Therapie van kwaadaardige maagaandoeningen, in de meeste gevallen, is chirurgische interventie. Aan de andere kant, in de laatste stadia van de ziekte, als er een uitgesproken ontkieming is in de omliggende organen en weefsels, zijn regionale lymfeklieren betrokken bij het proces, evenals de vorming van verre metastatische foci, een radicale palliatieve chirurgie wordt onmogelijk.
Alle radicale palliatieve operaties (proximale resectie, subtotale resectie, volledige gastrectomie) zijn zware abdominale operaties. Bij het uitvoeren van deze operaties, zijn niet alleen het weefsel van de maag, maar ook het omentum (zowel groot als klein), evenals andere aangrenzende organen die zijn aangetast door een kwaadaardig tumorproces (milt, pancreas, lever, verschillende delen van de darm) onderhevig aan verwijdering.
Het uitvoeren van palliatieve chirurgie bij patiënten met een maligne neoplasma van de maag maakt het mogelijk radio- en chemotherapie toe te passen, het gebruik van individuele schema's van antikankervaccins en monoklonale antilichamen, die in het algemeen een zekere stabilisatie tijdens het verloop van de ziekte verschaffen, waardoor de levensverwachting van de patiënt wordt verhoogd.
In welke gevallen is palliatieve chirurgie aangewezen?
De diagnose van de laatste fase van het kwaadaardige proces van de maag wordt vastgesteld wanneer kieming in naburige organen wordt gedetecteerd, regionale lymfeklieren (het dichtst bij de maag) worden aangetast en metastasen op afstand worden gevormd. Chirurgische interventie in dergelijke situaties wordt uitgevoerd in de aanwezigheid van levensbedreigend: massale bloedingen, de vorming van een opening in de maagwand, ernstige stenose van het bovenste deel van de maag, die aanzienlijke obstakels creëert voor de doorgang van de voedselklomp, de compressie van de galwegen en de ontwikkeling van geelzucht.
Bloeden uit de tumorfocus vindt plaats wanneer een massale desintegratie van de pathologische formatie of het destructieve effect van maagsap erop. Bloeden kan enorm en matig zijn, wat zich anders manifesteert in het klinische beeld. Een persoon voelt toenemende zwakte en constante duizeligheid (tot flauwvallen en ineenstorting), merkt op braken met toevoegingen van vers bloed of "koffiedik". Bij matige bloedingen nemen de symptomen gedurende meerdere dagen toe, bijvoorbeeld door vloeibare stoelgang gemengd met bloed of teer (melena).
De dynamiek van de ontwikkeling van de bloeding wordt bepaald door wat het schip in kaliber vernietigt. Een voldoende groot aantal vaten van verschillende diameters passeert langs de grote en kleine kromming van de maag, en verscheidene van hen kunnen gelijktijdig instorten. Meestal ontwikkelt deze complicatie zich thuis na het einde van een specifieke therapiekuur. Als u vermoedt dat een bloeding het ambulantenteam moet bellen, leg dan de zieke persoon en doe een blaas met ijs in de maag.
Intensieve zorg
In een chirurgische ziekenhuisomgeving worden verschillende manieren ondernomen om het bloeden te stoppen. Intensieve therapie begint met de introductie van hemostatische geneesmiddelen (vers bevroren plasma, erytrocyten en bloedplaatjesmassa) en de productie van de Blackmore-sonde. In de toekomst worden minimaal invasieve ingrepen uitgevoerd om de plaats van bloeding vast te stellen en een haalbare pinpoint stop.
Een van de opties voor een dergelijke interventie is diagnostische lapar-endoscopie, knippen en hechten van een vernietigd vat, en elektro- of lasercoagulatie is ook mogelijk. Alle bovenstaande technieken zijn met succes toegepast om de complicaties van kwaadaardige processen van de maag in de Europese kliniek te verlichten.
Noodbedrijf
Perforatie (de vorming van een gat in de wand van de maag) is een van de ernstigste complicaties van maagkanker in de laatste fase, waarvoor een dringende chirurgische ingreep nodig is. Door de opening komt de inhoud van de maag direct in de buikholte binnen, wat leidt tot de ontwikkeling van een diffuus ontstekingsproces.
De klassieke symptomen van perforatie zijn ernstige "dolk" -pijn in de bovenbuik; misselijkheid en herhaaldelijk braken, toenemende droge mond. Bij 10-15% van de patiënten met een kwaadaardig maagproces wordt een vernauwing (stenose) van de pylorus of hartafdeling gevormd. In dit geval merkt de patiënt een toenemende zwaarte in de maag, moeite met het verplaatsen van de voedselbolus, een gevoel van constante overloop van de maag, boerenrot en rotzooien.
Stenose van de maag is gevaarlijk, niet alleen de groeiende kwelling van de patiënt, maar ook ernstige aandoeningen van alle soorten metabolisme - water-elektrolyt, eiwit, koolhydraat. Om de fysiologische route van de voedselbolus te herstellen en de resulterende metabolische aandoeningen te corrigeren, wordt gastro-enterostomie vaak over elkaar heen gelegd.
Dit is een kunstmatig gemaakte verbinding van een deel van de maag en de onderste delen van de darm. Bij hartstenose is gastrostomie mogelijk - een kunstmatige opening in de buikwand waarin vloeibaar voedsel wordt geïnjecteerd. Dit verlicht de toestand van de patiënt enigszins, maar verbetert zijn kwaliteit van leven niet. In sommige gevallen is een alternatief mogelijk - de installatie van een stent, die de resulterende versmalling uitbreidt.
Na de operatie is het de patiënt verboden om enige dagen voedsel of zelfs water te gebruiken. Noodzakelijke waterelektrolyt- en energiekosten van het lichaam worden aangevuld door intraveneuze infusie van verschillende oplossingen. Alle vitale functies worden ondersteund op het vereiste niveau, anesthesie wordt uitgevoerd. Het belangrijke punt is zorgvuldige hygiënische zorg.
- innovatieve therapie;
- hoe een quotum te krijgen in het oncologisch centrum;
- deelname aan experimentele therapie;
- hulp bij dringende ziekenhuisopname.
Palliatieve chirurgie voor maagkanker
Palliatieve operaties bij maagkanker omvatten symptomatische operaties die de toestand van patiënten tijdelijk verlichten en gericht zijn op het elimineren van die ernstige of levensbedreigende symptomen van kanker, evenals cytoreductieve operaties, die de omvang van de primaire tumor en metastase aanzienlijk verminderen, waardoor de mate van tumorintoxicatie wordt verminderd.
- In welke situaties worden palliatieve operaties uitgevoerd voor maagkanker?
Bij de behandeling van maagkanker behoort de belangrijkste rol nog steeds tot de chirurgische methode, echter, in de latere stadia van maagkanker met wijdverspreide laesies van de omliggende weefsels waarbij regionale lymfeknopen betrokken zijn en de aanwezigheid van metastasen op afstand, de serieuze toestand van de patiënt, is radicale chirurgie niet mogelijk. Radicale operaties bij maagkanker (subtotale gastrectomie, gastrectomie, proximale resectie) zijn altijd uitgebreide operaties die, naast het storen van de maag zelf, gepaard gaan met het verwijderen van grote en kleine omentum, en tijdens gecombineerde operaties worden aangrenzende organen tegelijkertijd verwijderd ( pancreas, lever, transversale colon, milt).
Radicale chirurgie voor kanker van de maag is een ernstige chirurgische ingreep die aanzienlijke compensatie van lichaamsfuncties vereist. Veel patiënten krijgen geen operatie vanwege het hoge operationele risico. Ondertussen, in het geval van maagkanker in de 4e fase, op de achtergrond van specifieke therapie, bereikt de 5-jaarsoverleving 15-20% en met de ontwikkeling van high-tech behandelingsmethoden, kunnen we een langere levensverwachting verwachten voor patiënten. Daarom worden er chirurgische technieken ontwikkeld die het mogelijk maken om de aandoening te verlichten en de levenskwaliteit van patiënten met maagkanker aanzienlijk te verbeteren, die geen radicale operaties kunnen ondergaan.
Het uitvoeren van palliatieve operaties bij patiënten met maagkanker maakt het mogelijk om bestraling en chemotherapie uit te voeren, de introductie van individuele antikankervaccins en monoklonale antilichamen (SU11248), wat ons in staat stelt om een stabiele stabilisatie van de ziekte te bereiken en de levensverwachting te verhogen.
- Wat zijn de symptomen van maagkanker stadium 4 signaleren de werkelijke behoefte aan palliatieve chirurgie?
De diagnose van stadium 4 kanker van de maag wordt vastgesteld wanneer een invasieve tumor wordt aangetast door naburige organen, nabijgelegen lymfeknopen, of in de aanwezigheid van metastasen aan organen en weefsels op afstand. Chirurgische behandeling in dergelijke situaties wordt voornamelijk gebruikt voor de behandeling van levensbedreigende aandoeningen - bloeding uit de tumor, perforatie (perforatie) van de maagwand, gastrische stenose met de ontwikkeling van ernstige waterelektrolytstoornissen en onvermogen om te eten, geelzucht met een tumor van de lever en galkanalen.
Bloeding van een tumor tijdens het uiteenvallen ervan of als gevolg van maagzuurblootstelling daaraan wordt gemanifesteerd door toenemende zwakte, duizeligheid of zelfs bewustzijnsverlies als gevolg van een verlaging van de bloeddruk, braken van zuiver bloed (met of zonder stolsels), of zogenaamde "koffiedik" voor de effecten van maagsap op bloedbestanddelen. Met een langdurig bestaand bloedverlies neemt de zwakte geleidelijk toe gedurende meerdere dagen of weken, terwijl tegelijkertijd de zichtbare slijmvliezen van de mond en ogen vervagen, de eetlust afneemt of volledig verdwijnt. Bij een relatief lange (meerdere dagen) bloeding kan er een drang zijn om te ontlastten met de ontlading van zwarte halfvloeibare of vloeibare teerachtige (zogenaamde "melena") ontlasting.
Bloedingen van een tumor kunnen zich plotseling ontwikkelen of geleidelijk toenemen, wat wordt bepaald door de mate van prevalentie van het tumorproces en de betrokkenheid van grote arteriële bloedvaten die langs de kleinere en grotere kromming van de maag gaan. In veel gevallen zijn patiënten met maagkanker op dit moment thuis na het einde van de volgende kuur met bestraling of chemotherapie. In afwachting van een "ambulance" is het nodig om de patiënt in bed te leggen en een verwarmingskussen met ijs aan te brengen op de maag.
In een chirurgisch ziekenhuis begint de behandeling met een poging om te stoppen met bloeden met hemostatische middelen en om een Blackmore-sonde te installeren om maagbloedingen te stoppen. Tegelijkertijd wordt de infusie van bloedplasmapreparaten voor de preventie van DIC geïnitieerd en met massaal bloedverlies worden transfusies van rode bloedcellen ook uitgevoerd. Minimaal invasieve ingrepen worden uitgevoerd om te zoeken naar de bron van bloedingen en wijzen op de eliminatie van bloeding, waarvoor endoscopische interventie wordt uitgevoerd, die het knippen en nieten van het bloedvat mogelijk maakt, en elektro- of plasmacoagulatie. Al deze methoden voor het stoppen van maagbloedingen bij maagkanker en andere complicaties van kanker worden in de Europese kliniek gebruikt.
Met de ineffectiviteit van genomen maatregelen om maagbloeding te elimineren, wordt een spoedoperatie uitgevoerd.
Perforatie (perforatie) van de maagwand is een van de meest formidabele aandoeningen geassocieerd met stadium 4 maagkanker, die een dringende chirurgische behandeling vereist. Perforatie van de maag manifesteert zich door een zeer sterke, zogenaamde "dolkpijn" in het bovenste derde deel van de buik met misselijkheid, braken, droge mond, kan duiden op het verschijnen van een doorgaand gat in de maagwand, waardoor de maaginhoud de buikholte binnendringt en ernstige ontsteking veroorzaakt - peritonitis.
Ernstige complicaties van maagkanker in 4 stadia van de ziekte, die optreden wanneer een groot vat wordt samengeperst door metastatische foci, zijn compressie van de inferieure vena cava, poortader van de lever, evenals "obstructieve geelzucht" veroorzaakt door compressie van de galkanalen.
Het belangrijkste symptoom van "mechanische geelzucht" is gele kleuring van de huid, sclera van de ogen en slijmvliezen als gevolg van een verhoogde bloedspiegel van bilirubine (hyperbilirubinemie). Een hoog niveau van bilirubine is levensbedreigend, omdat het leidt tot de ontwikkeling van de zogenaamde hepatische encefalopathie en de remming van alle regulerende centra van de hersenen. Geelzucht is een directe contra-indicatie voor routinematige chemotherapie en bestralingstherapie. De enige radiale methode om het hoge bilirubine te verminderen, is om de uitstroom van gal uit de lever te herstellen door middel van röntgenfoto's. Drainage stelt u in staat om een tijdelijke uitstroom naar het oppervlak van de huid aan te passen (uitwendige drainage) of zowel naar buiten als in de natuurlijke richting naar de darm (externe-interne drainage). In sommige gevallen, wanneer een tumorcompressie verschillende segmenten van de galboom isoleert, bijvoorbeeld zowel de linker- als de rechterlob van de lever, kan het nodig zijn om meerdere afvoeren te installeren. Na het verlagen van het niveau van bilirubine tot normale waarden en het verminderen van de verschijnselen van cholangitis, wordt de drainage vervangen door een stent of stents - speciale endoprothesen die het galkanaal in de open toestand ondersteunen. Het uitvoeren van gelijktijdige drainage en stenting wordt alleen uitgevoerd onder strikte medische indicaties. Meestal zijn deze bewerkingen verdeeld in tijd. Over het algemeen verbetert drainage en stenting van de galkanalen de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk.
In de Europese kliniek wordt de richting van endobiliaire interventies gecontroleerd (en uitgevoerd door) de leider in Rusland en de CIS-specialist in het veld, het hoofd van het Centrum voor X-ray Chirurgie aan de Russische National Research Medical University vernoemd naar N.I. Pirogov, professor Sergey Anatolyevich Kapranov, die de grootste persoonlijke ervaring heeft in endobiliaire operaties, kreeg tweemaal de prijs De Russische regering op het gebied van wetenschap en technologie is voor de ontwikkeling van methoden voor de behandeling van obstructieve geelzucht van tumor etiologie.
Bij 10-15% van de patiënten met maagkanker ontwikkelt zich een stenose (vernauwing van het lumen) van de hart- of pylor maag die chirurgische interventie vereist. Symptomen van deze aandoening zijn moeite met het slikken van voedsel met laesies van de bovenste (hart) delen, zwaarte, gevoel van overloop en braken van lang gegeten voedsel met de betrokkenheid van de overgang van de maag naar de twaalfvingerige darm (pylorus stenose).
Stenose bij maagkanker is beladen met de ontwikkeling van levensbedreigende waterelektrolytstoornissen en verergering van cachexie (uitputting). Om de passage van voedsel door het maagdarmkanaal, de correctie en preventie van water- en elektrolytstoornissen bij niet-opereerbare maagkanker met stenose van de pylorafdeling te herstellen, wordt een werking van gastro-enterostomie uitgevoerd, d.w.z. het opleggen van fistels tussen de maag en het jejunum.
Om stenose bij niet-operabele kanker van het proximale (cardiale) deel van de maag te corrigeren, met een overgang naar de slokdarm in geval van voedselbeschadiging, kan stenting van de maag worden gebruikt - installatie van speciale stents die de normale doorgang van voedsel door de maag naar de darm herstellen. Een alternatieve methode voor chirurgische behandeling is het opleggen van een gastrostomie - gastrostomie - de vorming van een gat in de maag en de voorste buikwand om de kracht van de patiënt door de sonde te verzekeren. Als gevolg hiervan zijn de symptomen van intoxicatie en voeding van de patiënt verminderd.
- Welke andere operaties worden uitgevoerd in stadium 4 van maagkanker?
Maagkanker in de meeste gevallen, metastasen vrij vroeg. Van de organen die het vaakst worden aangetast door metastasen, is het noodzakelijk om de lever, pancreas, longen, eierstokken (Krukenberg-metastase) en het peritoneum aan te geven, dat wordt bedekt door meerdere cancereuze knobbeltjes, wat gepaard gaat met effusie van vocht in de buikholte (ascites). Naast het feit dat metastasen kunnen leiden tot de ontwikkeling van acute complicaties die noodoperaties vereisen (compressie van de inferieure vena cava), hebben ze een significante nadelige invloed op de werking van de aangetaste organen, waardoor de algemene toestand aanzienlijk verslechtert, vaak gepaard gaand met ondraaglijke pijn die constante anesthesie vereist.
Als toonaangevend, incl. Percutane transhepatische radiofrequente ablatie (RFA), een techniek die gecontroleerde aseptische necrose van de metastatische focus veroorzaakt, zonder de omliggende weefsels te beschadigen, wordt gebruikt in buitenlandse klinieken en in de Europese kliniek voor de behandeling van maagkanker metastasen, met name in de lever. Het resultaat van deze necrose is de volledige dood van tumor-metastaserende cellen. Wanneer het wordt uitgevoerd, dat wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie, wordt een monopolaire radiogolfelektrode door de huid ingebracht onder echografische controle, die precies het gewenste deel van de lever opwarmt en lokale necrose van metastase veroorzaakt. RFA kan ook worden uitgevoerd tijdens open operaties aan de maag en de buikorganen. RFA-levermetastasen maken het mogelijk om het leven van de patiënt langdurig te verlengen zonder het optreden van recidieven. We hebben ervaring opgedaan met het niet uitvoeren van de RFA voor de volledige eliminatie van veel kleine levermetastasen, evenals in het geval van het verschijnen van nieuwe metastatische foci.
In de afdeling Interventionele oncologie en endovasculaire chirurgie van de Europese kliniek wordt chemo-embolisatie van de slagaders die grote metastasen voeden, voornamelijk in de lever, uitgevoerd om de negatieve effecten van kanker metastasen op het lichaam van de patiënt te verminderen. Het stoppen van de bloedstroom in de tumor zelf heeft een therapeutisch effect. De gelijktijdige toediening van chemotherapiedrugs in het tumorweefsel vernietigt het van binnenuit, waardoor de patiënt wordt gespaard van het toxische effect van het geneesmiddel op het hele organisme.
In de wereld wordt ook een dergelijke methode voor het behandelen van levermetastasen gebruikt, zoals radio-embolisatie van maagkanker met uitzaaiingen naar de lever. Het wordt uitgevoerd onder de controle van een angiograaf met behulp van intravasculaire selectieve katalyse van levervaten. Embolerende deeltjes met een radioactieve isotoop yttrium-90 worden ingebracht in het vat dat de tumor voedt, die binnen de volgende 64 uur na de operatie van binnenuit op de tumor blijft werken. Helaas is deze methode niet beschikbaar in ons land. Voor deze doeleinden verwijzen we patiënten naar klinieken in Israël en Duitsland.
Lage traumatische leverresecties, inclusief radiofrequente ablatie van kanker uitzaaiingen naar de lever, worden in onze kliniek uitgevoerd door een student van de professor, Dr. med. Yury Ivanovich Patyutko, adjunct-hoofdarts van de kliniek, Ph.D. Andrey Lvovich Pylev. Bovendien worden de meest complexe operaties uitgevoerd door Yuri Ivanovich Patyutko zelf, het hoofd van de chirurgische afdeling van de levertumoren van de RCRC. N. N. Blokhin.
Met de verspreiding van het tumorproces - verspreiding van gastrische tumormetastasen in het peritoneum (de zogenaamde peritoneale carcinomatose), kan vocht zich ophopen in de buikholte. Deze toestand wordt ascites genoemd, het is nogal pijnlijk voor de patiënt. In principe wordt het veroorzaakt door een mechanisch obstakel voor de reabsorptie van vocht uit de buikholte, dat normaal zeer intensief (tot 1,5 liter per dag) en verstopte lymfevaten plaatsvindt. Bij metastatische laesies van het leverparenchym is de ontwikkeling van ascites ook gebaseerd op de obstructie van de veneuze uitstroom van bloed.
Ontregeling van het water-zoutmetabolisme draagt bij aan het optreden en de toename van ascites. Afhankelijk van het volume van de vloeistof in de buikholte, verschijnen deze of andere stoornissen en klachten. Tot 1 liter ascitische vloeistof kan meestal alleen worden gedetecteerd door middel van echografie. Een groter aantal komt tot uiting in een toename en vervorming van de buik, die in de verticale positie van de patiënt uitgezakd lijkt, en in een horizontale spreiding, "kikker". Met een toename van de hoeveelheid vocht neemt het gevoel van zwaarte en doffe pijn in de buik toe. Vervolgens ontstaat er ademhalingsmoeilijkheden, misselijkheid, oprispingen, abnormale stoelgang, verminderde urinelozing, een afname van de hoeveelheid afgescheiden urine en kan zich een navelstrenghernia vormen.
Wanneer vloeistof meer dan 5 liter wordt en meer samendrukking van de inwendige organen, een overtreding van de uitwijking van het diafragma, leidt een toename van de intra-abdominale druk tot een verschuiving van de organen naar de borstholte, hetgeen ademhalingsfalen en verstoorde normale bloed- en lymfestroom veroorzaakt. Dit creëert gunstige omstandigheden voor de snelle en uitgebreide metastase van de tumor. De gelijktijdige verwijdering van een grote hoeveelheid ascitesvocht kan echter leiden tot ernstige complicaties, daarom worden in de Europese kliniek voor de drainage van ascites moderne methoden van laparonpunctie gebruikt met behulp van speciale pompen voor de geleidelijke en afgemeten verwijdering van sereuze vloeistof.
Tegelijkertijd wordt infuustherapie uitgevoerd voor de correctie van water- en elektrolytenstoornissen, de infusie van albumine, colloïden en oplossingen voor volume-vervanging. Om het optreden van ascites te voorkomen, gebruiken we na de primaire evacuatie van ascitesvocht actief cytotoxische geneesmiddelen, d.w.z. medicinale stoffen die het volume van effusie en langzamere vochtophoping verminderen, inclusief intracavitaire toediening van geneesmiddelen. Intracavitaire chemotherapie is effectief in 40-60% van de gevallen en stelt u in staat om het positieve effect van peritoneale puncties gedurende meer dan 2 maanden te handhaven. Laparocentesis wordt uitgevoerd onder echografie en, indien nodig, wordt voltooid door het installeren van drainage voor langdurige evacuatie van vloeistof.
De katheters die in onze kliniek worden gebruikt, beperken de natuurlijke fysieke activiteit niet en bieden de mogelijkheid dat de patiënt terugkeert naar zijn gebruikelijke activiteiten. In geval van refractaire en massieve ascites zijn palliatieve operaties mogelijk (installatie van een peritoneoveneuze shunt, gedeeltelijke deperitonisatie van de wanden van de buikholte, omentohepatofrenopexy en andere). Met een dergelijke geïntegreerde aanpak moet de procedure van laparonitese 2-3 keer minder worden uitgevoerd dan bij de klassieke perforatie van de peritoneale holte.
- Hoe gerechtvaardigd zijn interventies in stadium 4 van maagkanker, omdat ze niet tot genezing leiden?
De filosofie van de medische zorg in de Europese kliniek is dat de patiënt altijd moet proberen te helpen. Het menselijk leven is van onschatbare waarde en moet zo lang mogelijk worden verlengd met behoud van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven. Interventies in een laat stadium van kanker, waaronder de 4de fase van maagkanker, moeten worden ondernomen, omdat ze de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk kunnen verbeteren, de intoxicatie en de ernst van pijn kunnen verminderen, het leven kunnen verlengen en het vermogen om voor een aanzienlijke tijd met familie en vrienden te communiceren. Peritonectomie in combinatie met hyperthermische intra-abdominale chemotherapie bij patiënten met peritoneale carcinomatose bij maagkanker kan bijvoorbeeld de levensverwachting tot 18 maanden verlengen. Met geïsoleerde geïsoleerde metastasen van maagkanker in de lever, maakt de resectie het mogelijk 5-jaars overleving te bereiken bij 18-34% van de patiënten.
Voor de behandeling van stadium 4 maagkanker in de afdeling palliatieve en symptomatische therapie (hospice-afdeling) worden alle mogelijke behandelingsopties voor kankerpatiënten gebruikt: alle soorten chemotherapie, bestralingstherapie, waarmee pijn kan worden verminderd, evenals palliatieve chirurgie. Om de toediening van geneesmiddelen te vergemakkelijken, is implantatie van veneuze en arteriële infusiepoortsystemen voor chemotherapie mogelijk, worden regionale intra-arteriële infusie van chemotherapiemedicijnen en lokale therapie uitgevoerd.
- Is er een speciale voorbereiding nodig voor palliatieve chirurgie?
Natuurlijk, vanwege de ernst van de ziekte, vereisen onze patiënten bijzonder zorgvuldige voorbereiding en beheer van de postoperatieve periode. Gewoonlijk bestaat de pre-operatieve voorbereiding uit een algemene versterkende behandeling, infusietherapie met eiwitpreparaten, zoutoplossing en colloïdale oplossingen, vitamines en het gebruik van tonische preparaten. Er zijn methoden voor pre-operatieve infusievoorbereiding, waarmee bloedverlies tijdens operaties kan worden verminderd, deze worden actief in onze kliniek gebruikt. In de regel hebben patiënten hyperelimentatie nodig - de introductie van voedingsstoffen met een hoge energetische waarde.
Sluit in de postoperatieve periode een paar dagen de inname van voedsel en water door de mond af. Noodzakelijke hoeveelheden vocht en voedingsstoffen worden aangevuld door intraveneuze infusies van voedingsoplossingen met insuline, vitamines, evenals bloed- en eiwitpreparaten. De patiënt krijgt antibiotica, hartremedies, medicijnen en zuurstof voorgeschreven. Een belangrijk onderdeel is zorgvuldige zorg, ademhalingsoefeningen, zorgvuldige observatie van de postoperatieve periode. In de toekomst zijn goede gebalanceerde split maaltijden, het nemen van noodzakelijke medicijnen en het zorgen voor de zieken van het grootste belang.
Moderne benaderingen voor palliatieve behandeling van kanker van de gastrointestinale organen; Tekst van een wetenschappelijk artikel in de specialiteit Geneeskunde en gezondheidszorg
Annotatie van een wetenschappelijk artikel over geneeskunde en volksgezondheid, de auteur van een wetenschappelijk werk is Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
De literatuurstudie is gewijd aan de huidige toestand van het probleem van de palliatieve behandeling van maligne neoplasma's van het maagdarmkanaal.
Verwante onderwerpen in medisch en gezondheidsonderzoek, de auteur van het wetenschappelijke werk is A.Yu. Nenarokomov, A.Yu. Mudry, A.Ivanov,
Moderne aspecten van palliatieve behandeling van gastro-intestinale kanker
Kwaadaardige tumoren van het maagdarmkanaal.
Tekst van het wetenschappelijke werk rond het thema "Moderne benaderingen voor de palliatieve behandeling van kanker van de organen van het maagdarmkanaal"
VOLGOGRAD STATE MEDISCHE UNIVERSITEIT
driemaandelijks wetenschappelijk en praktisch tijdschrift
B. I. Petrov, Academicus van de RAMS hoofdredacteur -
M.E. Statsenko, professor
A. R Babaeva, prof. A. G. Beburishvili, professor
A. A. Vorobiev, professor
C. V. Dmitrienko, professor
B. V. Jura, universitair hoofddocent
M. Yu. Kapitonova, professor (wetenschappelijk redacteur)
C. V. Klauchek, professor
N. I. Latyshevskaya, professor V. B. Mandrikov, prof. I. A. Petrova, professor
B. I. Sabanov, professor L. V. Tkachenko, professor
C. V. Turkina (uitvoerend secretaris)
A. B. Zborovsky, Academicus van RAMS
L. I. Katelnitskaya 1, professor
N. N. Sedova, professor
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Volgograd)
B. P. Tumanov, professor (Moskou)
A. K. Kosourov, professor (St. Petersburg)
G. P. Kotelnikov, Academician of RAMS (Samara)
P.V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, professor (Stavropol)
JULI - SEPTEMBER 2008
MODERNE BENADERING VAN PALLIATIEVE BEHANDELING VAN KANKERORGANEN
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov
Afdeling Oncologie met een cursus oncologie, Volgograd State Medical University en Volgograd Regional Clinical Oncology Dispensary No. 1.
De literatuurstudie is gewijd aan de huidige toestand van het probleem van de palliatieve behandeling van maligne neoplasma's van het maagdarmkanaal.
Steekwoorden: palliatieve behandeling, maagdarmkanaal, slokdarmkanker, maagkanker, darmkanker.
MODERNE ASPECTEN VAN PALLIATIEVE BEHANDELING VAN GASTRO-DARMKANKER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A.I. Ivanov
Kwaadaardige tumoren van het maagdarmkanaal. Steekwoorden: palliatieve behandeling, maagdarmkanaal, slokdarmkanker, maagkanker, dikkedarmkanker.
Kwaadaardige tumoren van het maagdarmkanaal in de meeste landen van de wereld nemen een van de leidende plaatsen in de structuur van kankerincidentie in. Dus, in Rusland, een van de tien meest voorkomende menselijke tumoren, kanker van de maag, colon en slokdarm neemt respectievelijk II, IV en VI plaats in. Meer dan de helft van de patiënten met maligne neoplasmata van de organen van het maagdarmkanaal tijdens het eerste bezoek aan een arts hebben een vergevorderd stadium van de ziekte. De strijd om het leven van deze patiënten te verlengen in omstandigheden van bevredigende kwaliteit is de dringende taak van de moderne oncologie [3, 22, 33, 37, 51, 55].
De ontwikkeling van chirurgische technieken en de ontwikkeling van de laatste decennia van de toonaangevende farmaceutische bedrijven in de wereld hebben tot op zekere hoogte de situatie verbeterd met de palliatieve behandeling van patiënten met veel voorkomende en verspreide vormen van kanker van de belangrijkste locaties, maar de toestand van palliatieve zorg is nog steeds verre van bevredigend [3, 9, 22, 25, 39 ].
In de moderne literatuur bestaat er geen duidelijke scheiding tussen palliatieve en symptomatische behandeling van kankerpatiënten. De hele medische gemeenschap definieert radicale behandeling duidelijk als een behandeling gericht op volledige verwijdering van de tumor en genezing van de patiënt. Tegelijkertijd zijn sommige auteurs op de methoden van palliatieve behandeling
omvatten de strijd tegen pijn en de eliminatie van intestinale obstructie en orgaan-nodale chirurgie op de achtergrond van het metastatische proces. Dergelijke verschillen in de interpretatie van fundamentele termen leiden tot discrepanties in de aanpak van de behandeling van patiënten met maligne neoplasmata en vaak tot de onmogelijkheid om de verkregen resultaten te vergelijken en te analyseren [3].
In de Oncologie Kliniek van de Staatsuniversiteit van Volgograd is er de volgende gradatie van een tactische benadering van de behandeling van kankerpatiënten:
RADICALE BEHANDELING - volledige verwijdering van de primaire focus ten behoeve van de klinische genezing van een maligne neoplasma.
PALLIATIEVE BEHANDELING - verwijdering van de primaire tumor op de achtergrond van verre metastasen om de massa van kwaadaardige cellen te verminderen voor de preventie van fatale complicaties en het creëren van voorwaarden voor antitumortherapie.
SYMPTOMATISCHE BEHANDELING - behandeling gericht op het verbeteren van de kwaliteit en de duur van het leven, het elimineren van de complicaties van de ziekte zonder de primaire focus en metastase te beïnvloeden (colostomie en bypass-anastomose bij colorectale kanker, gastrostomie bij slokdarmkanker).
Palliatieve behandeling impliceert dus een verplicht effect op tumoren en (of) de uitzaaiingen en lost de volgende taken op:
1. Eliminatie of preventie van levensbedreigende complicaties van kanker: bloeding, desintegratie en perforatie van de tumor, de ontwikkeling van stenose, enz.
2. Zorgen voor een stabiele toestand van de patiënt voor polychemotherapie.
3. Vermindering van de grootte van de tumor en remming van de ontwikkeling ervan door middel van latere polychemotherapie en bestralingstherapie.
4. Verbetering van de kwaliteit en verlenging van de levensduur van de patiënt.
Een van de belangrijkste elementen van de palliatieve behandeling van patiënten met veel voorkomende vormen van maligne neoplasmata is een chirurgische methode die onafhankelijk kan worden gebruikt, maar vaker een onderdeel is van de gecombineerde behandeling. Samen met het feit dat de operatie misschien de enige manier is om de complicaties van kanker te elimineren, draagt deze methode de taak van cytoreductie [1, 12, 18].
De kwestie van cytoreductie in de afgelopen jaren is veel besproken, maar is nog niet tot één enkel concept gekomen, zelfs niet in terminologie. Het woord "reductie" zelf verwijst naar een vermindering van de grootte van een orgaan, en in relatie tot een tumor, een vermindering van tumormassa. Voor de eerste keer begon de term te worden gebruikt door gynaecologen om de haalbaarheid te onderbouwen van het gedeeltelijk verwijderen van een ovariumtumor met daaropvolgende chemotherapie en behandeling. Deze term breidde zich later uit naar de behandeling van colorectale neoplasmata en ziekten van andere plaatsen, wanneer de tumor niet volledig was verwijderd. Hoe dan ook, de betekenis van cytoreductieve operaties is om de tumor zo veel mogelijk te verwijderen tijdens verspreide disseminatie met verplichte daaropvolgende chemotherapie [12, 27].
Slokdarmkanker heeft van oudsher aanzienlijke moeilijkheden veroorzaakt bij het bepalen van de behandelingstactiek met betrekking tot de gebruikelijke vormen. De meeste patiënten met kanker van de slokdarm (70-85%) zijn niet werkzaam op het moment van opname in het chirurgisch ziekenhuis vanwege de prevalentie van het tumorproces, ernstig geassocieerde ziekten of een verzwakte toestand veroorzaakt door de stenotische aard van de tumor, leidend tot dysfagie en verminderde eiwitten, vetten, koolhydraten en water-elektrolytmetabolisme [4, 8, 11, 19, 44, 47].
De complexe anatomische relaties van dit orgaan, voornamelijk de oudere leeftijd van de patiënten en de ernstige toestand van de patiënten op het moment van opname, zijn krachtige remmende factoren voor de behandeling. Dit leidt tot het feit dat in de meeste klinieken vooral gericht op met conservatieve maatregelen (medicijnen, straling radiatie therapie) als de belangrijkste complicaties van kanker te elimineren, vooral dysfagie [10, 22].
Radiotherapie op afstand was tot voor kort de belangrijkste methode voor palliatieve therapie
behandeling van slokdarmkanker. In principe wordt Co60-gammastraling of versnelleremissie van versnellers met een bundelenergie van 4-45 MeV in een statische of mobiele modus voor deze doeleinden gebruikt. Helaas heeft slechts 20-40% van de patiënten een lokaal effect. Het gebruik van gemodificeerde werkwijzen van blootstelling aan externe straling (split natuurlijk radiomodifiers en radioprotectieve) ook niet tot significante verbeteringen in de behandeling te bereiken alsmede een verhoging van de dosis van belastbaarheid beperkt tot omringende gezonde weefsel en leidt tot een toename van het aantal straling complicaties. Onder omstandigheden van traditionele fractionering (2 Gy dagelijks, 5 keer per week) is een dosis van ten minste 45 Gy vereist om een merkbaar klinisch effect te bereiken. Zoals uit de praktijk blijkt, is de meerderheid van de patiënten in deze groep niet bestand tegen het volledige verloop van de behandeling vanwege de algemene verzwakte toestand [10, 25].
Brachytherapie als een methode van intraluminale (contact) bestraling biedt een veel hogere focale dosis in de tumor dan in aangrenzende weefsels en organen. De introductie van een wandelende bron van brachiotherapie in de klinische praktijk geeft enige hoop voor het verhogen van de effectiviteit van palliatieve radiotherapie van slokdarmkanker. Plaatselijk therapeutisch effect van brachytherapie in combinatie met bestraling op afstand wordt waargenomen bij 56-71% van de patiënten met stenosymfoomkanker en de gemiddelde levensverwachting van patiënten is 13 maanden.
Tegelijkertijd, als gevolg van het gebruik van gecombineerde bestralingstherapie, ontwikkelen de meeste patiënten (tot 80%) complicaties. De meest frequente (30% en hoger) treedt op bij oesofagitis van verschillende ernst, evenals bij cicatriciale stricturen (5-30%). Veel minder vaak voorkomend is de vorming van slokdarm-tracheale of voedsel-water-bronchiale fistels (5-10%). Bloeden en perforatie zijn uiterst zeldzaam [10].
Palliatieve chemotherapie met 5-fluorouracil, methotrexaat, adriamycine, bleomycine, E tomitsina C, cisplatine mono veroorzaakt meestal korte duur tot 2-4 maanden remissie bij een klein aantal patiënten. Het gebruik van gecombineerde chemotherapie regimes versterkt partiële tumorregressie bij 15-40% van de patiënten. Tegelijkertijd is er een toename van de frequentie en ernst van bijwerkingen van polychemotherapie: onderdrukking van hematopoëse, gastro-intestinale stoornissen, stomatitis, esofagitis. Volgens de literatuur wordt de meest optimale verhouding veiligheid / werkzaamheid waargenomen bij gebruik van een combinatie van 5-fluorouracil en cisplatine, wat in 25-40% van de gevallen de onderdrukking van de tumor veroorzaakt [9, 27].
Bepaalde successen werden verkregen met het gebruik van chemoradiatiebehandeling, waarbij 2/3 van de patiënten een 50% regressie van de tumor had. Belangrijk is het feit dat bij het gebruik van chi
De myopathische behandeling kan worden verminderd met 2-3 maal de stralingsbelasting die is vereist voor de helft van de regressie van de tumor. De studie naar de effectiviteit van endoscopische intratumorale toediening van cytotoxische geneesmiddelen verdient serieuze aandacht. In de voorlopige resultaten werd een afname in dysfagie, een toename in de gemiddelde tijd tot progressie en overleving van patiënten opgemerkt [9, 27, 50].
De chirurgische methode voor de palliatieve behandeling van patiënten met gevorderde slokdarmkanker is grotendeels gericht op het elimineren van de belangrijkste complicatie van deze ziekte, dysfagie. Dit wordt bereikt door het vormen van de bypass anastomose en verricht palliatieve operatie periodieke bougienage vernauwing rekanaliza-tie vernauwing hoog energetische laser of fotodynamische therapie installatie vernauwing stent zone vormen gastrostomie of een combinatie van verschillende combinaties van de vermelde activiteiten [19, 21, 26, 28, 46].
Proximale resecties en gastrectomieën met slokdarmresecties van de gecombineerde toegang moeten worden verwezen naar palliatieve operaties uit deze lijst, waarbij wordt gestreefd naar het minimaliseren van de pool van de tumor en het creëren van de voorwaarden voor een alomvattende behandeling. In de literatuur die voor ons beschikbaar is, wordt het vooruitzicht dergelijke operaties uit te voeren echter als extreem laag beschouwd. De meeste publicaties analyseren de resultaten van de "geforceerde" palliatieve operaties bij het detecteren van tumorelementen aan de rand van resectie. De vraag naar de haalbaarheid en haalbaarheid van het uitvoeren van palliatieve resecties van de slokdarm om principiële redenen is daarom momenteel niet volledig opgelost [21, 26, 47].
De prevalentie van gastrostomie als een methode voor het elimineren van dysfagie is te wijten aan het ontbreken van significante vereisten voor anesthesie en relatief gemak van uitvoering voor de meeste chirurgen. Er wordt aangenomen dat gastrostomie altijd haar leidende waarde zal behouden. Gegevens van een aantal auteurs beweren echter dat de veiligheid van deze methode duidelijk is en dat het aantal postoperatieve complicaties en mortaliteit vrij vergelijkbaar is met die na grote en traumatische operaties en varieert van 5 tot 40%. Bovendien is de onnatuurlijke voedselprocedure zelf moeilijk voor patiënten om waar te nemen, hetgeen leidt tot psycho-emotionele onaangepastheid [21, 28, 47, 48, 50].
Momenteel wordt meer aandacht in de klinische oncologie om de doorgankelijkheid van de slokdarm bij niet-operabele kankerpatiënten te herstellen, betaald aan stenting (endoprothesen) van het stenotische gebied. Volgens een aantal auteurs, in vergelijking met de palliatieve methoden van behandeling van dergelijke patiënten die tegenwoordig bestaan, is de esophageale estering veiliger en gemakkelijker
hankelijk van de patiënt, de directe klinische effect is meer uitgesproken en remissieduur aanzienlijk hoger is dan die in andere palliatieve methoden: bougienage vernauwing ballon gidrodi-latitsii, herkanalisatie vernauwing hoog energetische laser of fotodynamische therapie [19, 32, 44, 47, 48, 58].
Momenteel zijn er onder de variëteit van stents drie hoofdtypen:
1) stijve buisvormige stents;
2) zelfuitzettende flexibele stents;
3) vormgeheugenstents.
In de moderne literatuur hebben we geen publicaties gevonden die ons in staat stellen om de ondubbelzinnige voorkeur te beoordelen voor het kiezen van het type stents. Stijf gemaakte endoprothesen hebben dus de laagste kosten, maar hun installatie gaat gepaard met een relatief groot aantal complicaties: 25,1-40,5%. Voor een zelfexpanderende stent is de meest voorkomende complicatie onvolledige onthulling - 30-40% van de gevallen. Ongecoate prothesen zijn beter gefixeerd aan de slokdarmwand, maar ontkiemen in 16-66% van de gevallen met een tumor, die stolling van recidief of tumorretentie vereist. Overdekte stents voorkomen meestal tumoringroei, maar ze worden gekenmerkt door frequentere migratie wanneer ze zich in het hartgebied van de maag bevinden, waargenomen in 8-12% van de gevallen. Een karakteristiek negatief kenmerk van endoprothesen met vormgeheugen is het onvermogen om de mate van hun onthulling te regelen, wat in 15-38% van de gevallen kan leiden tot scheuring van de tumor. De hoge kosten van zelfexpanderende stents en stents met vormgeheugen laten niet toe dat ze op grote schaal in de praktijk worden gebruikt [4, 19, 20, 21, 46, 60].
In de Volgograd Regional Clinical Oncology Center №1 (VOKOD) gebruikt een agressieve chirurgische aanpak, waarbij een actieve strategie inzake palliatieve verwijdering van geavanceerde slokdarmkanker bij patiënten met gecompenseerde en stenting tumor vernauwingen in verzwakte en ondervoede patiënten. We hebben momenteel ervaring met het uitvoeren van 46 palliatieve resecties van de slokdarm met een sterftecijfer van 13% en 116 gevallen van endoprothese (waaronder 16 van de transpleurale toegang) met een sterftecijfer van 2,5% [40].
De belangrijkste en praktisch de enige methode voor radicale behandeling van maagkanker blijft chirurgische ingreep, die alleen mogelijk is bij 32-35% van de patiënten met stadium I en II van de ziekte. In andere gevallen is het op het moment van de diagnose een algemeen tumorproces. In dit geval is het aandeel gedissemineerde kanker verantwoordelijk voor 50 tot 90% van de gevallen. Helaas komt in deze categorie patiënten de behandeling vaak neer op een verklaring van het feit van een verwaarloosde ziekte of symptomatische operatie gericht op het elimineren van
levensbedreigende complicaties: stenose, bloeding, perforatie, dysfagie. Tegelijkertijd is de vijfjaarsoverleving van deze categorie patiënten niet hoger dan 4%, de mediane levensverwachting is (4,5 ± 1,5) maanden. [13, 36, 37, 51].
De teleurstellende resultaten van de behandeling van gevorderde maagkanker bepaalden de noodzaak om nieuwe manieren te vinden om dit probleem op te lossen. De belangrijkste trend van de moderne klinische oncologie in het licht van de oplossing van de vastgestelde taak was de uitbreiding van indicaties ten gunste van palliatieve operaties met behulp van de techniek van agressieve chirurgische ingrepen gericht op de meest volledige verwijdering van de primaire tumor en zijn metastasen. Dergelijke chirurgische ingrepen kunnen de levensduur van de patiënt verlengen, fatale complicaties voorkomen zoals bloeding uit de tumor, perforatie, dysfagie en exitstenose. Door pijn te elimineren of te verminderen, verbeteren deze operaties de kwaliteit van leven voor patiënten. Omdat ze cytoreductief zijn, creëren deze operaties gunstige condities voor de daaropvolgende chemoradiatiebehandeling [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
In de afgelopen decennia hebben visies op de haalbaarheid en mogelijke volumes van palliatieve operaties significante veranderingen ondergaan. In het midden van de 20e eeuw werd de verwijdering van een orgaan beschouwd als gecontra-indiceerd bij lokaal niet-verwijderde kanker en de aanwezigheid van metastasen op afstand. De uitzondering was de implementatie van gastrectomie als een geforceerde maat voor bloeding, desintegratie van de tumor, perforatie. Palliatieve gastrectomie en palliatieve proximale subtotale resectie werden beschouwd als operaties met een onredelijk hoog risico en hun ervaring was lange tijd beperkt tot enkele observaties [14, 25, 26, 48, 56].
Momenteel is de frequentie van palliatieve resecties, volgens verschillende auteurs, van 5 tot 20%, wat wijst op het gebrek aan consensus over dit onderwerp. Vaak zijn de redenen voor weigering van maagresectie of gastrectomie enkele levermetastasen, laterale lymfeklieren, mesenterium van de transversale dikke darm, beperkte verspreiding van het peritoneum, metastasen naar andere organen van de buikholte [13, 33, 37, 39, 57].
Wij steunen de mening van de meerderheid van de auteurs over de ongegronde aanpak van de behandeling van patiënten met uitgezaaide maagkanker. De ervaring van onze kliniek, gebaseerd op de resultaten van 170 palliatieve resecties van de maag, gastrectomieën en grotere operaties, stelt ons in staat ondubbelzinnig te spreken ten gunste van een actieve chirurgische aanpak. Na stabiele directe resultaten te hebben bereikt, bevorderen we gecombineerde palliatieve operaties met resectie van aangrenzende organen met hun secundaire betrokkenheid bij het tumorproces [42].
Volgens veel onderzoekers komen complicaties na palliatieve operaties voor bij 5,1-40% en mortaliteit na palliatieve interventies varieert van 4 tot 31,6% en niet meer dan die bij radicale operaties. Tegelijkertijd kan palliatieve chirurgie het leven gemiddeld verlengen tot 13,9 maanden, en sommige patiënten leven meer dan 5 jaar [13, 27, 38].
Bij VOCOD is de mortaliteit na palliatieve resecties van de maag niet groter dan 1,5%, na gastrectomie - 1,6%, na transpleurale en gecombineerde resecties hebben we geen enkele fatale afloop gehad [41, 42].
Er is een positieve ervaring in de chirurgische behandeling van patiënten met maagkanker met de verspreiding van het peritoneum. Analyse van de literatuur van de afgelopen jaren maakt het mogelijk met een hoge mate van vertrouwen de validiteit te erkennen van het uitvoeren van palliatieve interventies in deze categorie patiënten tot gastrectomie met simultane subtotale peritonectomie. Dit maakt het in sommige gevallen mogelijk om alle metastasen zichtbaar voor het oog te verwijderen en om de gunstigste voorwaarden te creëren voor de daaropvolgende medicinale behandeling [52, 53, 57].
De kwestie van uitgebreide limfodissecties voor palliatieve resecties van de maag en gastrectomie blijft controversieel. Als uitgebreide lymfeklierdissectie tijdens radicale operaties de langetermijnresultaten verbetert, is de opportuniteit van een uitgebreide palliatieve operatie nog steeds het onderwerp van discussie. De meeste onderzoekers zijn geneigd na te denken over de mogelijkheid van het uitvoeren van lymfeklierdissectie met beperkte verspreiding van het peritoneum en de afwezigheid van metastasen in de lever, waardoor het mogelijk wordt de gemiddelde levensverwachting te verlengen tot 23,6 maanden in vergelijking met 11 maanden voor lymfeklierdissectie minder dan D2 [57].
Palliatieve medicamenteuze behandeling van patiënten met gemetastaseerde maagkanker is een complex klinisch probleem. Het belangrijkste bereik van geneesmiddelen die in dit geval worden gebruikt, omvat fluoropyrimidines (5-fluorouracil, UFT, capecitabine), anthracycline-antibiotica (doxorubicine, epirubicine), platinabevattende geneesmiddelen (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine), mitomycine C, etoposide [16, 17, 27, 35].
Ondanks het feit dat er momenteel geen geneesmiddel is dat een tumor geneest of een hoog percentage van objectieve responsen geeft met een toename in overleving, zijn er gegevens verkregen die het mogelijk maken om palliatieve medicamenteuze behandeling van deze categorie patiënten aan te bevelen. Aldus werd op basis van een meta-analyse van 12 gerandomiseerde studies het voordeel van chemotherapie ten opzichte van symptomatische overlevingsbehandeling genoteerd (5 maanden versus 10). Tegelijkertijd had geen van de cytostatica die in de onderzoeken werden gebruikt duidelijke voordelen ten opzichte van de andere [59].
Volgens andere auteurs werden meer optimistische resultaten verkregen met een combinatie van docetaxel, oxaliplatin, irinotecan met fluoropyrimidine-derivaten en intraperitoneale toediening van geneesmiddelen [49, 51].
Colorectale kanker bezet een van de leidende plaatsen in de structuur van kankerincidentie in Rusland en in de wereld. Late aantrekkelijkheid van patiënten met deze ziekte leidt ertoe dat reeds in het stadium van de diagnose bij 20-60% van de patiënten metastasen op afstand worden gedetecteerd. De resultaten van de behandeling van deze categorie patiënten zijn slecht tevreden, en minder dan 10% van de patiënten ervaart de 5-jaars mijlpaal [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Tegelijkertijd maakten de biologische kenmerken van kwaadaardige tumoren van de dikke darm: trage groei, later vergeleken met tumoren van andere plaatsen, metastase, evenals de successen van de moderne farmaceutische industrie het mogelijk om manieren te vinden om dit probleem op te lossen [30, 38].
Het is veelbetekenend dat de uitvoering van palliatieve operaties voor gevorderde colorectale kanker geen invloed heeft op de structuur van postoperatieve complicaties en postoperatieve mortaliteit. We hebben onze eigen gegevens over 147 palliatieve resecties van de dikke darm in verschillende modificaties met een totale mortaliteit van 0,8%. Dit is vergelijkbaar met de resultaten van uitgebreide radicale operaties uitgevoerd in de meeste kankerposten [5, 7, 23, 43].
Een analyse van de wereldliteratuur toont een groeiende belangstelling voor het probleem van de gecombineerde behandeling van patiënten met gemetastaseerde colon- en endeldarmkanker. Een belangrijk element van deze richting is de overgang naar de positie van een agressieve chirurgische interventie op het tumorproces om de hoogst mogelijke cytoreductie te bereiken. Tot het laatste decennium is er aanzienlijke chirurgische ervaring opgedaan met het uitvoeren van palliatieve operaties met enkele (van 1 tot 4) metastasen naar de lever, waardoor het mogelijk was 5-jaars overleving te bereiken bij 17-20% van de patiënten. Deze omstandigheid maakte het mogelijk om verder te gaan met een discussie over de indicaties voor palliatieve chirurgische behandeling in het geval van detectie van meerdere metastasen [5, 7, 27, 34, 40].
Er is ook geen definitief antwoord op de vraag over de haalbaarheid en de hoeveelheid prestaties van gelijktijdige resectie van de lever in het geval van zijn metastatische laesie. Sommige auteurs zijn geneigd na te denken over de noodzaak om de belangrijkste tumorlaesie te verwijderen met daaropvolgende invloed op het metastatische proces door andere methoden: systemische of selectieve chemotherapie, chemio-embolisatie, microgolfvernietiging, enz. Volgens andere auteurs is de tactiek van keuze de maximale chirurgische verwijdering van de tumorlaesies. De frequentie van postoperatieve complicaties bij het uitvoeren van deze operaties varieert van 15 tot 65%, wat vergelijkbaar is met het resultaat
tatami-radicale operaties. Volgens G. I. Vorobyov et al., Na eenmalige verwijdering van de primaire tumor en metastatische knobbeltjes, leeft tot 23,7% van de patiënten langer dan 2 jaar in de lever, en 18,6% van de patiënten jonger dan 5 jaar [1, 7, 39].
De indicaties voor het uitvoeren van palliatieve operaties voor metastasen naar de longen, hun bilaterale laesies met extrapulmonaire en extrahepatische foci van de ziekte zijn niet duidelijk geïdentificeerd. Aangenomen wordt dat met ongunstige vormen van metastase op afstand (peritoneale carcinomatose, ovariummetastasen, lymfogene metastasen op afstand) de mogelijkheden van chirurgische behandeling beperkt zijn. Patiënten met een multiviscerale metastatische laesie hebben een complex klinisch probleem [15, 16, 27, 54].
Het uitvoeren van cytoreductieve operaties maakt het mogelijk de overlevingskans van twee jaar met 3,9 maal te verhogen, hetgeen aanzienlijk beter is dan de resultaten van symptomatische interventies. Lage vijfjaarsoverleving vereist dat artsen op zoek gaan naar nieuwe benaderingen voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker. De belangrijkste richting voor het verbeteren van de resultaten van de behandeling van deze categorie patiënten is het gebruik van een gecombineerde methode met het gebruik van nieuwe generatiegeneesmiddelen [5].
Moderne medicamenteuze behandeling van patiënten met gevorderde dikkedarmkanker is gebaseerd op het gebruik van 5-fluorouracil en leucovorine-regimes. Een belangrijke doorbraak in de medische behandeling van deze categorie patiënten werd verkregen met de introductie in de klinische praktijk van geneesmiddelen voor chemotherapie met uitgesproken antitumoractiviteit. Allereerst betreft het irinotecan (CPT-11) en oxaliplatin. Een ander belangrijk punt in cytostatische therapie was de synthese van analogen van 5-fluorouracil die in staat zijn de continue infusie na te bootsen: UVT, capecitabine, orzela (combinatie van UVT en leucovorine).
Het gebruik van gecombineerde chemotherapie-behandelingen op basis van irinotecan (FOLFIRY, ILF) en capecie-tabin (FOLFOX 4,6, XELOX) als de eerste lijn van polychemotherapie maakte het mogelijk de mediane overleving te verhogen van 6 naar 18 maanden. Cross-vergelijkingen van deze regimes onthulden hun identiteit in termen van toxiciteit, verdraagbaarheid en werkzaamheid tegen gedissemineerde colorectale kanker.
Van onbetwiste interesse is het gebruik van gerichte therapie (doelwit - doelwit). Recente studies hebben de onmiskenbare werkzaamheid aangetoond van de neovangiogenese receptor remmer bevacizumab (Avastin), de epidermale groeifactor receptorremmer cetuximab en celecoxib, een cyclooxygenaseremmer, in relatie tot colorectale kanker in combinatie met de belangrijkste antitumorschema's [9, 15, 17, 24, 29, 54, 55].
Deze gegevens maken het ongetwijfeld mogelijk om de noodzaak en opportuniteit te bevestigen van het implementeren en verbeteren van de methoden van palliatieve behandeling van kwaadaardige tumoren van het maagdarmkanaal op basis van een combinatie van een chirurgische, medicinale en / of bestralingscomponent.
1. Barsukov Yu. A, Aliyev V. A, Cherkes V. L., etc. // Vestnik RONTS im. N.N. Blokhin RAMS. - 2007. -№3. - T. 18. - blz. 15-18.
2. Berdov B. A., Evdokimov L. V., Pochuev T. P., Nevolskikh A. A. // Coloproctology. - 2002. - №2. - C.5-9.
3. Biktimirov T. Z. Medico-psychologische en sociaal-culturele grondslagen van de oncologische kliniek en palliatieve geneeskunde: abstract diss.. Dr. med Sciences. - SPb., 1999. - 40 p.
4. Bulygin V.V. Diagnose en behandeling van dysfagie-syndroom: abstract diss.. Dr. med Sciences. - Voronezh, 2007. - 42 p.
5. Vashakmadze L.A., Trakhtenberg A. Kh., Khomyakov V. M., et al. // Russisch oncologisch dagboek. - 2007. - № 5. - pagina 4-8.
6. Vorobiev G.I., Zhuchenko A.P., Kapuler L. L., et al. // Russisch oncologisch tijdschrift. - 2005. - №1. - blz. 4-8.
7. Vorobiev G.I., Odaryuk TS, Shelygin Yu. A., et al. // Russisch oncologisch tijdschrift. - 2003. - № 4. - blz. 4 -7.
8. Gallinger Yu. I., Godzhello E. A. Chirurgische slokdarmendoscopie. - M., 1999. - 273 p.
9. Garin AM / / IX Russisch oncologisch congres. - 2005.
10. Gafton G. I., Shcherbakov A. M., Egorenkov V. V., Stichting Gel V. M. // Praktische oncologie. - 2006. - № 2. - V. 7. - blz. 77-83.
11. Grigoryants A. A. Lasertherapie bij de complexe behandeling van niet-operabele patiënten met slokdarmkanker en proximale maagkanker: Diss.. cand. honing. Sciences. - Tasjkent, 1989.
12. Grinev M. Century Cytoreductieve chirurgie. - M.: Hippocrates, 2003. - 92 p.
13. Davydov M.I. // Russisch journaal. Gastro-enterologie en hematologie. - 1997.- № 1. - T. 7. - blz. 35-38.
14. Kwaadaardige tumoren: klinische richtlijnen / Ed. N. N. Petrova en S. A. Kholdina. - L.: Medgiz, 1952. - T. 2. - blz. 573-577.
15. Zhuchenko A. P., Kalganov I.D., Filon A.F., Totikov M. Z. // Coloproctology. - 2004. - №2. - p.35-40.
16. Kalganov I.D. Palliatieve behandeling van veel voorkomende vormen van darmkanker: abstract diss.. cand. honing. Sciences. - M., 1999. - 26 p.
17. Karaseva V.V., Zherlov G.K., Lazarev A.F., et al. // Russian Oncological Journal. - 2004. - №5. - p. 28-30.
18. Kasatkin V.F., Keith OI, Zakharova N.P. et al. // Palliatieve geneeskunde en revalidatie. - 2004. - № 1. - blz. 15-18.
19. Korobkin S. A. Gecombineerde chemotherapie van uitgezaaide maagkanker: diss.. cand. honing. Sciences. - M., 2005. - 145 p.
20. Kuvshinov Yu.P., Poddubny B.K., Efimov O.N., en anderen // Sovrem. Oncol. - 2000. - № 3. - T. 2. - blz. 72-78.
21. Lutsevich E. V, Prazdnikov E. N., Meshkov V. M, etc. //
5e Mosk. Intern. Congreve. door endoscoop. hir.: Sat. van stellingen. - M., 2001. - S. 109-110.
22. Mamontov A.S., Sokolov V.V., Vereshchagin V.G. // Palliat. honing. en revalidatie. - 2003. - № 2. - blz. 88-89.
23. Nenarokomov A.Yu. De eerste resultaten van de gecombineerde palliatieve behandeling van het colonkanker / IV-congres van oncologen en radiologen van het GOS. Congresmaterialen: Baku, 28 september - 1 oktober 2006. Baku: NTSO MZ Azerbeidzjan, 2006. - blz. 167.
24. Novikov G.A., Osipova N. A., Prokhorov B. M. // Russisch oncologisch tijdschrift. - 2001. - №2. - blz. 49-52.
25. Norimanov M.N., Bazin I.S., Mamedov F.F., etc. // Modern Oncology. - 2001. - №2. - Deel 3 - blz. 74-79.
26. Algemene oncologie: een gids voor artsen / Ed. N.P. Napalkova. - L.: Medicine, 1989. - blz. 571-573.
27. Orlova R.V. // Praktische oncologie. - 2005. - Deel 6, nr. 1. - P. 33-42.
28. Peterson B. Ja, kanker van de proximale maag. - M.: Medicine, 1962.- 214 p.
29. Petrov V.P., Lazarev G.V., Rozhkov A.G., et al. // Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - blz. 7-9.
30. Petrova E. N. // Bulletin van de operatie. - 1955. - T. 75, nr. 6. - blz. 94-98.
31. Resolutie van de All-Russian Conference "Moderne mogelijkheden van chirurgische, gecombineerde en complexe behandeling van colorectale kanker" (Perm, 24-25 september 2003) // Russisch Oncologisch Tijdschrift. - 2004. - №2. - p.56.
32. Kerst A. I. Primaire radicale en palliatieve operaties voor colorectale kanker gecompliceerd door obstructieve darmobstructie: auteurssamenvatting van Diss.. cand. honing. Sciences. - Kazan, 2002. - 22 p.
33. Sokolov V.V., Mamontov A.S., Chissov V.I. en anderen. //
6e Mosk. Intern. Congreve. door endoscoop. hir.: Sat. van stellingen. - M., 2002. - blz. 355-356.
34. Sokolov, V.V., Filonenko, E.V., Karpova, E.S., et al. // Palliat. honing. en revalidatie. - 2003. - № 2. - blz. 91.
35. Soloviev V. I. // Russisch oncologisch tijdschrift. - 2004. - №4. - p.37-40.
36. Tarasov V. A., Pobegalov E. S., Vinogradova M.V., et al. // Praktische oncologie. - 2005. - Deel 6, nr. 2. - blz. 92-102.
37. Trakhtenberg A. Kh., Parshin V. D., Pikin O. V. // Russisch oncologisch tijdschrift. - 2005 - №4. - blz. 18-21.
38. Tyulyandin S. A. // Praktische oncologie. - 2001. - № 3 (7) (september). - blz. 44-51.
39. Chissov V. I., Vashakmadze L. A., Butenko A. V., etc. // Russian Oncological Journal - 2003. - No. 6. - P. 4-7.
40. Shcherbakov A.M. De klinische betekenis van endoscopische endoscopische chirurgie bij de behandeling van niet-opererende slokdarmkankerpatiënten: samenvatting van de these.. Dr. med Sciences. - SPb., 2006. - 42 p.
41. Khvastunov R. A., Alwijze A. Yu., Shereshkov A. Yu. Et al. // Vragen van Klinische oncologie: Coll. Scien. Proceedings / Ed. Professor R. A. Khvastunova. - Volgograd: uitgeverij Volsmu, 2005. - p. 117-123.
42. Khvastunov R. A, Nenarokomov A. Yu., Ivanov A. I. // Oncologie: theorie en praktijk. - 2004. - № 2-3. - blz. 80-82.
43. Elmuradov L. Palliatieve resectie en extirpatie voor colorectale kanker: Diss.. cand. honing. Sciences. - M., 1988. - C 98-109.
44. Yarema I.V., Kolobov S.V., Tradofilov M.M. // Russian Oncological Journal. - 2004. - №3. - p 36-40.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A.F., et al. // Radiologie. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. E. // Oncoloog. - 2005. - Vol. 10. - P. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R.J., et al. // Gastroenterol. - 1997. - V. 35. - №. 4. - P. 277-283.
48. Buset M, Cremer M. // Acta Gastroenterol. Belg. - 1992. - Vol. 55. - blz. 264-270.
49. Bisgard J., Overmiller L. W. // Ann. Surg. - 1944. - Vol. 120. - p. 170-172.
50. Bisgaard, T., Wojdemann, M., Heindorff, H., et al. // Endoscopie. - 1997. - Vol. 29. - P. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J.H., Hyung, W.J., Kim, J., et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S.J., Lee U.K., Kim Y.H., et al. Overlevingsanalyse van het alliatief gereseceerde maagcarcinoom. In procedure van
het 41e Internationale Maagkanker Congres. - New-York, VS, 2001 - Abst. 289.
54. Chung S. C. S., Leong H. T, Choi C. Y. C. // Endoscopie. - 1994. - № 26. - blz. 275-277.
55. Doglietto G. B., Pacelli F., Caprino P., et. al. // World J.Surg. - 2000. - Vol. 24. (4). P. 459-463.
56. Goldberg R.M., Rothenberg M.L., van Cutsem E, et al. // Oncoloog. - Vol. 12. - blz. 38-50.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., et al. // J Clin Oncol. - 2004. - Vol. 22. - P. 23-30.
58. Eliason E. L., Witner L. W. // Am. J. Surg. - 1946. - Vol. 72. - blz. 58-60.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C., et al. // Hepatogastroenterology. - 1998. - Vol. 45.-P. 1922-1929.
60. Kozarek R. A. Gebruik // Gastroenteroloog. - 1994. - Vol. 2. - blz. 264-272.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. // Maagkanker. - 2002. - Vol. 5. - P. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J., et al. // Gastrointest Endosc. - 2007. - Vol. 65, nr. 4. - P. 592- 601.
DIAGNOSTISCHE, TACTISCHE EN CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN DE TUMOR OBTURATIONAL TOLSTOKYCHECHNOCHNO PERMISME: MODERNE VOORWAARDE VOOR HET PROBLEEM
S. S. Maskin, Ya. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Moderne benaderingen voor de diagnose van colonobstructie zijn gebaseerd op een uitgebreide beoordeling van klinische, laboratorium-, radiologische, sonografische gegevens die de classificatiecriteria vormen voor de mate van colonobstructie. In de huidige fase is het gebruik van een- en tweetrapsoperaties, de uitbreiding van indicaties voor operaties met primaire, primaire vertraagde en vertraagde anastomosen gerechtvaardigd. Met de introductie van minimaal invasieve technologieën in de chirurgie van colonobstructie, kunnen tactieken worden herzien om de indicaties voor het uitvoeren van decompressieoperaties in de eerste fase uit te breiden in geval van sub- en gedecompenseerde obstructie.
Steekwoorden: intestinale obstructie, chirurgische behandeling.
DIAGNOSE, STRATEGIE EN CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN TUMORAL COLON 0BSTRUCTI0N: HET HUIDIGE STANDPUNT OVER HET PROBLEEM
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Er is geconstateerd dat een medisch onderzoek zal worden uitgevoerd. Bij de huidige toepassing van een- of tweefasige operaties is uitbreiding van indicaties voor operaties met primaire, primair vertraagde en vertraagde anastomose gerechtvaardigd. Het was geen kwestie van reconstructieve behandeling.
Steekwoorden: obstructie van de dikke darm, chirurgische behandeling.
Dubbelpuntkanker (TC) staat op de tweede plaats na longkanker in Europa en de Verenigde Staten. Het probleem van de behandeling van obstructieve colonobstructie (OTN) is voornamelijk oncologisch, omdat het in 80-90% van de gevallen veroorzaakt wordt door colorectale kanker en
mijn gevoel [14, 46]. De meerderheid van de patiënten met kanker van de TC komt met verschillende complicaties, waaronder OT komt het vaakst voor bij 15-85% van de patiënten, en complete obstructie bij 15,7 - 53,8% van de patiënten, en zelfs in 72,5-85,9% [ 13, 41]. Vaker RAT
R. A. Khvastunov PROSTAATKANKER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov. MODERNE BENADERING VAN PALLIATIEVE BEHANDELING VAN KANKER VAN GASTRISCH EN DARMTRACT
S. S. Maskin, Ja V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTIEK, TACTIEK EN CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN DE TUMOR OBTURATIEVE TOLKYSTOKISCHECHNOI MOGELIJKHEID: MODERNE VOORWAARDE VOOR HET PROBLEEM 15
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko MODERNE BENADERINGEN VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN BAARTIJDIGE LEIOMYOMA
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevsky, O. P. Gumilevskaya IMMUNOLOGISCHE MECHANISMEN VOOR DE ONTWIKKELING VAN CHRONISCHE DISFUNCTIE VAN EEN GETRAFTEIDD NIER
E. V. Fomichev, A. T. Yakovlev, V. V. Podolsky DE INVLOED VAN TRANSCRANIËLE ELEKTROSTIMULATIE OP KLINISCHE EN IMMUNOLOGISCHE INDICATOREN BIJ PATIËNTEN MET VERLIEPDE BLAUWE FRACTIES
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N Tyurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERATIEVE FUNCTIONELE DISREGELING VAN BROTHEEN EN HAAR MORFOLOGISCHE SUBSTRAAT
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N. Likhonosova DE TOEPASSING VAN ANTIHIPOXANTS IN DE SAMENSTELLING VAN COMPLEXE THERAPIE VAN STABIEL STRAÏNKAART
PHARMACO-ECONOMISCHE EFFICIENCY VAN TRANSCRANIËLE ELEKTROSTIMULATIE VAN ENDORFINERGISCHE HERSENSOR STRUCTUREN IN COMPLEXE BEHANDELING VAN PATIËNTEN MET TYPE 2 DIABETES
O. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A.R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINISCHE BETEKENIS VAN DE SCHATTING VAN NEUROMEDIATOREN EN CYTOKINESTATUS BIJ PATIËNTEN MET FUNCTIONELE ZIEKTEN VAN DE GASTROLLUSSTATUS
R. A. Khvastunov PROSTATE KANKER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov MODERNE ASPECTEN VAN PALLIATIEVE BEHANDELING VAN GASTRO-DARMKANKER
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTICS, STRATEGYAND CHIRURGISCH BEHANDELEN VAN TUMORAL COLON OBSTRUCTION: HET HUIDIGE STANDPUNT OVER HET PROBLEEM
A. Yu. Shilyaev, A.I. Golubenko
MODERNE BENADERING VAN DIAGNOSE EN BEHANDELING VAN LEYOMYOMA UTERI
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya IMMUNOLOGISCHE MECHANISMEN VAN ATRANSPLANTED NIER CHRONISCHE DYSFUNCTIEONTWIKKELING
EFFICIËNTIE VAN HOFITOLA IN COMPLEXE PREVENTIE VAN FETOPLACENTALE ONVOLDOENDE IN VROUWEN DIE WONEN OP HET GEBIED VAN ECOLOGISCHE PROBLEMEN 47
KANSEN VAN TRANSVAGINALE ECHOCARDIOGRAFIE IN COMPLEX ONDERZOEK VAN VRUCHTEN MET DE CYNIC HYGROMUS VAN DE HALS IN 11 - 14 VOORSPELLINGEN VAN ZWANGERSCHAP 50
A. Yu. Vasiliev, D. A. Lezhnev
VERGELIJKENDE ANALYSE VAN DE EFFICIËNTIE VAN STRALINGSMETHODEN IN DE DIAGNOSTIEK VAN DE SCHADE AAN HET MAXILLO-GEZICHTSGEBIED 53
Ye. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolsky DE UITVOERING VAN TRANSCRANIËLE ELEKTRISCHE STIMULATIE OP DE IMMUUNSTATUSINDUSTRIE 29 PATIËNTEN MET MUZELFACTOREN 29
A. A Vorobyev., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERATIEVE FUNCTIONELE DISREGELING VAN HET PERITONEUM EN HET MORPHOLOGISCHE SUBSTRAAT 34
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova POTENTIALITEITEN VAN ANTIHYPOXANTEN BIJ THERAPIE VAN STABIELE ANGINA
VAN TRANSCRANIËLE ELEKTRISCHE STIMULATIE
VAN DE HERSENENORGHERISTISCHE STRUCTUREN
(TES-THERAPIE) IN EEN COMPLEXE BEHANDELING
VAN PATIËNTEN MET TYPE II DIABETES 41
0. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A.R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINISCHE BETEKENIS VAN EVALUATIE
VAN NEUROMEDIATERS EN CYTOKINES BIJ PATIËNTEN MET FUNCTIONEEL GEBRUIK
GASTROINTESTINALE AANDOENINGEN 44
EFFECT VAN CHOPHYTOL TOEVOEGING AAN BASISTHERAPIE VAN FETOPLACENTALE STORING IN ZWANGERE VROUWEN DIE LEVEN
IN ECOLOGISCH ONGUNSTIGE REGIO'S 47
ULTRASOONISCHE DIAGNOSTIEK VAN GEBOREN HARTZIEKTEN VAN FETUS MET DE CHROMOSOME ANOMALY OP DE EERSTE TERM VAN ZWANGERSCHAP 50
A. Yu. Vasilyev, D.A. Lezhnev
VERGELIJKENDE ANALYSE VAN EFFECTIVITEIT
VAN DE UITGEBREIDE DIAGNOSTISCHE RADIOLOGIE
METHODEN BIJ PATIENTS MET MAXILLO-FACIAL LETSELS 53
