728 x 90

Moderne methoden voor de behandeling van galsteenaandoeningen

Over de nieuwe behandeling van galsteenziekte in de GKB hen. MP Konchalovsky werd verteld door het hoofd van de chirurgische afdeling van de kliniek, Candidate of Medical Sciences S.A. Ionov.

Sergej Alexandrovich, wie loopt er gevaar?

Galsteenziekte (ICD) en chronische calculaire cholecystitis worden gedetecteerd bij volwassenen ouder dan 30-40 jaar en bij vrouwen tegelijkertijd 5 keer vaker dan bij mannen. Complicaties van galsteenziekte manifesteren zich in de regel op latere leeftijd, en hoe ouder de patiënt, hoe gevaarlijker hij is. Over het algemeen was en blijft dit probleem vandaag de dag erg actueel. Calculous cholecystitis en de complicaties ervan worden gevonden bij 20-25% van de patiënten in chirurgische afdelingen van de Moskouse ziekenhuizen.

Wat bedreigt deze ziekte?

Complicaties JCB erg divers. Meestal is het acute, calculaire cholecystitis, wanneer stenen het cervicale segment van de blaas of cystisch kanaal blokkeren, waardoor de galstroom uit de galblaas wordt voorkomen. Mechanische blokkade leidt snel tot inflammatoire veranderingen in de wand van de galblaas, zijn gangreen en perforatie met de ontwikkeling van peritonitis of abces. Als de steen verder zou kunnen glijden, wat gepaard gaat met een aanval van leverkoliek, treedt er een blokkering van het algemene galkanaal op met de ontwikkeling van obstructieve geelzucht en cholangitis. Deze toestand vereist een stapsgewijze benadering van de behandeling en vormt een bedreiging voor het leven van de patiënt.

Vaak treedt, met verergering van JCB en cholangitis, acute pancreatitis op, in de regel is de meest ernstige vorm pancreatonecrose. Dergelijke patiënten komen onmiddellijk op de intensive care, de behandeling kan maanden worden uitgesteld. Wetend over hun ziekte, zijn deze patiënten jarenlang in poliklinieken geobserveerd, hebben ze leverkoliekaanvallen thuis, zijn ze bang om naar de chirurg te gaan, ze proberen alleen behandeld te worden. Het is belangrijk om te weten - het gebruik van cholereticum kan in dit geval alleen de aandoening verergeren en extra complicaties veroorzaken. Alleen een tijdig bezoek aan de arts en de implementatie van een chirurgische interventie na een uitgebreid onderzoek en verlichting van mogelijke complicaties kan een betrouwbare preventie van alle bovengenoemde aandoeningen zijn.

Wat zijn de behandelingen?

Met een klinisch gediagnosticeerde aanval van galsteenziekte, de kliniek van acute cholecystitis tijdens de eerste dag van intensieve conservatieve behandeling. Artsen proberen het ontstekingsproces te stoppen en de natuurlijke stroom van gal te herstellen. Noodecho's worden ook uitgevoerd, waarbij objectieve informatie wordt gegeven over de grootte van de galblaas, de toestand van de wanden en het lumen en de aanwezigheid van stenen en complicaties. Als de behandeling een positief resultaat geeft, gaat het verder. Parallel wordt een uitgebreid onderzoek uitgevoerd, de indicaties voor een vertraagde of geplande operatie worden gespecificeerd.

Dat wil zeggen, de operatie zal moeten doen?

In het geval van destructieve veranderingen in de wand van de galblaas, worden patiënten op noodsituaties geopereerd. Het type interventie wordt bepaald door de somatische status van de patiënt, zijn leeftijd, is afhankelijk van de aanwezigheid van peritonitis. Noodoperaties bij patiënten ouder dan 80 jaar zijn extreem riskant, wat chirurgen vaak dwingt om een ​​aanval toe te staan ​​met minimaal invasieve, spaarzame maatregelen die het hele probleem niet oplossen. Daarom is het noodzakelijk om zo snel mogelijk op een geplande manier te worden onderzocht en behandeld. In het huidige ontwikkelingsstadium van de buikoperatie worden nieuwe hightech, niet-invasieve diagnostische methoden, zoals echografie en MRI, op grote schaal gebruikt. Dit maakte het mogelijk om snel en objectief de diagnose JCB vast te stellen, de mate van ontstekingsveranderingen in de galblaaswand te bepalen en de aanwezigheid van complicaties te bepalen. Als u tijdens het onderzoek chronische, calculaire cholecystitis heeft gevonden, is dit een indicatie voor een geplande operatie.

Welke soorten chirurgische behandeling worden in ons ziekenhuis gebruikt?

GKB hen. MP Konchalovsky is een van de grootste klinieken in Moskou, met een lange traditie. Hier bezet de chirurgische dienst een van de centrale plaatsen. De afdeling heeft ervaren artsen in dienst met uitgebreide praktijk, al lang gevestigd in Zelenograd. Na een revisie en re-uitrusting van de bedieningseenheid met de nieuwste apparatuur: laparoscopische rekken, gereedschappen en video-visualisatietools, zijn onze mogelijkheden aanzienlijk toegenomen. We bieden unieke technieken voor de behandeling van galsteenaandoeningen. Onze ideologie bestaat uit het combineren van de modernste technologieën, materialen en een individuele benadering voor elke patiënt. Voor het jaar voeren we tot 500 alleen geplande operaties uit voor patiënten met cholecystitis, voornamelijk laparoscopische toegang. Deze methode maakt het mogelijk blessures te minimaliseren, omdat de operatie wordt uitgevoerd door vier lekke banden in de buikwand onder controle van een videocamera. Met een goede dynamiek ontlasten we patiënten gedurende 2-3 dagen. De aanwezigheid van een krachtige ziekenhuisbasis is een garantie dat u in geval van complicaties, of de identificatie of progressie van andere ziekten, tijdige, hooggekwalificeerde assistentie van een specialist zult ontvangen. Dit onderscheidt ons ziekenhuis van andere medische centra.

Hoe zich voorbereiden op een geplande operatie?

Voorbereiding op een geplande operatie begint in de kliniek op de plaats van verblijf. Na onderzoek schrijft de chirurg het noodzakelijke onderzoek voor. Volgens de resultaten wordt de patiënt, in afwezigheid van contra-indicaties voor ziekenhuisopname, ter raadpleging naar onze specialisten gestuurd.

In de consultatieve en diagnostische afdeling van de kliniek GKB hen. MP Konchalovsky (voormalig huisarts nummer 65) wordt ontvangen door Candidate of Medical Sciences, chirurg A. N. Kanshin (op vrijdag - van 12:00 tot 14:00 uur), chirurg van de hoogste categorie A. I. Tushnov ( op dinsdagen - van 12:00 tot 14:00 uur). Ik adviseer ook op woensdagen - van 12.00 tot 14.00 uur. We bestuderen de getuigenis, de resultaten van analyses en onderzoek, nemen een beslissing over de timing van ziekenhuisopname, geven richting. Soms is er behoefte aan extra diagnostiek.

Trouwens, als de patiënt niet op poliklinische basis kan of wil worden onderzocht, zijn we klaar om alle noodzakelijke onderzoeken in het ziekenhuis uit te voeren op de opnamedag op commerciële basis. En u kunt een raadpleging krijgen van onze specialisten zonder een verwijzing van de polikliniek naar de behandelend chirurg door een contract te ondertekenen en ervoor te betalen. Bij het ontbreken van een OMS-beleid, moet u ook contact opnemen met onze afdeling voor de ontwikkeling van betaalde services. U krijgt een optimaal onderzoeks- en behandelingsprogramma aangeboden met alle mogelijkheden die we hebben. Indien gewenst, kunt u de verblijfsvoorwaarden in het ziekenhuis in de geavanceerde kamers verbeteren.

We wachten op je in ons ziekenhuis en beantwoorden al je vragen.

Ontbinding van galstenen en andere moderne methoden voor de behandeling van galsteenaandoeningen

Huidige niet-chirurgische behandelingen voor cholelithiasis omvatten orale en contact-litholytische therapie en lithotripsie op afstand. Deze methoden maken het mogelijk om operaties bij patiënten met een hoog operatierisico te vermijden.

Conservatieve werkwijzen voor het behandelen van cholelithiase hebben ernstige nadelen: in het bijzonder treden terugvallen vaak op na het stoppen van de behandeling. Deze methoden worden getoond bij minder dan 10% van de patiënten met klinische manifestaties van galsteenziekte.

Orale litholytische therapie

Ursodeoxycholzuur en chenodesoxycholzuur worden gebruikt om galstenen op te lossen. Ze worden voorgeschreven aan die patiënten met cholesterolstenen, bij wie de operatie gepaard gaat met een hoog risico. Beide medicijnen verminderen het cholesterol in de gal en verhogen de oplosbaarheid ervan, en ursodeoxycholzuur remt ook de kristallisatie van cholesterol.

Aangezien deze geneesmiddelen niet op pigmentstenen werken, wordt een dergelijke behandeling alleen uitgevoerd voor patiënten met ongebruikelijke stenen.

Cholecystografie moet voorafgaand aan de behandeling worden uitgevoerd; in het geval van niet-functionerende galblaas, is orale litholytische therapie zinloos, omdat de medicijnen niet in het lumen zullen stromen.

Chenodeoxycholzuur is goedkoper dan ursodeoxycholzuur, maar het is hepatotoxisch en veroorzaakt diarree. Combinatietherapie met deze medicijnen is goedkoper, veroorzaakt minder bijwerkingen en is niet minder effectief dan monotherapie met één van hen. Het beste van alles is dat orale litholytische therapie patiënten helpt die niet zwaarlijvig zijn met drijvende stenen met een diameter van minder dan 1 cm. Meer dan een jaar lossen meer dan 70% van dergelijke patiënten stenen op.

Zelfs met onvolledige oplossing van de stenen, stoppen de meeste patiënten met koliek. Het recidiefpercentage in de eerste 5 jaar is ongeveer 10% per jaar; De voordelen van onderhoudstherapie zijn niet bewezen. De nieuw gevormde stenen zijn klein en meestal klinisch manifest.

Neem contact op met litholytische therapie

Krachtige geneesmiddelen die cholesterol oplossen, zoals tertiaire methylbutylether en ethylpropionaat, kunnen rechtstreeks in de galblaas worden geïnjecteerd; tegelijkertijd lossen bijna 100% van de cholesterolstenen op. Het belangrijkste nadeel van deze methode is de noodzaak van percutane katheterisatie van de galblaas onder controle van ultrageluid of fluoroscopie.

Tertiaire methylbutylether is meer toxisch en vluchtig dan ethylpropionaat; het kan het slijmvlies van de twaalfvingerige darm beschadigen en, wanneer het wordt geabsorbeerd, slaperigheid en hemolyse veroorzaken. Met behulp van automatische dispensers kunt u het contact van de arts en de patiënt met de stof en de lekkage ervan uit de galblaas verminderen. Grote stenen lossen binnen een paar uur volledig op. Als het mogelijk is om de methoden voor het toedienen van geneesmiddelen te verbeteren, kan deze methode worden gebruikt bij patiënten in ernstige toestand, bij wie chirurgische behandeling onmogelijk is.

Lithotripsie op afstand

Lithotripsie op afstand is ongeveer hetzelfde als met urinestenen. De golven gegenereerd door de generator worden overgebracht naar de galblaas onder de controle van een echografie. Tegelijkertijd worden preparaten van galzuren voorgeschreven om de resulterende fragmenten van stenen op te lossen en de stroom van gal te verbeteren.

De effectiviteit van lithotripsie op afstand is niet hetzelfde: de waarschijnlijkheid van succes is het hoogst met buitengewone enkele stenen met een diameter van minder dan 2 cm.

Normale beweeglijkheid van de galblaas is nodig voor het afvoeren van steenfragmenten. Voor grote stenen is het theoretisch beter om lithotripsie te combineren met orale litholytische therapie dan om een ​​van deze methoden te gebruiken, maar lithotripsie gaat gepaard met een hoog risico op complicaties. Kleine stukjes steen kunnen in de cysticus of de gemeenschappelijke galkanaal terechtkomen en de obstructie veroorzaken.

Binnen 6 maanden na lithotripsie, biliaire koliek komt voor bij 1,5%, acute cholecystitis bij 1,0% en acute pancreatitis bij 1,5% van de patiënten. De hoge kosten van apparatuur maakt deze methode ontoegankelijk voor veel medische instellingen. Daarom wordt verre lithotripsie niet zo veel gebruikt als verwacht.

"Ontbinding van galstenen en andere moderne methoden voor de behandeling van galsteenziekte" - een artikel uit de sectie Hepatologie

Moderne principes van chirurgische behandeling van galsteenaandoeningen

Chirurgische behandeling van cholelithiasis (ICD) is nog steeds de belangrijkste methode voor het elimineren van cholelithiasis en de complicaties ervan.

Benadrukt moet worden dat in tegenstelling tot de ontwikkelde landen van West-Europa, waar de overgrote meerderheid van operaties wordt uitgevoerd voor ongecompliceerde cholelithiasis, in Rusland meer dan 50% van de patiënten wordt geopereerd voor acute cholecystitis en de complicaties daarvan, wat onvermijdelijk gepaard gaat met een aanzienlijk aantal postoperatieve complicaties en relatief hoge mortaliteit.

De verscheidenheid aan moderne behandelmethoden voor cholelithiasis en de complicaties ervan (litholytische therapie, lithotripsie, endoscopische methoden, kleine toegangschirurgie, traditionele chirurgie, enz.) Maakt het moeilijk voor de individuele keuze van behandeling van de ziekte in elk geval.

Chirurgische behandeling van galsteenaandoeningen.

In het arsenaal van de chirurg, die verschillende vormen van JCB bestuurt, zijn er vandaag drie belangrijke technologieën:

1) traditionele cholecystectomie vanaf middellijn of schuine laparotomietoegang;
2) video-laparoscopische cholecystectomie;
3) cholecystectomie vanuit mini-toegang met behulp van de Mini-Assistant gereedschapskist.

De laatste twee methoden worden gewoonlijk "bewerkingen voor kleine toegang" of "minimaal invasieve bewerkingen" genoemd.

Traditionele cholecystectomie kan worden uitgevoerd vanuit de bovenste mediaan, schuin-dwars en schuine sub-rib bezuinigingen van Kocher, Fedorov, Bivain-Herzen, etc. in alle vormen van JCB die een chirurgische behandeling vereisen. Tegelijkertijd wordt een brede toegang tot de galblaas, extrahepatische galwegen, lever, pancreas en twaalfvingerige darm verschaft.

Mogelijke inspectie en palpatie van bijna alle organen van de buikholte en retroperitoneale ruimte. Het hele audit- en interventiesprogramma op de extrahepatische galwegen is haalbaar.

De nadelen van de methode zijn onder meer:

• operationeel trauma leidend tot de katabolische fase van de postoperatieve periode, intestinale parese, verminderde ademhalingsfunctie, beperking van de fysieke activiteit van de patiënt;
• een aanzienlijk aantal vroege en late wondcomplicaties, in het bijzonder - postoperatieve ventrale hernia's;
• aanzienlijk cosmetisch defect;
• een lange periode van postoperatieve revalidatie.

De belangrijkste bepalingen van een operatie voor kleine toegang. Small-access surgery (CID) is een breder concept dan laparoscopische chirurgie en omvat het verkrijgen van informatie over de plaats van toepassing van een therapeutisch effect op welke manier dan ook - radiografisch, met behulp van echografie of CT, via mini-toegang, video-endoscopie, enz.

Als een resultaat is de patiënt een chirurgisch voordeel dat minimale pijn veroorzaakt, waardoor een snel herstel van activiteit en invaliditeit mogelijk is, hetgeen een kort verblijf in het ziekenhuis vereist. KMD wordt gekenmerkt door brede indicaties, een multidisciplinaire aanpak, de leidende rol van speciale vaardigheden en specifieke apparatuur.

CMD is niet alleen geschikt voor klinisch eenvoudige situaties, maar ook voor de behandeling van ernstige vormen van de ziekte bij oudere en seniele personen.

De belangrijkste voordelen van minimaal invasieve bewerkingen zijn:

• laag trauma (afwezigheid van een groot postoperatief litteken);
• snelle postanesthetische revalidatie van patiënten;
• een significante vermindering van ziekenhuisopname;
• minder behoefte aan narcotische analgetica (door de intensiteit van pijn in de postoperatieve periode te verminderen);
• vermindering van de herstelperiode;
• goed cosmetisch effect;
• vermindering van het aantal postoperatieve complicaties en mortaliteit;
• minder immunosuppressie, vooral bij patiënten met immunologisch letsel;
• het verminderen van het risico op postoperatieve verklevingen.

In geavanceerde klinieken wordt tot 95% van de gastro-intestinale chirurgie en de complicaties ervan uitgevoerd met behulp van video-laparoscopie of minilaparotomie.

Video laparoscopische cholecystectomie (VLHE) wordt vaker uitgevoerd met ongecompliceerde vormen van JCB of in de vroege stadia vanaf de ontwikkeling van complicaties (tot 48 uur na de ontwikkeling van acute cholecystitis). Een duurdere en technisch afhankelijke operatie uitgevoerd onder pneumoperitoneum (carboxyperitoneum) omstandigheden.

Tijdens de operatie is het mogelijk om alle organen van de buikholte te inspecteren.

In principe mogen de indicaties voor video laparoscopische cholecystectomie (VLHE) niet verschillen van de traditionele, omdat de taak van deze operaties hetzelfde is: verwijdering van de galblaas. Het gebruik van VLHE heeft echter een aantal beperkingen.

• chronische, calculaire cholecystitis;
• cholesterose van de galblaas, galblaaspoliepen;
• asymptomatische cholecystolithiasis;
• acute cholecystitis (tot 48 uur na het begin van de ziekte);
• chronische stoneless cholecystitis.

Contra-indicaties:

• uitgesproken cardiopulmonale stoornissen;
• diffuse peritonitis;
• ontstekingsveranderingen in de voorste buikwand;
• late zwangerschap;
• obesitas van 2-3 graden;
• acute cholecystitis na 48 uur na het begin van de ziekte;
• uitgesproken litteken-inflammatoire veranderingen in de hals van de galblaas en het hepato-duodenale ligament;
• kanker van de galblaas;
• bilio-digestieve en bilobiale fistels;
• ongecorrigeerde bloedingsstoornissen;
• mechanische geelzucht;
• eerder overgedragen operaties op de bovenverdieping van de buikholte.

Ongewenste lichaamsreacties op pneumoperitoneum:

• trombotische complicaties - flebotrombose in de onderste ledematen met het risico van trombo-embolie van de longslagader, als gevolg van verhoogde intra-abdominale druk, de positie van de patiënt met een verhoogd hoofdeinde;
• beperking van de longexpressie met pneumoperitoneum;
• reflexinhibitie van de motorische activiteit van het diafragma in de postoperatieve periode vanwege de overstrekking ervan;
• schending van de portale bloedstroom.

De vermelde contra-indicaties zijn voldoende relatief: contra-indicaties voor het opleggen van pneumoperitoneum worden genivelleerd door het uitvoeren van VLHE met lage intra-abdominale druk of door het opheffen van technologieën zonder gas; Verbetering van de bedieningstechniek maakt het mogelijk om te opereren op een voldoende niveau van veiligheid in het geval van gemarkeerde Cicatriciale en ontstekingsveranderingen, Mirrori-syndroom, bilio-digestieve fistels.

Meer en meer informatie over de mogelijkheden van video-laparoscopische chirurgie voor congestief hartfalen. Zo verminderen de verbetering van chirurgische technieken en de opkomst van nieuwe technologieën en hulpmiddelen de lijst van contra-indicaties aanzienlijk.

Minilaparotomie met elementen van "open" laparoscopie.

In 1903, de Russische gynaecoloog chirurg D.O. Ott onderzocht de buikorganen via een kleine incisie in de achterste vaginale fornix met behulp van lange spiegels en een kopreflector als een bron van verlichting. Tegen 1907 had hij enkele operaties op de bekkenorganen uitgevoerd met behulp van de beschreven techniek.

Dit beginsel - een kleine insnijding van de buikwand en een veel groter gebied in de buikholte, bereikbaar adequate controle en manipulatie - de basis gelegd techniek minilaprotomii met elementen "open" laparoscopie MI Prudkovu.

De basis van de Mini-Assistant gereedschapskist is een ringvormig oprolmechanisme, een set spiegelhaken en een verlichtingssysteem. Door het veranderen van de spiegels, met een speciaal mechanisme vastgestelde paragraaf 3-5 cm kan worden verkregen in de ruimtezone subhepatische adequate controle en manipulatie voldoende om cholecystectomie en handelingen op de kanalen.

Een insnijding van de buikwand wordt gemaakt, ongeveer 2 cm rechts van de mediane lijn, vanaf de ribbenboog, verticaal naar beneden met een lengte van 3-5 cm. Het is belangrijk om de buikholte rechts van het circulaire ligament van de lever binnen te gaan. Het belangrijkste stadium van de operatie is de installatie van spiegelhaken en verlichting. De meeste van de fouten en onbevredigende referenties over de methode zijn het gevolg van onoplettendheid tot dit stadium van de operatie.

Als de spiegels goed zijn geïnstalleerd, is er geen volledige lock retractor en voldoende verlichting - de manipulatie van moeilijk en gevaarlijk, de chirurg begint extra te gebruiken, niet in de kit gereedschappen, alles in het beste geval eindigt in de traditionele laparotomie.

Met de juiste installatie van de kit in de subhepatische ruimte wordt een zone geopend voor inspectie en manipulaties, veel groter dan de grootte van de incisie van de voorste buikwand.

De selectie van elementen van de Kahlo-driehoek wijkt alleen af ​​van de traditionele in de uitvoeringstechniek door de behoefte aan bediening op afstand en het onvermogen om een ​​hand in de buikholte te steken. De eigenaardigheid van de instrumenten ligt in de verplaatsing van hun werkstuk ten opzichte van het handvat, zodat de hand van de chirurg het operatiegebied niet bedekt.

De basisregels voor het uitvoeren van open laparoscopische cholecystectomie (OLHA):

• bij het selecteren van elementen van de hals van de galblaas, is het noodzakelijk om duidelijk de wand van de OGP te zien;
• toegewezen buisvormige structuren kunnen niet worden geligeerd en gekruist voordat ze volledig zijn geïdentificeerd;
• als binnen 30 minuten na het begin van galblaasontlading van ontstekingsinfiltraat of Cicatriciale verklevingen de anatomische relatie onduidelijk blijft, wordt een overgang naar de traditionele cholecystectomie gemaakt.

• chronische, calculaire cholecystitis, asymptomatische cholelithiase, galblaaspoliese;
• acute, calculaire cholecystitis;
• cholecystolithiasis + choledocholithiasis, endoscopisch onopgelost;
• technische problemen bij VLHE.

Contra-indicaties voor OLHE:

• de noodzaak van herziening van de buikholte;
• diffuse peritonitis;
• ongecorrigeerde bloedingsstoornissen;
• cirrose van de lever;
• galblaaskanker.

Voordelen van OLHE van minitoegang:

• minimaal trauma aan de voorste buikwand;
• Voldoende toegang tot de galblaas en obstructieve longziekte.
• het vermogen om interventies uit te voeren op de geopereerde buik;
• het vermogen om operaties uit te voeren in de 2 en 3 trimesters van de zwangerschap;
• gebrek aan pneumoperitoneum;
• een significante vermindering van wondcomplicaties;
• snelle revalidatie in de postoperatieve periode;
• een korte trainingsperiode in verband met de bedieningstechnologie in de buurt van de traditionele;
• relatief lage kosten van apparatuur.

Minilaparotomie met elementen van "open" laparoscopie, uitgevoerd met behulp van de Mini-Assistant gereedschapskist, zorgt voor een hoge mate van betrouwbaarheid en veiligheid bij het uitvoeren van cholecystectomie in bijna alle vormen van calculaire cholecystitis, voor het uitvoeren van een intraoperatieve revisie van extrahepatische galwegen, waaronder:

• inspectie en meting van de buitendiameter van de OZhP;
• transilluminatie van de supraduodenale tak van de OZhP;
• intraoperatieve echografie;
• intraoperatieve choledochoscopie door de cystische ductus.

In aanwezigheid van indicaties, choledochotomie, verwijdering van calculus en choledochoscopie, onderzoek van het terminale gedeelte van de ICA met gekalibreerde bouges, herziening van de kanalen met een katheter met een opblaasbaar manchet zijn mogelijk.

Met een combinatie van choledocholithiasis en vernauwing van het terminale gedeelte van een OGD of MDP, kan fibroduodenoscopie worden uitgevoerd tijdens chirurgie en endoscopisch geregelde antegrade of retrograde PST kan worden uitgevoerd, het is technisch mogelijk om choledochoduodenale choledocho-ereroanastomose op te leggen. Choledochotomie kan worden voltooid met primaire hechting van het kanaal, Kerr of Halstead drainage, enz.

Een vergelijkende beoordeling van de onmiddellijke en langetermijnresultaten van VLHE en OLCE vanuit een minitoegang suggereert dat beide werkwijzen volledig vergelijkbaar zijn in termen van zowel het niveau van trauma als de kwaliteit van leven van de geopereerde patiënten. De methoden concurreren niet alleen, maar vullen elkaar ook in grote mate aan; OLCE kan dus worden gebruikt in het geval van problemen die zich voordoen in de FCAE en maakt het mogelijk dat de bewerking op een minimaal invasieve manier wordt voltooid.

Complicaties van cholecystectomie en interventies op de kanalen.

Bloedingen tijdens cholecystectomie treden op wanneer de cystische slagader of het galblaasbed beschadigd is. Naast de dreiging van massaal bloedverlies, is een bloeding uit de cystische slagader gevaarlijk met het extra trauma van de galwegen wanneer ze proberen te stoppen in omstandigheden van onvoldoende blootstelling.

Schade aan de holle organen in het stadium van cholecystectomie is mogelijk en de meest voorkomende oorzaak is verklevingen, niet-naleving van de regels van coagulatie en visuele controle van het inbrengen van instrumenten in het operatiegebied. "Gevaarlijke" schade is het gevaarlijkst.

Schade aan de extrahepatische galwegen - er is een vrij duidelijke correlatie tussen het aantal uitgevoerde operaties en de incidentie van letsels.

Conventioneel kunnen alle oorzaken van complicaties bij operaties aan de galblaas en extrahepatische galwegen worden onderverdeeld in drie groepen:

1) gevaarlijke anatomie - een verscheidenheid aan anatomische varianten van de structuur van ITD;
2) gevaarlijke pathologische veranderingen - acute cholecystitis, scleroatrofische galblaas, Mirizzi-syndroom, cirrose van de lever, ontstekingsziekten van de twaalfvingerige darm;
3) gevaarlijke operatie - onjuiste tractie, leidt tot onvoldoende belichting, bloeden "blind", enz.

Chirurgische behandeling van choledocholithiasis.

Eenmaal op percutane transhepatische cholangiografie (ERPHG) onthulde choledocholithiasis, houdt een diagnostisch onderzoek zijn, wordt de behandeling door het uitvoeren van endoscopische papillosphincterotomy (EPST) lithotripsie lithoextraction.

• Kleine stenen kunnen worden verwijderd zonder de OBD te beschadigen.
• In de meeste gevallen is een PCE nodig voordat de stenen worden verwijderd of verdwijnen ze spontaan.
• Stenen van minder dan 1 cm gaan in de regel spontaan binnen 48 uur weg.
• Stenen met een diameter van meer dan 2 cm vereisen meestal lithotripsie of chemische ontbinding (cholesterolstenen).
• Als endoscopische correctie niet mogelijk is, is chirurgische interventie aangewezen.

Complicaties van EPST komen in 10% van de gevallen voor:

• bloeden - 2%;
• duodenale perforatie - 1%;
• cholangitis - 1%;
• pancreatitis - 2%;
• perforatie van OZhP - minder dan 1%;
• veel voorkomende complicaties van endoscopie geassocieerd met het bovenste deel van het maagdarmkanaal - 2%;
• sterfte - 1%.

De procedure is gecontra-indiceerd bij patiënten met coagulopathie.

De beste manier om uit de situatie met choledocholithiasis te geraken is om het op te lossen door endoscopische handleiding (ERPHG en EPST) uit te voeren, gevolgd door cholecystectomie.

Choledocholithiasis is echter niet altijd vatbaar voor endoscopische correctie en vervolgens wordt een operatieve handleiding uitgevoerd met interventie op de extrahepatische galwegen, die, afhankelijk van de situatie, kan worden voltooid met de primaire hechting van de OZhD, externe of interne drainage van de OZhP.

Laparoscopische behandeling van choledocholithiasis is, ondanks goede resultaten, technisch moeilijk, niet haalbaar in alle situaties, bovendien blijft het duur en niet toegankelijk voor alle ziekenhuizen.

Een alternatief voor laparoscopisch, maar met behoud van alle voordelen van minimaal invasieve operaties, zijn operaties vanuit een mini-toegang waarmee u het hele scala aan diagnostische en chirurgische interventies voor choledocholithiasis kunt uitvoeren.

De belangrijkste methode ("gouden standaard") voor choledocholithiasis blijft echter nog steeds de traditionele interventie.

De negatieve kanten zijn:

• meer uitgesproken pijnsyndroom;
• langere herstelperiode;
• hoger percentage complicaties.

Intraoperatief kan worden uitgevoerd:

• lithotripsie (laser of elektrohydraulisch);
• choledochoscopy;
• antegrade EPST - efficiëntie 95-100%;
• met de ineffectiviteit van deze procedures kan ballondilatatie van de sfincter van Oddi worden uitgevoerd, terwijl het risico op het ontwikkelen van pancreatitis 3% is en de effectiviteit van toegang via de cystische ductus - 85-95%.

De werking is choledochotomy, ophalen van stenen uit het lumen uiteinden (T-vormig drainage CBD) of intern drainage (choledochoduodenostomy, holedohoeyunostomiya). In bepaalde situaties kan de operatie worden voltooid met de primaire hechtdraad van de OGP.

Tot 30% van de patiënten die een choledochotomie ondergingen, hadden interne drainage nodig. De diameter van de choledochoduodeno- of choledochojejunostasis mag niet groter zijn dan 2,5 cm.

Tijdige chirurgie op basis van het gebruik van minimaal invasieve technologieën, uitgevoerd op een geplande manier onder de omstandigheden van een hooggekwalificeerde medische instelling vóór de ontwikkeling van complicaties, leidt tot een significante verbetering van de resultaten van de GCB-behandeling, waardoor de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk wordt verbeterd.

Het algoritme van chirurgische tactieken in JCB, zie fig. 1.



Fig. 1. Het algoritme van chirurgische tactieken in JCB

Russische dokter

Inloggen met uID

Catalogus van artikelen

Galsteenziekte (ICD) is een ziekte die wordt veroorzaakt door de vorming van stenen in de galblaas of galwegen, evenals een mogelijke overtreding van de doorgankelijkheid van de kanalen door verstopping met een steen.

Epidemiology. GCB treft tot 10% van de volwassen bevolking van ontwikkelde landen. Deze ziekte komt vaker voor bij vrouwen en in sommige etnische groepen (bijvoorbeeld bij Noord-Amerikaanse Indianen); de waarschijnlijkheid neemt toe met de leeftijd.
In de VS heeft 20% van de 65-plussers galstenen en elk jaar ondergaan meer dan 500.000 Amerikanen cholecystectomie.
Andere factoren die de kans op galstenen, obesitas en de aanwezigheid van JCB in de familiegeschiedenis verhogen. Er zijn nog steeds onverklaarbare verschillen in de frequentie van de GCB: in Ierland heeft de GCB een gemiddelde van 5% en in Zweden - 38% van de inwoners.
Bij 80-85% van de patiënten met galstenen worden cholesterolstenen bepaald. Ze bevatten meer dan 60% cholesterol.
De resterende 20-15% van de patiënten onthult pigmentstenen. Ze ontwikkelen zich vaak op de achtergrond van hemolytische en sikkelcelanemie, cirrose van de lever en geelzucht.

Etiologie. Stagnatie van gal, een toename van de concentratie van galzouten. Stagnatie van gal wordt bevorderd door zwangerschap, sedentaire levensstijl, hypomotorische dyskinesie van de galwegen, voedsel arm aan vet.
Een belangrijke factor is ontsteking; inflammatoir exsudaat bevat een grote hoeveelheid eiwitten en calciumzouten. Eiwit kan de kern van de steen worden en calcium "in combinatie met bilirubine vormt de uiteindelijke vorm van de steen.
Pathogenese.
Er zijn 4 soorten stenen:
1) cholesterolstenen, die ongeveer 95% cholesterol en een beetje bilirubine-kalk bevatten;
2) pigmentsteentjes, voornamelijk bestaande uit bilirubine-kalk, met minder dan 30% cholesterol;
3) gemengde cholesterol-pigment-kalkstenen;
4) kalkhoudende stenen die tot 50% calciumcarbonaat en enkele andere componenten bevatten.

GCB is een symptoomcomplex, dat niet zozeer de vorming van stenen omvat, als tekenen van typische galkoliek.
De pathogenese van de laatste is de bevordering van steen, spasmen en obstructie van de galwegen.
Stenen in de bodem en het lichaam van de galblaas zijn meestal niet klinisch manifest ("stille" stenen - 25-35% van de personen van beide geslachten blijken na 65 jaar "dragers" van dergelijke stenen te zijn).

Klinisch beeld.
Biliaire koliek is een syndroom gekenmerkt door plotselinge acute pijn in het rechter hypochondrium uitstralend naar het rechter sleutelbeen, naar de rechterarm, naar de rug, vergezeld van misselijkheid, braken.
In braaksel kan gal zijn, vandaar het gevoel van extreem bittere smaak in de mond.
Met langdurige pijn en obstructie, jeuk van de huid ontwikkelt, verschijnt een beetje geelheid.
Symptomen van peritoneale irritatie zijn mogelijk.
Wanneer blokkering van het cystische kanaal ontsteking kan veroorzaken, waterzucht van de galblaas.
In aanwezigheid van een ontsteking kan cholangitis, cholangiohepatitis, ontstaan ​​met onvolledige obstructie - biliaire cirrose.

Wanneer vertraging steen in de galwegen en mogelijke obstructie van de ductus pancreaticus een acute pancreatitis, met inbegrip van die van het terugstromen van gal in de pancreas vormen.
Bij het onderzoek van een patiënt kan een vergrote galblaas worden gevonden, maar deze kan verschrompeld zijn, soms zit er praktisch geen inhoud in.
In de regel is bij dergelijke patiënten de lever vergroot, het is zacht, pijnlijk bij palpatie.

Er zijn een aantal symptomen.
Symptoom Ortner: pijn bij het tikken op de rand van de rechterboog.
Symptoom Murphy: verhoogde pijn bij het indrukken van de buikwand in de projectie van de galblaas tijdens een diepe ademhaling.
Symptoom Kera: ook met palpatie ter hoogte van de galblaas (in de hoek gevormd door de ribboog en de rand van de musculus rectus abdominis).
Symptoom Zakharyin: ook bij het tikken op het kruispunt van de rechter rectus met de ribboog.
Symptoom Mussi: pijn bij het drukken tussen de benen van de rechter sternocleidomastoïde spier (het frenicus-symptoom wordt veroorzaakt door de bestraling van pijn in de phrenic zenuw, die betrokken is bij de innervatie van de capsule van de lever en galblaas).
Het symptoom van Beckmann: pijn in de rechter orbitale zone.
Symptoom Yonasha: hetzelfde in het occipitale punt aan de rechterkant.
Symptoom Mayo - Robson: pijn in het gebied van de costovertebrale hoek.

Diagnose.
Stenen worden gedetecteerd door röntgen- en ultrageluidonderzoekmethoden.
Cholecystografie, intraveneuze cholegrafie, radionuclidescans van de galblaas worden gebruikt.

Als een tumor wordt vermoed, met obstructieve geelzucht van onbekende oorsprong, bijkomende leverbeschadiging - fibroduodenopancreatocholangiografie, laparoscopie en laparoscopische cholecystocholangiografie.
Laboratoriumtests: een hoog niveau van bilirubine, een toename van het gehalte aan galzuren, tekenen van een ontstekingsproces in het bloed tijdens exacerbatie van calculaire cholecystitis.
Als er een obstructie van het gemeenschappelijke galkanaal is, is er geen urobilin in de urine, een scherpe toename van de galzuurafscheiding is mogelijk.

Treatment.
Vereist een streng dieet.
Aanbevolen: vlees (kip, konijn, kalkoen), gekookte vis, eiwitten, verse niet-zure kwark, melk, kefir, yoghurt, ontbijtgranen, groenten, fruit, bessen, met uitzondering van onrijp en zuur.
Wit en grijs oud brood. Koekjes drogen. Pasta, vermicelli. Vegetarische soepen met groenten, ontbijtgranen.
Boter niet meer dan 30-40 g, dezelfde groente.
Zure room is niet zuur, alleen met voedsel - 2-3 theel.
Haring doordrenkt.

Uitgesloten: eigeel, gebakken, vettig, vers gebak, crèmes, chocolade, room, pittig, pittig, scherp zure en zoute voedingsmiddelen en producten.

De meerderheid van de patiënten wordt geopereerd.
Om pijn te verlichten, krijgt Novigan maximaal 1-2 tabletten per dag.
Novigan is een combinatiegeneesmiddel met een sterk analgetisch en krampstillend effect.

Conservatieve behandeling is gericht op het oplossen van stenen.
Gebruik hiervoor geneesmiddelen die feno- of ursodeoxycholzuur bevatten.

Indicaties voor genotherapie:
- de aanwezigheid van zuivere cholesterolstenen, d.w.z. X-stralen negatief, calciumvrij;
- een functionerende galblaas, d.w.z. gevuld met een contrasterend medicijn tijdens cholecystografie, het volume van galstenen mag niet groter zijn dan 30% van het volume van de blaas voor een vollediger contact van HDCA met een cholesterolsteen; Deze behandeling is speciaal geïndiceerd voor zwevende stenen;
- de aanwezigheid van stenen met een diameter van niet meer dan 1-2 cm;
- niet-duurzaam bestaan ​​van cholesterolstenen, omdat mineraalzouten anders in hun samenstelling accumuleren, waardoor het moeilijk is om cholesterol op te lossen (de detectieperiode voor galstenen mag niet langer zijn dan 2-3 jaar).
Contra-indicaties voor de benoeming van henotherapie:
- "invalide", niet-functionerende galblaas, (door verstopping van het blaaskanaal komt het medicijn er niet in);
- de aanwezigheid van grote stenen (met een diameter van meer dan 1-2 cm), pigment en kalksteen, omdat ze praktisch niet oplossen;
- geelzucht (mechanisch, parenchymaal, hemolytisch), omdat het de therapeutische werking van CDHA verstoort;
- functionele insufficiëntie van de lever en verhoogde activiteit van aminotransferasen in het bloed;
- nierschade (drugs HDHA worden uitgescheiden in de urine);
- de aanwezigheid van verschijnselen van gastro-intestinale tractus pathologie, vooral vergezeld door diarree, aangezien medicijnen HDHA de laatste kan veroorzaken of versterken; in de aanwezigheid van enterocolitis is bovendien de absorptie en inname van het geneesmiddel in de gal verminderd;
- zwangerschap, omdat het mogelijk nadelige effecten van het geneesmiddel op de foetus kan zijn.

De volgende geneesmiddelen worden gebruikt: henodeoxycholzuur (henofalk, henodiol, henohol, ursophal).
De aanvangsdosis van 750-1000-1500 mg (afhankelijk van het lichaamsgewicht) per dag, voor 2 doses ('s avonds - de maximale dosis).
De behandelingsduur varieert van 4-6 maanden tot 2 jaar.

Gecombineerde medicatie - litofalk, 1 tablet bevat 250 mg urodeoxycholic en chenodeoxycholische zuren, 2-3 tabletten per dag worden voorgeschreven.

Andere methoden. Rovakhol bestaande uit 6 cyclische monoterpenen (metol, menthol, pineen, botol, camphen en cineol) in olijfolie. Toegekend aan 1 capsule per 10 kg lichaamsgewicht per dag.
De behandelingsduur is dezelfde als die van galzuren.
De lithogeniciteit van gal is verminderd en bij het nemen van het medicijn Liobil 0,4-0,6 g driemaal daags na de maaltijd met een kuur van 3-4 weken tot 2 maanden.
De lithogeniciteit van gal neemt af bij gebruik van fenobarbital of zixorine (300-400 mg / dag gedurende 3-7 weken).

Geneesmiddelen van plantaardige oorsprong: preparaten van zanderige immortelle, gewone boerenwormkruid, pepermunt, maïs zijde en anderen.

In sommige gevallen is extracorporale lithotripsie geïndiceerd. Indicaties: geschiedenis van leverkoliekaanvallen, radiolucente enkele steen met een diameter van maximaal 30 mm of tot 3 radiolucente stenen met dezelfde totale massa, visualisatie van de galblaas met orale cholecystografie, identificatie van galstenen met echografie. Mogelijke lithotripsie-laser.

De voorkeursbehandeling bij de chirurgische behandeling van JCB is cholecystectomie onder controle van een laparoscoop.

Behandeling van exacerbatie van calculaire cholecystitis (volgens de "Normen voor diagnose en behandeling.") Omvat het voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen en symptomatische middelen.

Als antibacterieel middel wordt een van de volgende geneesmiddelen gebruikt: Ciprofloxacine (individueel regime), gewoonlijk 500 mg 2 maal per dag 500 mg (en in sommige gevallen kan een enkele dosis 750 mg zijn, en de veelvoud van toepassing 3-4 maal daags).
De duur van de behandeling is van 10 dagen tot 4 weken.
Tabletten moeten heel worden doorgeslikt, op een lege maag, worden weggespoeld met een kleine hoeveelheid water.
Volgens de indicaties kan de behandeling worden gestart met een IV-injectie van 200 mg 2 maal daags (bij voorkeur infuus).

Doxycycline, via de mond of iv, (infuus) wordt voorgeschreven op de eerste dag van de behandeling 200 mg / dag en de volgende dagen - 100-200 mg / dag, afhankelijk van de ernst van het klinische beloop van de ziekte.
Ontvangstfrequentie (of in / in infusie) - 1-2 keer per dag. De duur van de behandeling is van 10 dagen tot 4 weken.

Cephalosporines, zoals Fortum, Kefzol of Claforan, in / m, 2,0 g om de 12 uur, of 1,0 g om de 8 uur.
De loop van de behandeling is gemiddeld 7 dagen.

Septrine oraal bij 960 mg 2 maal daags met een interval van 12 uur (of IV infuus met een snelheid van 20 mg / kg trimethoprim en 100 mg / kg sulfamethoxazol per dag, toedieningsfrequentie is 2 maal), de duur van de behandeling is 2 weken.
Een oplossing voor intraveneuze infusie moet ex tempore worden bereid en 5-10 ml (1-2 ampullen) septrine worden respectievelijk 125-250 ml oplosmiddel (5-10% glucose-oplossingen of 0,9% natriumchloride-oplossing) gebruikt.
De duur van de behandeling met antibacteriële middelen omvat de postoperatieve periode.

De keuze van het antibacteriële geneesmiddel wordt door veel factoren bepaald. Het is belangrijk geen geneesmiddelen te gebruiken die een hepatotoxisch effect hebben.
In het geval van een purulent proces is meronem het beste middel (IV-druppel van 500 mg om de 8 uur).

Symptomatische middelen, evenals antibacteriële middelen, worden in de pre-operatieve periode voorgeschreven voor volledige voorbereiding op de operatie: domperidon (motilium), cisapride (coördinatie) - 10 mg 3-4 keer per dag, of debridaat (trimebutine) - 100-200 mg 3-4 eenmaal daags of meteospasmil 1 capsule 3 keer per dag.
Doses, regimes en geneesmiddelen met een symptomatisch effect worden door vele factoren bepaald, rekening houdend met de individuele benadering van hun benoeming.

Als het onmogelijk is om het medicijn met een symptomatisch effect binnen in het medicijn te nemen, wordt het parenteraal voorgeschreven (bijvoorbeeld papaverinehydrochloride of geen-silo 2 ml van een 2% -oplossing in / m 3-4 keer per dag).
Soms, wanneer uitgedrukt pijnsyndroom wordt gebruikt in baralgin injecties (5 ml).

Voor het voorkomen van de vorming van nieuwe stenen, wordt het aanbevolen om de energiewaarde van voedsel, de consumptie van cholesterolbevattende producten (vet, eieren), de benoeming van plantenvezels, tarwezemelen en groenten te beperken.

Moderne methoden voor de behandeling van galsteenaandoeningen

In de afgelopen jaren is de incidentie van cholelithiasis of ernstige cholecystitis aanzienlijk toegenomen - tot 25% van de volwassenen lijdt eraan. De ziekte ontwikkelt zich geleidelijk. Gal hoopt zich op in de galblaas, een door de lever geproduceerd vocht dat het lichaam helpt bij het verwerken van vetten. Soms hardt een klein stukje cholesterol uit en verzamelt dan andere deeltjes die in de blaas aanwezig zijn - zo vormen zich stenen. Maar vrouwen lijden veel vaker aan deze ziekte dan mannen. Waarom gebeurt dit? Het antwoord op elke interessante vraag die je uit dit artikel zult leren.

Wanneer stenen in de weg van de galkanalen komen, strekken de wanden van de galblaas zich uit en veroorzaken een scherpe pijn, galkoliek genaamd. Aanvankelijk wordt het gevoeld in het juiste hypochondrium en vervolgens gelokaliseerd in de galblaas. De pijn neemt toe wanneer de gal probeert door te dringen in het kanaal. Tijdens een aanval kunnen koorts en braken optreden. Als de galwegen geblokkeerd zijn, is gele verkleuring van de huid en de ogen mogelijk. Verder treedt ontsteking op in de galblaas, die wordt gediagnosticeerd als acute cholecystitis.

Kies, afhankelijk van de ernst van de ziekte, een van de volgende methoden om galstenen te verwijderen:

1. chirurgie of cholecystectomie, waarbij de galblaas wordt verwijderd. De indicaties voor een dergelijke operatie zijn grote stenen, frequente hepatische koliek;

2. lithotripsie schokgolf of piëzo-elektrisch - met behulp van ultrasone klanktherapie worden de stenen verbrijzeld tot een grootte van 1-2 mm, die het lichaam zelfstandig kunnen verlaten. Maar met te grote stenen (meer dan 2 cm), is deze methode onaanvaardbaar;

3. chemische methode, wanneer stenen worden opgelost onder de werking van chenodeoxycholische en ursodeoxycholische zuren. Deze methode is erg lang;

4. Laparoscopie is de meest effectieve methode wanneer stenen worden verwijderd door een klein gaatje in de buikholte. De patiënt herstelt snel na zo'n procedure.

5. endoscopie - wordt gebruikt als de stenen het galkanaal blokkeren. De procedure wordt uitgevoerd met behulp van een endoscoop ingebracht in de slokdarm en is zeer pijnlijk.

6. fysiotherapie en psychotherapie - naleving van een strikt dieet in combinatie met kruidengeneesmiddelen.

Het verpletteren van stenen is gecontra-indiceerd bij patiënten met een gebroken galblaas, met meerdere, gecalcineerde en grote stenen, in overtreding van de bloedstolling en zwangere vrouwen.

Een persoon die ooit een galstenen ziekte heeft gehad. het is noodzakelijk om bijna alle dieetvoeding voor het leven te observeren, evenals de manier van werken en rusten, wandelen en fysiotherapie.

Moderne behandelmethoden

De keuze van de behandeling voor patiënten met galsteenziekte wordt bepaald door het klinische verloop van de ziekte.

Ziektebehandeling methoden kunnen worden onderverdeeld in 3 groepen:

o Conservatieve en niet-medicamenteuze behandeling - dieettherapie en henoterapiya.

o Minimaal invasieve behandeling.

o Chirurgische behandeling.

Patiënten met cholelithiase zonder exacerbatie krijgen voorgeschreven dieet nr. 5, met exacerbatie van calculaire cholecystitis - dieet nr. 5a. Lees meer: ​​Therapeutische voeding bij ziekten van de lever en galwegen.

Genotherapie is het gebruik van medicinale orale litholyse met galzuurpreparaten van niet-gecalcificeerde cholesterolvrije enkele stenen, niet meer dan 15 mm groot (met de behouden contractiele functie van de galblaas).

§ Indicaties voor genotherapie

§ Patiënten geven geen toestemming voor de operatie.

§ Patiënten met een hoog operationeel risico - ouderdom, comorbiditeit.

§ Functionerende galblaas

§ Cholesterolstenen (röntgennegatief), bevestigd door computertomografie, enkele steen met een diameter kleiner dan 10 mm. Grotere stenen zijn vooraf gefragmenteerd met lithotripsie.

§ Aanwezigheid van niet-gecalcificeerde calculi in de blaas (verzwakkingscoëfficiënt bij CT-scan minder dan 70 Hounsfield-eenheden).

§ De patiënt heeft een bewuste wens om langdurig te behandelen en weet dat als de behandeling wordt gestopt, recidieven mogelijk zijn.

§ Contra-indicaties voor het gebruik van henotherapie

§ Gecompliceerde cholelithiasis, waaronder acute en chronische cholecystitis (terwijl de patiënt snelle rehabilitatie van de galwegen en cholecystectomie vertoont).

§ "Gehandicapte" galblaas.

§ Frequente biliaire koliek.

§ Exacerbatie van maagzweer of 12 st.

§ Gelijktijdige leveraandoeningen - acute en chronische hepatitis, cirrose van de lever.

§ Galblaascarcinoom

§ Aanwezigheid van gepigmenteerde en verkalkte cholesterolsteentjes in de galblaas.

§ Verbindingen met een diameter groter dan 15 mm.

§ Meerdere stenen bezetten meer dan 50% van het lumen van de galblaas.

Bereidingen van galzuren (deoxycholzuurderivaten) worden gebruikt om de calculus op te lossen:

§ Ursodeoxycholzuur (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).

UDCA-zuur remt de opname van cholesterol in de darm en bevordert de overdracht van cholesterol van stenen naar gal.

UDCA wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 10 mg / kg / dag eenmaal de hele dosis 's avonds voor het slapen gaan, afwassen met vloeistoffen (water, thee, sappen, melk).

§ Chenodeoxycholzuur (CDCA).

CDCA remt cholesterolsynthese in de lever en draagt ​​ook bij aan het oplossen van cholesterolstenen.

HDCA wordt oraal toegediend in een dosis van 15 mg / kg / dag eenmaal de hele dosis 's avonds voor het slapen gaan, drinken van vloeistoffen (water, thee, sappen, melk).

De duur van de behandeling met een van deze geneesmiddelen varieert van 6 tot 24 maanden bij continu gebruik.

Omdat de toepassingspunten van de werking van deze zuren verschillend zijn, is het gecombineerde gebruik van deze geneesmiddelen het meest effectief, maar in dit geval wordt elk geneesmiddel in een lagere dosering gebruikt dan normaal (oraal CDCA 7-8 mg / kg / dag + UDCA oraal 7-8 mg / kg / dag eenmaal 's avonds).

Vóór de behandeling moet de patiënt worden geïnformeerd over de frequentie van herhaling van steenvorming na het einde van de behandeling, die ongeveer 50% is, evenals de duur van de behandeling, tot 2 jaar.

De behandeling wordt meestal goed verdragen, behalve in gevallen van diarree. Tegelijkertijd wordt de dosis verlaagd en na normalisatie van de stoelgang geleidelijk weer verhoogd. Bij gebruik van CDCA ontwikkelt diarree bij 30% van de patiënten, terwijl u UDCA - in 2%, met een combinatie van twee geneesmiddelen - in 5% neemt.

Tijdens de behandeling wordt bij 2 - 5% van de patiënten een verhoging van de activiteit van leverenzymen (AST, ALT, GGTP) waargenomen. Daarom is het gedurende de eerste 3 maanden van de behandeling noodzakelijk het niveau van enzymen elke 4 weken te controleren.

Behandeling met galzuren dient niet als preventie van galkoliek en complicaties van galsteenziekte. Aangezien de ontbinding van de calculus zich gemiddeld binnen 18 maanden, tijdens de behandelingsperiode, de ontwikkeling van koliek en hun complicaties (afsluiting van de cystische ductus, obstructieve geelzucht, acute cholecystitis, cholangitis, pancreatitis, calcificatie van de calculus) voordoet, waarvan de frequentie bij patiënten niet hoger is dan geen drugs ontvangen.

Orale litholytische therapie verhoogt de waarschijnlijkheid van chirurgische behandeling niet, omdat de indicaties voor operaties 1 jaar tot 2 jaar na de eerste aanval van galkoliek en bij 10% van de patiënten die niet met galzuren worden behandeld optreden. Het risico van nadelige gevolgen van de operatie bij het toepassen van litholytische behandeling in gevallen waarin de patiënt moet opereren neemt niet toe.

Deze methode is gedurende zeer kleine groep patiënten met ongecompliceerde verloop van de ziekte (maximaal 20% van de patiënten).

o Minimaal invasieve behandelingsmethoden

Minimaal invasieve behandelingsmethoden omvatten het gebruik van extracorporale schokgolflithotripsie en directe contactlitolyse van calculusesters.

Extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL) is gebaseerd op het genereren van een schokgolf die zich richt in de richting van de steen. Binnen 30 ns bereikt de focus een druk die 1000 keer hoger is dan atmosferisch. Vanwege het feit dat zacht weefsel weinig energie absorbeert, wordt het grootste deel ervan geabsorbeerd door de steen, wat leidt tot de vernietiging ervan. De steen wordt geleid met behulp van een echografie-scanner. De methode wordt momenteel gebruikt als een voorbereidende fase voor de daaropvolgende orale litholytische therapie. Als gevolg van het verbrijzelen van stenen, neemt hun totale oppervlak toe, wat het verloop van de litholytische therapie sterk vermindert. Kleine stenen lopen onafhankelijk door de cystische en de gemeenschappelijke galkanalen.

In Rusland worden deze methoden niet veel gebruikt in de medische praktijk.

§ Indicaties voor ESWL en voorbereiding op de procedure

§ Single cholesterolstenen met een diameter van niet meer dan 3 cm.

§ Meerdere stenen (niet meer dan 3) met een diameter van 1-1,5 cm.

§ Functionerende galblaas

§ Geen overtreding van de doorgankelijkheid van het galkanaal.

§ 2-3 maanden vóór de manipulatie is het raadzaam om HDCC te gebruiken.

§ Een lithotripsiesessie wordt uitgevoerd in de positie van de patiënt op de buik met behulp van analgesie, in de regel in poliklinische omstandigheden. Afhankelijk van de samenstelling van de steen en de grootte ervan is het geselecteerde vermogen en aantal slagen geselecteerd.

§ Contra-indicaties voor ESWL

§ Aanwezigheid van coagulopathie of antistollingstherapie.

§ Aanwezigheid van buikvorming langs de schokgolf.

Bijwerkingen van ESWL en patiëntbeheer na de procedure

§ Ongeveer 35% van de patiënten na deze manipulatie kan gal koliek en 2% pancreatitis ontwikkelen.

§ Na succesvolle lithotripsie wordt onderhoudsbehandeling met UDCA voorgeschreven in een dosis van 4-6 mg / kg lichaamsgewicht, die 12-24 maanden duurt.

§ Zonder onderhoudstherapie komt herhaling van stenen binnen 5 jaar voor bij 50% van de patiënten.

o Chirurgische behandeling

Laparoscopische cholecystectomie wordt onder chirurgische behandelingsmethoden erkend als de "gouden standaard" voor cholelithiasis. Klassieke open cholecystectomie blijft ook op grote schaal worden toegepast, vooral in het geval van een gecompliceerd verloop van de ziekte, acute cholecystitis, het Miritsa-syndroom. Open cholecystectomie van een minder belangrijke chirurgische benadering wordt minder vaak gebruikt.

§ Indicaties voor chirurgische behandeling

§ Acute calculous cholecystitis.

§ Stenen van het gemeenschappelijke galkanaal.

§ Gangreen van de galblaas.

§ Chronische, ernstige cholecystitis met een niet-werkende galblaas.

§ De relatieve indicatie voor een operatie is elke chronische, berekende cholecystitis.

· Evaluatie van de effectiviteit van conservatieve behandeling

De behandeling wordt elke 3-6 maanden onder controle van de conditie van de stenen volgens echografie uitgevoerd. Bij het ontbreken van tekenen van vermindering van het aantal en de grootte van stenen na 1 jaar (volgens sommige auteurs, na 6 maanden) moet de behandeling worden gestopt.

De effectiviteit van de behandeling is vrij hoog, en met de juiste selectie van patiënten in 60-70% van hen, wordt de volledige ontbinding van de stenen waargenomen na 18-24 maanden. Na de behandeling wordt de controle-echografie elke zes maanden uitgevoerd. voor tijdige diagnose van herhaling van steenvorming.

o De eerste episode van galkoliek is geen indicatie voor een operatie, omdat het risico op terugkerende koliek de komende jaren laag is. Bij 30% van de patiënten ontwikkelt zich de recidiverende koliek de volgende 10 jaar of meer niet. Bij dergelijke patiënten is het risico op het ontwikkelen van complicaties van cholelithiase niet groter dan bij patiënten die na de eerste koliek worden geopereerd, daarom wordt het wachtbeheer als gerechtvaardigd beschouwd.

o In geval van recidiverende cholelithiasis is een operatieve behandeling geïndiceerd, omdat het risico op complicaties en het risico op overlijden na herhaalde koliek 4 maal hoger is.

o Voor gecompliceerde cholelithiasis, waaronder acute en chronische cholecystitis, zijn snelle klaring van de galwegen en cholecystectomie aangewezen.

o Bij cholecystolithiasis kan ongeveer 30% van de patiënten met cholelithiasis worden onderworpen aan litholytische therapie. Orale therapie met galzuren is geïndiceerd in gevallen waarin andere soorten behandelingen zijn gecontra-indiceerd bij patiënten, evenals wanneer de patiënt het niet eens is met de operatie. Het succes van de behandeling is hoger bij patiënten met vroege detectie van cholelithiasis en significant lager bij patiënten met een lange geschiedenis van de ziekte als gevolg van steenverkalking. Met behoud van de contractiele functie van de galblaas, is de prognose voor het succes van de therapie veel beter.

o Een van de belangrijkste voorwaarden voor de effectiviteit van litholytische therapie is het bepalen van de samenstelling van galstenen. Een vereiste voor litholytische therapie is de vrije doorgankelijkheid van de galwegen.

o De effectiviteit van de behandeling wordt gecontroleerd door middel van echografie, die elke 3-6 maanden moet worden uitgevoerd. De afwezigheid van positieve dynamica na 1 jaar (volgens sommige auteurs 6 maanden) van de therapie is de basis voor de annulering en de beslissing over de kwestie van chirurgische behandeling.