ze niet geschikt, omdat ze toenemen op andere plaatsen van kanker, evenals in colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn.
• DNA-onderzoek in de ontlasting is gebaseerd op het feit dat colorectale kanker een ziekte is van opgehoopte mutaties die geconcentreerd zijn in kankercellen en die kunnen worden gedetecteerd in de ontlasting. Het DNA-merkerpaneel omvat APC-, k-ras- en p53-mutaties; De gevoeligheid van de methode is 52%, specificiteit - 94%.

Instrumentele diagnostische methoden
Bij de diagnose van colorectale kanker worden flexibele (vezeloptica) en rigide sigmoïdoscopie gebruikt om de tumor in de lagere colon te detecteren, zijn lokalisatie, lengte, groeipatroon (exo- en endofytisch) vast te stellen en gerichte biopsie uit te voeren voor histologisch onderzoek. In plaats van een biopsie kunnen uitstrijkjes van het oppervlak van de tumor worden genomen met behulp van een paralon-wattenstaafje voor cytologisch onderzoek op een glaasje (de diagnose valt samen met 95,6%)).

Colonofibroscopy - alternatieve screening voor colorectale kanker; één keer uitgevoerd met een tijdsinterval van 5 jaar; gecombineerd met gerichte biopsie (gevoeligheid van de methode - 95%). Dit is een kostbaar onderzoek dat een speciale darmvoorbereiding vereist; complicaties zijn mogelijk (bloeding - in 0,3%, perforatie - in 0,1%, vooral bij patiënten ouder dan 60 jaar). Biopsie veroorzaakt een groot trauma aan de tumor. Virtuele colonoscopie omvat computertomografie met analyse van het getransformeerde beeld, die lijkt op die verkregen door een optische colonoscoop. Trans-abdominale en endoscopische echografie onthullen de aanwezigheid van een massa in de buikholte, foci (metastasen) in de lever en lymfeklieren, de verspreiding van colorectale kanker in de omliggende organen (niet-invasieve methode).

Computertomografie stelt u in staat om de mate van tumorinvasie, de aanwezigheid van metastasen in de regionale lymfeklieren (19-67%), in de lever (90-95%) te specificeren. Irrigoscopie en -grafiek behouden hun diagnostische waarde; ze laten je toe om de lokalisatie van de tumor, de lengte van de laesie, de desintegratie, kieming in naburige organen en weefsels, complicaties (fistels, abcessen, darmobstructie, perforatie) te bepalen. Wanneer exophytische tumorgroei een vulfout vertoont met onregelmatige contouren, vernauwing van het colonlumen, kwaadaardige reliëf van het slijmvlies, suprastenotische dilatatie van de dikke darm. Gebruik dubbel-contrast, multiprojection x-ray onderzoek.

behandeling
Chirurgische behandeling van colorectale kanker omvat de radicale verwijdering van de primaire tumor met zijn drainerende lymfatische systeem. De essentie van chirurgische interventie bij resectie van het getroffen deel van de dikke darm (tumor, mesenterium en betrokken bij het tumorproces van een orgaan of weefsel). Bij het resecteren van een door kanker aangetast colonstelsel is het noodzakelijk om de proximale richting van de tumor met 10-12 cm in de proximale richting terug te trekken, in de distale met 3-5 cm Zorgvuldige pre-operatieve voorbereiding is belangrijk: nauwkeurige bepaling van de localisatie van colorectale kanker, mate van colonlaesies en de aanwezigheid van metastasen in de regionale lymfeklieren; betrokkenheid bij het tumorproces van naburige organen en weefsels.

Vóór de operatie worden patiënten osmotische laxeermiddelen voorgeschreven: polyethyleenglycol (forlax, Fortrans, 15% magnesiumsulfaat: 1 eetlepel 6-8 maal per dag) en ook vloeibare paraffine (elk 30 ml) 2-3 maal / dag). Sommige auteurs raden aan om 18-20 uur voor de operatie 3 liter lavage-oplossing (volemisch laxeermiddel) te gebruiken. Om hoogwaardige darminfecties en dysbiose van de dikke darm te bestrijden, beveelt een aantal chirurgen aan het begin van de operatie en in de postoperatieve periode de inname van intestinale antiseptica en antibiotica (ciprofloxacine, rifaximin) aan. De aard van de operatie moet worden geïndividualiseerd: resectie van het colon-segment beïnvloed door kanker; linkszijdige of rechtszijdige hemicolectomie met transverzorectale anastomose; subtotale resectie van de dikke darm; sigmoidectomie met descendorectale anastomose, etc.

In het geval van rectale kanker, worden de abdomino-perineale extirpatie en de creatie van een kunstmatige vergrendeling van de gladde spierflap van de wand van de opgezwollen colon in de perineale colostomie uitgevoerd, of wordt een abdominale anale resectie van het rectum gebruikt om een ​​coloanale anastomose te vormen. Met de complicatie van colorectale kanker en de aanwezigheid van metastasen in de lever en andere organen, is er nood aan meertraps multiorgan-operaties. Onlangs heeft de low-impact laparoscopische technologie van chirurgische ingrepen voor colorectale kanker zich verspreid.

In stadium II-III wordt colorectale kanker gecombineerd met chirurgische behandeling met adjuvante chemotherapie en bestralingstherapie, die het risico op terugkeer van colorectale kanker en de ontwikkeling van tumoren van andere lokalisatie verminderen. Bij chemotherapie voor colorectale kanker gebruiken ze: 5-fluorouracil (5-FU) in een enkele dosis van 425 mg / m2 intraveneus, intra-arterieel en rectaal, evenals leucovorine in een hoeveelheid van 20 mg / m2 gedurende 6 maanden na de operatie, en om hun toxische effect te verminderen, worden ze voorgeschreven interferon a2a. Als chemotherapie voor de 2e lijn, Tomudex, Elaksatin, wordt Xeloda voorgeschreven. Van de nieuwe chemotherapie kunnen geneesmiddelen worden genoemd: calecitabine, oxalipatin, ironecan, waarvan de effectiviteit wordt onderzocht. Het wordt aanbevolen om chemotherapie te combineren met foliumzuur en immunomodulatoren (Levamisol, enz.).

het voorkomen
Bij de preventie van colorectale kanker kan de verrijking van verschillende gerechten met voedingsvezels in een dosis van 20-30 g / dag een zekere waarde hebben. Dieetvezels adsorberen water, zwellen, verhogen het fecesvolume en vergemakkelijken hun doorvoer, elimineren functionele obstipatie (64-72%) en verminderen het risico op darmkanker. Ook nuttig is een dieet met calciumcarbonaat in een dosis van 3 g / dag gedurende 3-4 jaar. Er is vastgesteld dat extracellulair calcium een ​​anticarcinogeen effect heeft, dat calciumgevoelige receptoren activeert en daardoor het gehalte aan intracellulair calcium verhoogt, dat in staat is de groei van getransformeerde coloncellen te remmen en hun differentiatie te stimuleren. U kunt het risico op colorectale kanker verminderen door foliumzuur (foliumzuur) 5 jaar lang aan voedsel toe te voegen in een dosis van 400 mcg / dag; terwijl het risico op colorectale kanker met 50% wordt verminderd. Een zekere rol bij de preventie van dikkedarmkanker behoort tot antioxidanten (vitamine E, selenium, enz.), Evenals matige fysieke inspanning en stoppen met roken.

Voor drugspreventie van colorectale kanker worden aspirine en aanverwante niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen aanbevolen: peroxikam, sulindac, enz., Maar deze kunnen de ontwikkeling veroorzaken van erosieve ulceratieve laesies van het maagdarmkanaal. Het verdient de voorkeur om selectieve geneesmiddelen te benoemen uit de groep niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen: celecoxib (400 mg / dag, 6 maanden). Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen blokkeren de cyclo-oxygenase (COX-2) en lipo-oxygenase arachidonzuurmetabolismeweg en de synthese van prostaglandinen en leukotriënen, en remmen ook de nucleaire factor kB (NFkB) en p38-kinase, waardoor oxidatieve stress wordt voorkomen. Aangenomen wordt dat niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen de activering van carcinogenen indirect remmen door peroxisoomproliferatie-receptoren te remmen (peroxysoma is een organoïde van levercellen die catalase en hydrolytische enzymen bevatten die betrokken zijn bij het metabolisme van peroxideverbindingen).

Verminder het risico op het ontwikkelen van colorectale kanker bij patiënten met colitis ulcerosa en de 5-amino-salicylzuur (5-ASA) -geneesmiddelen van de ziekte van Crohn: mesalazine, salofalk en (minder) sulfas-lasine. Door de processen van apoptose van kwaadaardige cellen te activeren, remmen ze de snelheid van proliferatie met 2-6 maal. De dosis mesalazine 1,2 g / dag gedurende 4-6 weken. Tegelijkertijd wordt het risico op colorectale kanker bij patiënten met colitis ulcerosa aanzienlijk verminderd.

In het geval van colitis ulcerosa gecombineerd met primaire scleroserende cholangitis, worden ursodeoxycholzuurpreparaten gebruikt om colorectale kanker te voorkomen: Ursosan, Ursofalk in een dosis van 10-12 mg / kg lichaamsgewicht / dag. Ursodeoxycholzuur vermindert het gehalte aan secundaire galzuren: deoxycholisch en lithocholisch, met toxiciteit en de concentratie van vetzuren in de feces, die bijdragen aan de versnelde proliferatie van cellen van het slijmvlies van de dikke darm, de ontwikkeling van epitheliale dysplasie en colorectale kanker. Het probleem van kanker bij kanker is allesbehalve een definitieve beslissing. Uitgebreide uitvoerige studies van oncologen (chirurgen, morfologen), biochemici, genetici zijn nodig om de oorzaken en mechanismen van de ontwikkeling van precancereuze veranderingen in de dikke darm en colorectale kanker te bepalen, evenals exogene en endogene factoren die de toename van het aantal patiënten met colorectale kanker in de afgelopen decennia beïnvloeden. De methoden van chirurgische en chemotherapeutische behandeling van colorectale kanker en de preventie ervan moeten worden verbeterd.