De processen van accumulatie en afgifte van gal in het spijsverteringskanaal vinden regelmatig plaats in het lichaam van een gezond persoon. Bij ernstige schendingen in de galblaas stagneert de galsecretie, hoopt zich op in overmatig volume of is oververzadigd met cholesterol. Een van de meest voorkomende orgaanpathologieën is dyskinesie of disfunctie.
Galblaasdisfunctie wordt geassocieerd met verminderde contractiliteit. De ziekte neemt een leidende positie in bij andere schendingen van het galsysteem. Volwassenen en kinderen lijden aan dyskinesie, maar vrouwen met een lage lichaamsmassa lopen risico.
classificatie
Pathologie verloopt in 2 versies:
- hypokinetische type dyskinesie - de contractiliteit van het orgaan wordt verminderd, de gal stroomt constant in de twaalfvingerige darm;
- hyperkinetische type dyskinesie - de beweeglijkheid van de galblaas wordt versneld, de gal komt de twaalfvingerige darm binnen met onderbrekingen.
Een andere classificatie hangt samen met de etiologische factor of de aard van het voorkomen van de ziekte. Vanuit deze positie is de disfunctie van de galblaas verdeeld in primaire en secundaire. Op basis van de lokalisatie van de stoornis worden biliaire dyskinesie en dyskinesie van de sluitspier van Oddi direct geïsoleerd.
redenen
Oorzaken die leiden tot een overtreding van de motiliteit van de galblaas worden vaak geassocieerd met anatomische kenmerken - vernauwingen in de orgaanholte en bochten veroorzaken stagnatie. Andere factoren die dyskinesie veroorzaken, zijn onder andere:
- hormonale disbalans bij vrouwen tijdens de zwangerschap, de menopauze;
- hormonale anticonceptiva gebruiken;
- slechte voeding op de achtergrond van strikte en frequente diëten;
- misbruik van vet, zout, gerookt en gekruid voedsel;
- niet-naleving van het dieet, lange tussenpozen tussen de maaltijden;
- genetische aanleg;
- overgewicht;
- ziekten van het zenuwstelsel;
- helmintische invasies;
- sedentaire levensstijl.
Achtergrondziekten, waarvan de aanwezigheid de kans op galstoornissen vergroot, zijn acute en chronische gastritis, pancreatitis, hepatitis, cirrose van de lever, galsteenziekte.
Klinisch beeld
Een typisch teken dat wijst op galblaasdisfunctie is het pijnsyndroom. Pijn in dyskinesie is paroxysmaal van aard, de plaats van lokalisering ligt aan de rechterkant, onder de ribben. De aanvallen duren lang, vanaf 20 minuten en langer. De aard van pijn hangt af van de vorm van dysmotiliteit:
- met disfunctie van het hypotonische type, wordt de pijn niet intens uitgedrukt, maar doet pijn in de natuur; ongemak neemt toe met de verandering van lichaamshouding;
- Bij disfunctie van het hypermotortype treedt acute pijn (galkoliek) op, die 1-1,5 uur na het eten plaatsvindt; er is een bestraling van pijn in de linker schouder of de linker bovenborst.
Andere verschijnselen die wijzen op de aanwezigheid van hypothyreoïd-type galstoornissen zijn onder andere:
- aanvallen van misselijkheid, vaak aangevuld met braken met insluitsels van galafscheiding;
- boeren met bittere smaak;
- verminderde eetlust;
- zwelling en gasvorming;
- constipatie of diarree.
Voor discohesie met hypermotorische koers gekenmerkt door andere manifestaties:
- toegenomen zweten;
- prikkelbaarheid (bij hypertensieve type IRR);
- aanhoudende misselijkheid;
- zwaarte in de epigastrische regio;
- hartkloppingen.
Vaak treedt bij patiënten met dyskinesie geelzucht op als gevolg van stagnatie van de gal. Tegelijkertijd worden de ontlasting kleurloos en de urine donkerder en krijgt de kleur van bier. Bij een lang beloop van dyskinesie neemt de kans op het ontwikkelen van cholecystitis toe. Dit kan wijzen op angstige symptomen in de vorm van vaak losse ontlasting, koorts en matige pijn aan de rechterkant onder de ribben.
Verloop van de pathologie bij kinderen
Ook treedt disfunctie op bij kinderen, voornamelijk bij adolescenten. Bij kinderen verloopt dyskinesie vaak gemengd, wanneer de beweeglijkheid van de galblaas instabiel is - periodes met overmatige contractiliteit worden vervangen door trage, zwakke weeën. De oorzaken van disfunctie in de kindertijd zijn geassocieerd met aangeboren afwijkingen van het orgaan, de zenuwen, de aanwezigheid van IRR, maar vaker is de triggerfactor slechte voeding en de verkeerde benadering van de organisatie:
- gedwongen voeding;
- te veel eten, waardoor er een overbelasting van het spijsverteringsstelsel ontstaat;
- gebrek aan vezels in het dieet;
- eerdere introductie tot het "volwassen" voedsel, inclusief de late introductie van aanvullend voedsel voor zuigelingen.
Dyskinesie bij kinderen is primair en secundair. Primaire disfunctie komt voor bij een kind met diencephalic syndroom, neurose, vegetatieve-vasculaire dystonie, psychosomatisch syndroom en andere CZS-pathologieën. Secundaire dyskinesie wordt gevormd als een complicatie van parasitaire en darminfecties, chronische enterocolitis, cholangitis.
Het klinische beeld bij een kind met dyskinesie is identiek aan de symptomen bij volwassenen - pijn, dyspepsie. Bovendien worden uitgesproken angst en een slechte nachtrust toegevoegd, vooral bij kinderen van voorschoolse leeftijd. Zuigelingen met DZHVP worden vaak niet zwaarder in de norm en lijden aan hypotrofie als gevolg van verminderde eetlust en slechte spijsvertering.
diagnostiek
Onderzoek naar verdachte galblaasstoornissen is complex. In het beginstadium onderzoekt de gastro-enteroloog de klachten, eetgewoonten en levensstijl van de patiënt, de geschiedenis van chronische pathologieën van het maag-darmkanaal. Tijdens de diagnose is het belangrijk om dyskinesie te differentiëren met andere aandoeningen van het galsysteem.
Van laboratoriumstudies indicatief voor een bloedtest voor biochemie. Met zijn hulp wordt galstoornissen onderscheiden van vergelijkbare ziektes in de kliniek. Karakteristieke veranderingen in het bloed in de aanwezigheid van dyskinesie - verhoogde concentraties van bilirubine, cholesterol (als teken van stagnatie van gal), witte bloedcellen. Verschuivingen in de bloedbiochemie treden echter op bij langdurige stagnatie en duiden op galstoornissen in de latere stadia.
Onder de methoden van functionele diagnostiek, wordt de maximale informatie-inhoud gegeven door middel van echografie. In geval van disfunctie van het hypokinetische type, wordt een vergrote galblaas die naar beneden is verschoven gevisualiseerd. Hypermotorische dyskinesie wordt aangegeven door een orgaan met verlaagd volume met gespannen wanden en frequente contracties. In aanvulling op echografie, om de voorgeschreven diagnose te specificeren:
- duodenale intubatie;
- cholecystografie;
- endoscopie.
behandeling
Het primaire doel van de behandeling van dyskinesie van de galwegen is het herstel van de beweeglijkheid van organen, het elimineren van galstasis en het verwijderen van negatieve dyspeptische manifestaties. In de acute periode heeft de patiënt volledige rust nodig, die wordt geboden door bedrust. De behandeling van galstoornissen wordt beperkt tot het aanwijzen van medicijnen en een dieet.
Conservatieve therapie wordt geselecteerd op basis van het type aandoening:
- met een hypotonisch functionerende galblaas worden choleretica getoond (Hologon, Allohol);
- bij hypomotorische aandoeningen zijn cholekinetica (Besalol, Metacin) en enzymen (Mezim, Festal) voorgeschreven.
Om de symptomen van dyspepsie in de vorm van misselijkheid, opgeblazen gevoel en winderigheid te verlichten, worden prokinetica voorgeschreven (Motilium, Domperidon). Pijnaanvallen helpen om antispasmodica te verlichten (Papaverin, Baralgin). Vaak geven gastro-enterologen de voorkeur aan kruidengeneesmiddelen of voorschrijven kruidengeneesmiddelen - afkooksels en infusen van salie, duizendknoop, citroenmelisse, bladeren en paardenbloemwortel. Kruidengeneesmiddelen worden vaak gebruikt om dysfunctie bij kinderen en in de vroege stadia van de ziekte te verminderen.
Fysiotherapie heeft een duidelijk positief resultaat bij de behandeling van dyskinesie. Fysiotherapeutische procedures worden buiten de acute periode getoond en helpen spasmen, ontstekingen, normalisatie van metabolische processen en bloedtoevoer naar de galblaas te verlichten. Effectieve procedures omvatten elektroforese, paraffine-verwarming, microgolftherapie. Speciale waterprocedures zijn nuttig voor patiënten met dyskinesie - dennenbaden, straaldouches.
Chirurgische behandeling is geïndiceerd met een afname van de contractiliteit van het orgel van meer dan 40%. Voer een volledige excisie van de galblaas uit - cholecystectomie. Na de operatie duurt het herstel van de patiënt minstens een jaar. Volg daarna een dieet voor het leven.
Voedingsprincipes
Dieet voor galstoornissen maakt deel uit van de behandeling. Maaltijden voor de patiënten zijn zachtaardig, de beste optie is medische tabel nr. 5. Ze sluiten pittig en vet voedsel, alcohol, kruiden, uien en knoflook uit van het dieet. Het is belangrijk om het principe van fractionele voeding te volgen, tot 6 maaltijden per dag, en de laatste - voor het slapengaan. Dit voorkomt stagnatie van gal.
Het dieet in de acute periode impliceert de afwijzing van vast voedsel. De patiënt krijgt fruit- en groentesappen, verdund met water, of vloeibare gehomogeniseerde puree van appels, perziken en pruimen. Nuttig mineraalwater in de vorm van warmte, de mate van mineralisatie wordt geselecteerd op basis van het type overtreding. Een dergelijke voeding helpt het ontstekingsproces te verlichten, stress te verminderen en de orgaanfunctie te herstellen.
Het dieet voor patiënten wordt individueel geselecteerd. In geval van een hypermotorische vorm van dyskinesie is het verboden voedsel te eten dat de beweeglijkheid van de galblaas - rijke bouillon van vlees, vis en gerechten uit champignons stimuleert. De stoornis van het hypomotor type omvat eten met een choleretisch effect - eiergerechten, vis, appels, verse groenten. Stimuleert de beweeglijkheid van de galsteeninname van vetten - plantaardig en dierlijk.
Prognose en preventie
Van de andere aandoeningen die verband houden met de galblaas, heeft dyskinesie in 90% van de gevallen een gunstige prognose voor herstel. Adequate medicamenteuze therapie, voedingscorrectie, eliminatie van psychotraumatische factoren maken het mogelijk om disfunctie volledig te elimineren. Een ongunstig beloop van pathologie gevolgd door cholecystectomie is mogelijk met late detectie van dyskinesie en de aanwezigheid van bijkomende ziekten van de gal - meervoudige calculi, bochten, totale cholesterose.
Preventieve maatregelen zijn gericht op therapietrouw, goed eetgedrag, een gezonde levensstijl. Een belangrijke rol wordt weggelegd voor de dagelijkse matige motoriek, wat bijdraagt aan de goede werking van het galsysteem. De eerste tekenen van slechte gezondheid van de kant van de galblaas vereisen medische hulp.
Functionele aandoeningen van de galwegen (galblaas en sluitspier van Oddi)
Functionele galwegaandoeningen - een complex van klinische symptomen veroorzaakt door de motor-tonic galblaas disfunctie, sluitspier van de galwegen, gemanifesteerd vDPK schending van de galstroom, begeleid door het verschijnen van pijn in de rechter hypochondrium.
Relevantie.
Disfunctionele aandoeningen van de galwegen zijn de meest voorkomende aandoeningen van het galsecretensysteem (70%), die de kwaliteit van leven van patiënten vaak aanzienlijk verminderen. Oligosymptomatic verlengd verloop van de ziekte veroorzaakt vaak late diagnose bij enige effectieve chirurgische behandeling, alsmede een organisch letsel van de alvleesklier, galblaas, twaalfvingerige darm, maag en darmen. Vaker bij vrouwen.
Classificatie.
Functionele aandoeningen van de galwegen (galblaas en sfincter van Oddi) volgens de III Consensus van Rome zijn geclassificeerd als:
functionele aandoeningen van de galblaas (hypo- of hyperkinetisch type);
functionele galblaasstoornis Oddi,
functionele pancreas sfincter Oddi-stoornis.
Etiologie en pathogenese.
Wijs de primaire en secundaire oorzaken toe van schendingen van het ledigen van de galblaas.
Primaire oorzaken (10-15%):
- genetische aanleg;
- pathologie van gladde spiercellen van de galblaas;
- verminderde gevoeligheid voor neurohormonale stimuli;
- discoördinatie van de galblaas en het blaaskanaal;
- verhoogde weerstand tegen de cystische ductus.
Secundair (meer dan 80%):
- chronische leverziekte;
- JCB, cholecystectomie;
- hormonale ziekten en aandoeningen - diabetes, zwangerschap, somatostatine-therapie;
- postoperatieve toestanden - resectie van de maag, darmen, het opleggen van anastomosen, vagotomie;
- ontstekingsziekten van de buikorganen (viscero-viscerale reflexen);
- virale infecties.
De leidende rol in de ontwikkeling van disfunctionele stoornissen van de galwegen behoort tot psycho-emotionele overbelastingen en stressvolle situaties. Dysfuncties van de galblaas en sfincter van Oddi kunnen manifestaties zijn van algemene neurose.
Aandoeningen doorgang van gal in de twaalfvingerige darm leidt tot aandoeningen van de spijsvertering in het darmlumen, ontwikkeling van ulcus hypertensie en duodeno-regurgitatie, microbiële verontreiniging van de dunne darm, premature bacteriële deconjugerende van galzuren, hetgeen gepaard gaat met stimulering van intestinale secretie van water en verlies van vloeistof en elektrolyten, darmmucosa schade, verminderde hydrolyse en absorptie van voedselcomponenten, secundaire laesie van de pancreas, veroorzaakt door de moeilijkheid van zijn uitstroom geheim ta.
Klinisch beeld.
In overeenstemming met de Romeinse criteria, kunt u verschillende algemene kenmerken voor functiestoornissen kiezen, ongeacht de mate van schade:
- de duur van de hoofdsymptomen moet minstens 3 maanden zijn in het laatste jaar;
- gebrek aan organische pathologie;
- de meervoudige aard van klachten (niet alleen aandoeningen van het hepatobiliaire systeem) in algemene goede conditie en een gunstig beloop van de ziekte zonder merkbare progressie;
- part psycho-emotionele stoornissen neurohumorale regelgeving factoren bij de vormgeving van de belangrijkste symptomen en, als gevolg daarvan, hoge frequentie afwijking psychoneurotic (angst en angst, depressie, hysterische reactie, obsessief-compulsieve stoornis).
Er zijn ook groepen symptomen die de overeenkomstige syndromen vormen.
Pijnsyndroom
(Terugkerende pijnaanvallen tot 30 minuten of meer voor epigastrische en rechter bovenste kwadrant uitstralend naar de rechter schouderblad - met aanslaglijn Arn type;.. In de linker kwadrant uitstraalt naar achter - pancreascarcinoom soort pijn na het eten, vaak midden in de nacht pijn niet verminderd na de ontlasting, het nemen van maagzuurremmers, het veranderen van de lichaamshouding.
Dyspeptisch syndroom
- biliaire dyspepsie: bittere smaak in de mond, luchtoprispingen, een gevoel van snelle verzadiging, zwaar gevoel en pijn in de overbuikheid, misselijkheid en zo nu en dan braken, verlichting brengen;
- intestinale dyspepsie: onstabiele ontlasting (pijnloze diarree, afgewisseld met obstipatie, met ongemak in de buikholte).
Cholestatisch syndroom
(een toename van de activiteit van alkalische fosfatase, direct bilirubine in de tijd, geassocieerd met twee episoden van pijn - met functionele galaandoening van de sfincter van Oddi).
Asteno-vegetatief syndroom
(prikkelbaarheid, vermoeidheid, hoofdpijn, overmatig zweten).
Diagnostische methoden
1) Klinische methode met de beoordeling van subjectieve en objectieve symptomen.
2) laboratoriummethoden voor (ALT, AST, GGT - met gal stoornis; Amylase - met pancreasstoornissen - 2 maal verhoogd - uiterlijk
Functionele galblaasstoornis
de aanwezigheid van de bovenstaande symptomen
Biochemische analyse van bloed: normale leverenzymen, geconjugeerd bilirubine en amylase / lipase
Abdominale echografie: geen galstenen, verdikking van de wand van de galblaas, biliaire sludge of microlithiasis, verandering in ejectiefractie minder dan 40%
Functionele galaandoening sfincter Oddi
de aanwezigheid van de bovenstaande symptomen
Biochemische analyse van bloed: verhoging van transaminasen, alkalische fosfatase of geconjugeerd bilirubine (geassocieerd met minstens 2 pijnep-episodes) met een normaal amylase / lipase-niveau
Abdominale echografie: geen galstenen, verdikking van de wand van de galblaas, biliaire sludge of microlithiasis, een ejectiefractie van meer dan 40%. De uitbreiding van de gemeenschappelijke galgang (meer dan de helft van de diameter van de poortader)
Functionele pancreas sfincter Oddi-stoornis
de aanwezigheid van de bovenstaande symptomen
Biochemische analyse van bloed: verhoogde niveaus van amylase / lipase
Abdominale echografie: geen galstenen, verdikking van de wand van de galblaas, biliaire sludge of microlithiasis, het algemene galkanaal is niet veranderd, de ejectiefractie is meer dan 40%.
Chronische cholecystitis (K81) is een chronisch ontstekingsproces in de galblaas, dat in de regel ondergeschikt is aan de achtergrond van dyscholia, dyskinesie en aangeboren afwijkingen van het galkanaal.
Anomalieën van de ontwikkeling van de galblaas en galwegen, galstenen, schending van de modus en de kwaliteit van voeding, foci van chronische infectie, voorbij hepatitis van verschillende aard, belaste erfelijkheid,
pijnsyndroom: gelokaliseerd in het juiste hypochondrium, uitgelokt door het nemen van vet, pittig voedsel. Pijn kan recidiverend of monotoon, permanent zijn. Bestraling naar de juiste scapula, rechter schouder, rechter subclavia gebied is mogelijk. Tijdens een aanval van pijn wordt spierbescherming opgemerkt. De lever wordt enigszins vergroot met cholecystitis, tijdens een aanval neemt deze toe met 2-3-5 cm. Pijn verschijnt. Positieve effecten van Ortner, Murphy, Kera.
dyspeptisch syndroom: verlies van eetlust, misselijkheid, soms boeren, bittere smaak in de mond, onstabiele ontlasting.
intoxicatiesyndroom: zwakte, lethargie, hoofdpijn, bleekheid, grijze huid, droogheid, vooral in de gewrichten. Tijdens aanvallen is een toename van de lichaamstemperatuur mogelijk, met halecysticholangitis tot hoge aantallen (38-39 ° C).
Galmicroscopie: slijm, leukocyten (leukocytoïden), epitheel, Giardia, opistorchis, bilirubine-kristallen, cholesterol.
Biochemische analyse van gal: een schending van het aantal hoofdbestanddelen - bilirubine, cholesterol, galzuren, lysozym.
Bacteriologische analyse van gal: detectie van pathogene microflora
Volledig bloedbeeld: tijdens exacerbatie mogelijke leukocytose, verhoogde ESR, neutrofiele verschuiving in de formule
Coprogram: vetzuren, zepen.
Duodenale intubatie: de aanwezigheid van dyskinesie van het hypo- of hypertensieve type: een afname van het volume van bepaalde porties, een verandering in het tijdstip van hun expiratie.
Abdominale echografie: verandering in vorm, wandverdikking van meer dan 3 mm, volume, toestand van de interne structuur van de blaas, galwegen, lever
Dynamische echografie na choleretisch ontbijt: evaluatie van de functionele capaciteit van de galblaas met meting van lineaire afmetingen, volume en snelheid van lediging van de galblaas
Cholecystography: beoordeling van de vorm, grootte van de galblaas, de concentratie en contractiele functies
Dynamische hepatobiliscintigrafie: visualisatie van de galblaas en ducten met de definitie van hun functionele toestand.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Functionele aandoeningen van de galblaas in de praktijk van de therapeut
Het artikel bespreekt het probleem van functionele galaandoeningen, in het bijzonder functionele stoornissen van de galblaas: nieuwe opvattingen over de etiopathogenetische mechanismen van ontwikkeling van deze pathologie, moderne klinische en laboratorium- en instrumentele diagnostische criteria, regels voor het formuleren van de diagnose, benaderingen voor medicamenteuze en chirurgische behandeling, een werkschema van therapie voorgesteld en preventie van de ziekte vanuit het perspectief van de Rome IV-criteria aangenomen in 2016, en zijn eigen klinische ervaring.
Steekwoorden: functionele galaandoeningen, functionele stoornissen van de galblaas, hymekromon, ursodeoxycholzuur, cholecystectomie.
Voor citaat: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Functionele aandoeningen van de galblaas in de praktijk van de therapeut. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1 Gastro-enterologie): 35-41.
recensie
Functionele aandoeningen van de galblaas in de praktijk van de therapeut
De St. Petersburg International Medical University. 197022, Russische Federatie, Sint-Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
abstract
Het is bijzonder belangrijk dat de galblaas is gedefinieerd als het pad voor het pad. Het is vastgesteld dat het in 2016 is genomen en onze eigen klinische ervaring.
Steekwoorden: functionele galstoornis, functionele stoornis van de galblaas, gimekromon, ursodeoxycholzuur, cholecystectomie.
Voor citaat: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Functionele aandoeningen van de galblaas in de praktijk van de therapeut. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1 Gastro-enterologie): 35-41.
Tegenwoordig zijn functionele galaandoeningen (FBI) vrij algemene pathologieën die stagiairs in hun praktijk tegenkomen. Dit komt door de hoge prevalentie van galwegaandoeningen, die voorkomt bij 15% van de volwassen bevolking in economisch ontwikkelde landen. Het is belangrijk op te merken dat de FBI in 2/3 van alle gevallen een secundaire ziekte is die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van de bestaande gastro-intestinale tractus (GIT) laesie, waaronder andere functionele maagdarmstoornissen [1, 2].
FBI's zijn per definitie een complex van klinische symptomen veroorzaakt door motorisch versterkte galblaas (GI) en sfincter van de galwegen, voornamelijk Oddi's sluitspier (CO). Ze manifesteren zich als een schending van de uitstroom van gal en / of een toename van de druk in de twaalfvingerige darm (twaalfvingerige darm) met de ontwikkeling van het abdominale pijnsyndroom in de epigastrische, rechter of linker hypochondrium [1, 3, 4].
Functionele stoornis ZHP (FRZHP) is 12,5% van alle FBI. Bovendien komt in de klinische praktijk de hypotone vorm van de ziekte het vaakst voor (ongeveer 60-70% van alle gevallen) [5, 6].
In mei 2016 werd een officiële presentatie gemaakt van de Rome IV-criteria voor functionele pathologie van het maagdarmkanaal, waarin de grote relevantie en complexiteit van het probleem van IDT vanwege de aanzienlijke groei en de onvoldoende bestudeerde mechanismen voor de ontwikkeling van deze pathologie werden opgemerkt. Tegelijkertijd benadrukken experts de noodzaak om de behandelings- en diagnostische algoritmen te verbeteren die toelaten de diagnose te verifiëren, het aantal invasieve diagnostische interventies en cholecystectomie te verminderen [7].
In dit opzicht zijn voor beoefenaars de volgende vragen vrij relevant:
1. Wat zijn de momenteel bekende belangrijkste etiopathogenetische mechanismen van de ontwikkeling van de IDT?
2. Wat zijn de huidige klinische criteria voor de diagnose van FRF?
3. Welke laboratorium- en instrumentele methoden zijn nodig om een diagnose van FDI te maken?
4. Hoe de diagnose van EFV correct formuleren?
5. Wat zijn de huidige benaderingen voor de behandeling van FRF?
6. Wat zijn de indicaties voor de chirurgische behandeling van FRF?
Etiopathogenetische ontwikkelingsmechanismen van FDF
Er is een groot spectrum aan primaire en secundaire oorzaken die de hoge prevalentie van de FBI en in het bijzonder de FED bepalen (Tabel 1) [1, 3, 8].
Een aantal deskundigen is van mening dat risicofactoren voor cholelithiase belangrijk zijn voor dysmotiliteit. Zo werd een complex van predisponerende oorzaken, leidend tot verstoringen in de reologische eigenschappen van gal en FRF, geformuleerd door D. Diver aan het einde van de 19e eeuw. (regel van vijf "f").
J.Deaver-regels (1855-1931):
1) vrouw - vrouw;
2) vet is vol;
3) redelijk - blond;
4) veertigers - ouder dan 40 jaar;
5) vruchtbaar - herhaaldelijk bevallen.
Ze benadrukken de rol van genetische, dysmetabolische, hormonale en ouderdomsfactoren.
Op basis van gegevens verkregen door moderne diagnostische methoden, is aangetoond dat de ontwikkeling van microcholecystolithiasis en inflammatoire veranderingen in de wand, die leiden tot een verminderde gevoeligheid van GF voor het reguleren van hormonen en de ontwikkeling van de hypotensie, van groot belang kunnen zijn in de loop van IDF [9-12].
Tot op heden zijn met deze pathologie meerdere defecten in de contractiliteit van ZH geïdentificeerd, inclusief de spontane activiteit en abnormale reacties, zowel op de nerveuze stimulatie als op de stimulatie van cholecystokinine (CCK). Tot nu toe is er alleen experimenteel bewijs voor de betrokkenheid van verschillende moleculen die ontsteking kunnen associëren met beweeglijkheid, waarvan prostaglandine E2 de belangrijkste is [9, 11].
Tegelijkertijd is bijna 30% van de IDF te wijten aan de verhoogde contractiliteit en hypertonus, die gepaard kan gaan met ernstige vagotonie, evenals inflammatoire veranderingen [7, 13].
Wat is beladen met de opkomst van de FRF voor de patiënt?
Volgens de onderzoekers, in het geval van aandoeningen in het werk van de galstenen en de uitstroom van gal, ontwikkelt zich een heel complex van pathologische stoornissen, namelijk:
• overtreding van de spijsvertering en absorptie van vetten met de opkomst van steatorrhea (als gevolg van een schending van hun emulgering en afname van de activering van pancreasenzymen);
• verminderde absorptie van in vet oplosbare vitaminen;
• ontwikkeling van intestinale dyspepsie in de vorm van diarree, afgewisseld met constipatie (vanwege de ontwikkeling van het syndroom van overmatige bacteriële groei - SIBO met een afname van het bacteriostatische effect van gal, verstoringen van de darmmotiliteit);
• verstoorde hepato-enterale circulatie van galzuren (als gevolg van verminderde galstroom, vroegtijdige deconjugatie van galzuren in de twaalfvingerige darm en het verlies ervan met uitwerpselen in SIBS-omstandigheden), leidend tot een verslechtering van de fysisch-chemische eigenschappen van gal, galstenen, verergering van vetabsorptie;
• het vormen duodenale hypertensie (door aandoeningen van de spijsvertering en absorptie van vetten in het duodenum, ontwikkeling daarin ARIS) met het optreden duodeno-gastrische reflux, waarbij de stoornis uitstroom van gal en pancreas sap in het duodenum en malabsorptie van vetten (fig. 1) verergert.
Klinische criteria voor de diagnose van FRF
De meest relevante klinische syndromen voor de IDF, afhankelijk van het type beperking van de motorische functie, zijn (tabel 2):
1. Buikpijn (pijn in episgastrii en rechter hypochondrium).
2. dyspepsie als gal dyspepsie (bitterheid in de mond, lucht boeren, vroege verzadiging, en de ernst van de pijn in de epigastrische misselijkheid en af en toe braken met gal); intestinale dyspepsie (onstabiele ontlasting, pijnloze diarree afgewisseld met constipatie, abdominaal ongemak).
3. Asteno-vegetatief (prikkelbaarheid, vermoeidheid, hoofdpijn, overmatig zweten).
Het is belangrijk om rekening te houden met de algemene symptomen die kenmerkend zijn voor alle functionele aandoeningen van de spijsverteringsorganen, inclusief de FBI:
• duur van de belangrijkste symptomen niet minder
3 maanden in het afgelopen jaar;
• gebrek aan organische pathologie;
• meerdere klachten in algemene goede conditie en gunstig beloop van de ziekte zonder merkbare progressie;
• de rol van psycho-emotionele factoren bij het uitlokken van pijnaanvallen is belangrijk.
De belangrijkste kenmerken van de FRF (Rome-criteria IV, 2016)
1. Pijn in de gal die overeenkomt met de volgende kenmerken:
• verhoogt en wordt constant, duurt maximaal 30 minuten of meer;
• wordt herhaald met verschillende tijdsperioden (niet noodzakelijk dagelijks);
• intensief genoeg om de dagelijkse activiteiten te verstoren of een ziekenhuisopname te veroorzaken;
• niet significant (minder dan 20%) geassocieerd met darmmotiliteit (neemt niet af na ontlasting);
• licht (minder dan 20%) neemt af na inname van antacida, onderdrukking van de afscheiding van zoutzuur, na het eten of veranderen van de positie van het lichaam;
• kan geassocieerd zijn met misselijkheid en / of braken;
• uitstralen naar de rug en / of rechter subscapularis gebied;
• veroorzaakt slaapstoornissen (kan 's nachts tot ontwaken leiden).
2. Opgeslagen ZHP.
3. De afwezigheid van stenen in de w of andere structurele aandoeningen.
Ondersteunende criteria voor de FED:
1. Laag contractiel vermogen van FP [ejectiefractie (EF) van FP - VFB] volgens methoden voor beeldvormingonderzoek (geen specifiek teken en is niet vereist voor de diagnose).
2. Normale grootte choledochus (tot 0,6 cm).
3. Normale waarden van leverenzymen, bilirubine, amylase / lipase.
Tijdens een lichamelijk onderzoek van een patiënt met een FDU is het mogelijk om het uiterlijk van een geelbruine plaque op de wortel van de tong te detecteren (met de ontwikkeling van gastro-intestinale reflux), pijn aan palpatie op het Mackenzie-punt (ZH-punt).
Dus, volgens de Rome IV-criteria die in 2016 zijn aangenomen, wordt de FSR gediagnosticeerd bij patiënten met galpijn en intact GF (zonder stenen of slib, althans initieel), met mogelijke beperkingen van de beweeglijkheid, onveranderde choledoch-afmetingen (tot 0,6 cm) ) en normaal in de meeste gevallen, bloed biochemische parameters (alanine aminotransferase - ALT, aspartaat aminotransferase - AST, bilirubine, amylase, lipase). Deze kan echter toenemen tegen de achtergrond van de aanval van pijn en beschikbare niet-alcoholische steatohepatitis [7].
Laboratorium- en instrumentele methoden die nodig zijn voor de diagnose van FDI
Laboratoriumtests van de patiënt FRZHP belang een actief ontstekingsproces in de galblaas (leukocyten, bezinking, C-reactief proteïne) te sluiten en te beoordelen leverenzymen (ALT, AST, g-glutamyltranspeptidase, alkalische fosfatase, bilirubine en amylase / lipase). In het geval van hun toename, is een differentiaaldiagnose met cholecystitis, pancreatitis, hepatitis, functionele stoornis van CO vereist. Zo is in sommige gevallen een toename leverpathologie biochemische markers niet de aanwezigheid FRZHP, in verband waarmee deze parameters niet de hoofd- en ondersteunende FRZHP criteria worden toegewezen.
Rekening houdend met de frequente comorbiditeit van de FRP met een andere pathologie van het maagdarmkanaal, evenals metabole aandoeningen, is het noodzakelijk om de indicatoren van lipidenprofiel, glycemie, coprogram te bestuderen.
De centrale vraag, waarvan het antwoord nog niet door deskundigen is gegeven, is welke instrumentele methoden voor het evalueren van de contractiele functie van RH de meest informatieve zijn voor de diagnose van FDV in de dagelijkse klinische praktijk.
Dynamische hepatobiliaire scintigrafie is dus een geaccepteerde methode voor het diagnosticeren van disfunctie van de maagfunctie, maar de interpretatie van de resultaten ervan is nog steeds controversieel. De studie omvat de intraveneuze toediening van technetium-gelabelde 99m (Tc 99m) radiofarmaca. Deze verbindingen worden gemakkelijk uitgescheiden uit het lichaam in de samenstelling van gal en zijn goed geconcentreerd in de GF. De activiteit / tijdcurve voor galstenen wordt verkregen uit seriële waarnemingen van het ledigen van galsteen, die wordt uitgedrukt als PHF.
Deskundigen zijn van mening dat een belangrijke stap bij het overwegen van de noodzaak om door CCK geïnduceerde scintigrafie uit te voeren, de juiste selectie van patiënten is [14, 15]. Zo werd onthuld dat een vertraagde lediging van GI wordt gediagnosticeerd in veel andere gevallen, waaronder die met asymptomatische en patiënten met andere functionele gastro-intestinale stoornissen. Bovendien werd vastgesteld dat CCK-injectie biliaire pijn kan veroorzaken en de darmmotiliteit kan stimuleren, wat op zijn beurt ook onaangename symptomen kan veroorzaken. Het is ook belangrijk dat CCK-bevattende geneesmiddelen in sommige landen niet zijn goedgekeurd voor gebruik door mensen. Dat is de reden waarom de diagnostische waarde van de test van CCK-gestimuleerde scintigrafie twijfelachtig is. Er is dus momenteel onvoldoende bewijs om deze methode in de algemene klinische praktijk aan te bevelen vanwege het ontbreken van duidelijke indicaties en gegevens over de voorspellende waarde ervan.
Het samentrekkende vermogen van LR kan ook worden beoordeeld met behulp van herhaalde dynamische ultrasound (US) na stimulatie met sorbitol of xylitol, maar deze techniek is nog niet populair en geaccepteerd in de reguliere klinische praktijk.
Er worden nu pogingen ondernomen om de patronen van maaglediging tijdens magnetische resonantie cholecystop-ingrepen te bestuderen in vergelijking met cholecystography-resultaten [16, 17].
In het algemeen moet worden opgemerkt dat het grootste probleem bij de beoordeling van diagnostische instrumentele methoden voor FRBP het ontbreken van een "gouden standaard" tot nu toe is.
Binnen differentiële diagnose FRZHP met andere gastro-intestinale ziekten is het raadzaam om fibrogastroduodenoscopy uit te voeren, en in sommige gevallen - endoscopische echografie, die mikroholetsistoholedoholitiaz kan detecteren met een grootte van minder dan 3 mm stenen, stricturen van de galwegen en andere organische veranderingen pancreatobiliary systeem.
Het algoritme voor het diagnosticeren van de FRP, voorgesteld in de Rome IV-criteria, is weergegeven in Fig. 2.
Regels voor het formuleren van de diagnose EFV
Bij het formuleren van de diagnose van FDV is het noodzakelijk op te merken het type FFHD (de aanwezigheid van hyper- of hypomotoriek), de aanwezigheid van misvorming (knikken) van de FP, de aanwezigheid van biliaire sludge en het type, gelijktijdige pathologie.
Een voorbeeld van de formulering van de diagnose: JCB, fase I. Biliair slib. Functionele stoornis ZH op hypomotor type. Vervorming van de HP.
Opgemerkt moet worden dat in de Internationale Classificatie van Ziekten van de 10e herziening een speciale codering werd toegekend - K82.8 Dyskinesie van de galblaas en cystic kanaal.
Huidige aanpak van de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen
Tot op heden zijn er algemene niet-medicamenteuze en op geneesmiddelen gebaseerde benaderingen voor de behandeling van FRF en de algoritmen die worden aanbevolen in de Rome IV-criteria.
Medicijnvrije benaderingen
Een belangrijk aspect is de naleving van dieet- en levensstijlaanbevelingen, gericht op het verzekeren van de regelmatige stroom van gal en het verbeteren van de reologische eigenschappen ervan.
Voor patiënten met FRPD wordt dieet nr. 5 aanbevolen: een dieet met frequente maaltijden met kleine hoeveelheden voedsel (5-6 maaltijden per dag) met de laatste maaltijd onmiddellijk voor het slapengaan, wat bijdraagt tot het regelmatig ledigen van de galwegen en het elimineren van galstagnatie. In het geval van het hypertone type wordt de beperking van voedingsmiddelen die de vermindering van gastro-intestinale stoornissen stimuleren getoond - dierlijke vetten, vlees, vis, champignonsuiker. In geval van disfunctie van het voedsel door een hypotoon type, moet het voedsel voldoende plantaardige vetten bevatten (tot 80 g / dag), eieren, wortelen, pompoen, courgettes, groenten, zemelen.
In aanvulling op de correctie kracht speelt een belangrijke rol normalisatie psycho-emotionele sfeer, fysieke activiteit, gelijktijdige behandeling van ziekten van de buikholte, dishormonal aandoeningen vergoeding van koolhydraat- en vetstofwisseling, eliminatie van geneesmiddelen die de beweeglijkheid van de galblaas en gal reologie verslechteren.
Medicijnbenaderingen
Bij de behandeling van BDF moeten de volgende taken worden aangepakt:
1. Normalisatie van motiliteit ZHP (selectieve antispasmodica, cholekinetiek, prokinetiek).
Van de selectieve antispasmodica die wordt gebruikt voor de behandeling van ferrolevoidkanker, toonde hymecromone (Odeston) een hoge werkzaamheid op basis van de resultaten van talrijke onderzoeken [18-20].
Het werkzame bestanddeel van het geneesmiddel (4-methyl-umbelliferon) is een hydroxyderivaat van coumarine. De gemodificeerde 4-methyl-umbelliferon in de vorm van een glycoside, glucuronide en terpeenalcohol in veel medicinale planten (Lovage - Levisticum officinale, kamille - Matricaria recutita, anijs - Pimpinella anisum, coriander - Coriandrum sativum), maar het is bijzonder rijk parapluplant.
Gimecromone heeft een selectief spasmolytisch effect op de sluitspier van HP en CO. Dit effect kan worden toegeschreven aan de directe invloed van het geneesmiddel miotropnym op gladde spieren, kenmerkend voor de cumarine derivaten die in staat zijn de gladde spieren te ontspannen zelfs bij spasme geïnduceerd door acetylcholine, adrenaline, bariumchloride zijn. Dit wordt toegeschreven aan het effect op de concentratie van stikstofmonoxide en cyclisch adenosine / guanosinemonofosfaat, die de Ca2 + -concentratie in de cel verlagen [21, 22]. Omdat hymecromone praktisch niet in de systemische circulatie doordringt, maar in de gal is geconcentreerd, wordt het spasmolytische effect ervan precies uitgedrukt in relatie tot de galsfincters [20].
Ontspannende sluitspieren van GI en Oddi, gimecromone heeft een choleretic eigenschap, die leidt tot een afname van de stagnatie van gal in de GI, voorkomt de vorming van biliaire sludge en stenen. Het medicijn bevordert een adequate stroom van gal in de twaalfvingerige darm, die het spijsverteringsproces daarin verbetert en daardoor de hypertensie van de twaalfvingerige darm vermindert. Gimecromone verbetert de enterohepatische recirculatie van galzuren, waardoor de fysisch-chemische eigenschappen van gal worden verbeterd.
Er zijn ook aanwijzingen dat gimecromone een ontstekingsremmend effect heeft [18].
Het is belangrijk op te merken dat dit geneesmiddel volgens onderzoeksresultaten bij patiënten met JCB geen galkoliek veroorzaakt [23].
2. De verbetering van de spijsvertering en absorptie processen in het duodenum en duodenale correctie hypertensie, duodenogastrische reflux (enzymen, antacida, decontaminatie KDP: intestinale antiseptica, pro-, prebiotica).
3. Correctie van de reologische eigenschappen van gal (ursodeoxycholzuurpreparaten - UDCA).
Het enige farmacologische middel met een bewezen effect op de reologie van gal is UDCA (Urdox), waarvan de therapie algemeen wordt erkend als de basis voor de basisbehandeling van alle patiënten met FBI, in het bijzonder FRBI [12, 24]. Het is tegenwoordig bekend dat UDCA een litholytisch en choleretisch effect heeft, een positief effect heeft op alle delen van de enterohepatische circulatie van galzuren. Omdat het een hydrofiel zuur is, heeft het medicijn een therapeutisch potentieel in de vorm van het verminderen van de overmaat cholesterol in de spiercellen van de galblaas bij patiënten met lithogene gal.
Behandeling met Urdox moet worden uitgevoerd om de fysisch-chemische en reologische eigenschappen van gal te normaliseren, het aantal microlieten in gal te verminderen, steenvorming en de mogelijke ontbinding van de bestaande kleine stenen te voorkomen. Urdox wordt voorgeschreven in een startdosis van 10 mg / kg lichaamsgewicht en neemt geleidelijk toe tot 15 mg / kg lichaamsgewicht. De volledige dosis wordt één keer 's avonds, een uur na het avondeten of' s nachts ingenomen. De duur van de behandeling is afhankelijk van de klinische situatie, variërend van ongeveer 3 tot 24 maanden.
In het geval van pijnlijke abdominale en dyspeptische syndromen dient de dosis Udoxox te worden getitreerd beginnend met een minimum van 250 mg, ongeveer een uur na het avondeten, gedurende ongeveer 7-14 dagen met een verdere toename van 250 mg gedurende vergelijkbare tijdsintervallen tot het maximale effectieve effect. In dit geval is het raadzaam de therapie te dekken, inclusief het parallelle gebruik van selectieve antispasmodica, die specifiek op de galwegen werkt.
Opgemerkt moet worden dat de loop van de behandeling met het geneesmiddel Urdoksa economisch meer winstgevend is in vergelijking met de kosten van behandeling met andere geneesmiddelen die UDCA bevatten.
4. Correctie van psycho-emotionele toestand (sedativa: amitriptyline, Elenium, valeriaan tinctuur, moederbloem).
5. Het gebruik van cholagogue bij mensen met ernstige hypotensie ZH:
• cholekinetica (verhoog de toon van GI, verlaag de tonus van CO) - gimekromon, xylitol, sorbitol, magnesiumsulfaat, plantaardige olie;
• choleretic (stimuleren van de vorming van gal) - formuleringen met galzuren (hologon, allohol, Festalum, Digestal, holenzim), kunststof (Nicodin, tsikvalon), groenten (immortelle, maïs zijde, pepermunt, holosas, peterselie, artisjok) gidroholeretiki ( mineraalwater "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
Een additionele benadering van de behandeling van patiënten met FRZHP hypotoon type is het gebruik van een tubeless tyubazh heupen bouillon, maïs stigma, warme minerale water, 10-25% magnesiumsulfaatoplossing 1-2 eetlepels of 10% sorbitoloplossing (xylitol).
Voordat choleretica en tubages worden gebruikt, is het belangrijk om eerst na te gaan of er geen actief ontstekingsproces is bij koorts, cholelithiase, uitgesproken misvormingen en excessen.
Specialisten die betrokken zijn bij de behandeling van FRF, geven aan dat pijn bij patiënten met deze pathologie kan stoppen als reactie op mentale ontspanning en medicamenteuze behandeling met antispasmodica, neuromodulatoren of UDCA. De effectiviteit van al deze geneesmiddelen is echter niet onderzocht in gecontroleerde studies [7].
Indicaties voor cholecystectomie bij femorale slokdarm
Het is belangrijk op te merken dat de symptomen die FSD manifesteren vaak spontaan overgaan, zodat een vroege operatie volgens de meeste experts ongegrond is [25].
Cholecystectomie wordt als gerechtvaardigd beschouwd als alle medische methoden en / of hun combinaties falen en de symptomen de patiënt ernstig blijven verstoren, wat leidt tot blijvende invaliditeit en ziekenhuisopname.
In dit geval variëren de gepubliceerde resultaten van chirurgische operaties sterk. Een aantal deskundigen tonen aan dat cholecystectomie effectief is bij meer dan 80% van de patiënten, maar de meeste studies die deze situatie bevestigen, zijn van slechte kwaliteit. Tot op heden is er slechts één kleine gerandomiseerde studie die de effectiviteit van cholecystectomie bevestigt [26]. De meeste experts argumenteren over de noodzaak van gecontroleerd onderzoek.
Niettemin is bewezen dat cholecystectomie kan worden gerechtvaardigd voor de meerderheid van de patiënten met "typische" biliaire symptomatologie bij het detecteren van lage AFV (minder dan 20-35%).
Aldus werd de verlichting van symptomen na cholecystectomie geregistreerd bij 94% van de patiënten met een laag EIF en bij 85% van de patiënten met een normale AFV [27].
Het is gemeld dat "blinde" cholecystectomie, alleen gebaseerd op symptomen zonder gegevens van CCK-gestimuleerde scintigrafie, een tevredenheid van meer dan 90% had.
Het feit dat cholecystectomie niet veel patiënten met verdenking op FER helpt, komt later tot uiting in een aanzienlijk aantal patiënten die post-cholecystectomiepijn ontwikkelden. Het is mogelijk dat ze andere oorzaken hebben, zoals functionele stoornissen van CO.
Over het algemeen suggereren de beschikbare gegevens dat cholecystectomie symptomen van een aanzienlijk aantal patiënten met acneloze biliaire pijn bij lage ESRD kan verlichten.
Tactiek van het management van de patiënt met FRF met definitie van indicaties voor geplande cholecystectomie wordt getoond in Fig. 3.
Rekening houdend met de beschikbare benaderingen voor de behandeling van FRF voorgesteld in de Rome IV-criteria, evenals met onze eigen klinische ervaring, stellen we een schema voor voor de behandeling en preventie van IDT (Tabel 3).
Dus, ondanks het ontbreken van volledige informatie over de pathogenese, diagnose en behandeling van FBI-normen in het Romeinse IV criteria, nu unified ziektebeeld FRZHP, specifieke indicaties voor diagnostische procedures, geoptimaliseerd farmacotherapie en operationele tactiek bepaald voorgesteld. Daarnaast maken de bestaande binnenlandse benaderingen, gebaseerd op de uitgebreide klinische ervaring van specialisten, het mogelijk om de patiënt effectief bij de IDT te helpen.
