NSAID-gastropathie

NSAID's (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) veroorzaken de ontwikkeling van maagzweren bij oudere patiënten die het middel langdurig gebruiken. Vaak ontwikkelen ze perforatie van de darmwand of maag, wanneer een maagzweer gedurende lange tijd asymptomatisch is. In het Yusupov-ziekenhuis kan de patiënt een onderzoek ondergaan naar de toestand van de gastro-intestinale organen, de behandeling van ziekten die gepaard gaan met het nemen van NSAID's, complicaties vermijden bij het nemen van niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen. Ervaren artsen zullen een individuele dosering van NSAID-medicijnen voorschrijven, de behandeling zal onder toezicht staan ​​van een specialist.

Meestal worden NSAID's voorgeschreven voor de symptomatische behandeling van artrose, artritis, osteochondrose en andere aandoeningen van het bewegingsapparaat. Klassieke NSAID-geneesmiddelen blokkeren niet alleen COX-2-enzymen (cytotoxische prostaglandinen), maar ook COX-1-enzymen die belangrijke functies in het menselijk lichaam vervullen. Als gevolg van de werking van dergelijke geneesmiddelen treedt irritatie van de wanden van het maag-darmkanaal op, de ontwikkeling van maagzweren. De patiënt heeft symptomen van complicaties na het nemen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen - misselijkheid, pijn in de maag, gebrek aan eetlust en andere symptomen.

Medische voeding bij NSAID-geassocieerde gastropathie

Een belangrijke plaats voor NSAID-gastropathie is een medisch dieet. Met de ontwikkeling van complicaties worden speciale diëten getoond - №1; Nummer la; Nummer 1b; №2; №3; №4. Diëten zijn gericht op het verminderen van de belasting van het maag-darmkanaal, het naleven van bepaalde voedingsregels, de keuze van bepaalde producten met NSAID-gastropathie. Medische voeding bij NSAID-gastropathie omvat gerechten die zacht gekookt zijn - gestoomd, gekookt. Het is niet toegestaan ​​om warme en koude gerechten te gebruiken, in geval van hoge zuurgraad, verse groenten en fruit, koffie, vleesbouillon, zuivelproducten, kaas, zoetwaren moeten worden uitgesloten van het dieet. Voedsel wordt tot 5-6 keer per dag in kleine porties genomen. Producten moeten vers en van hoge kwaliteit zijn. Vet, gekruid voedsel, verse bakkerijproducten zijn uitgesloten van het dieet. Het menu van de patiënt bestaat uit gemalen soepen, pap, kwark, puree van gevogelte, vis, gekookte of gebakken groenten en fruit, honing. Brood moet in kleine hoeveelheden worden gegeten in de vorm van crackers. Losse thee, gelei, een kleine hoeveelheid boter, olijfolie, zacht gekookt ei, afkooksels zijn toegestaan.

NSAID's gastropathie: symptomen

In het maag-darmkanaal gastro-intestinaal stelsel met langdurig gebruik van NSAID-medicijnen kunnen erosie van de wanden van de maag, darmen en zweren optreden. Dergelijke pathologische aandoeningen worden NSAID's-gastropathie genoemd. Meestal ontwikkelt zich een complicatie in de vorm van NSAID-gastropathie bij oudere patiënten die al lange tijd niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen gebruiken.

De volgende aandoeningen kunnen predisponerende factoren zijn voor patiënten:

• aandoeningen van de nieren en lever.
• hart- en vaatziekten.
• geschiedenis van maagzweren, darmzweren.
• infectie met de bacterie Helicobacter pylori.
• het nemen van hoge doses NSAID's.
• gelijktijdige toediening van NSAID's en anticoagulantia, glucocorticosteroïden.
• De ontwikkeling van complicaties bij het nemen van NSAID's kan invloed hebben op roken, alcohol.
• vrouwen zijn vatbaar voor de ontwikkeling van complicaties.
• een bijkomende negatieve factor is reumatoïde artritis.

Symptomen van NSAID-gastropathie tot uiting in de vorm van:

• wanneer NSAID's worden ingenomen, verschijnen er veel zweren en erosies in het gastroduodenale gebied van het maagdarmkanaal, de patiënt lijdt aan misselijkheid, epigastrische pijn, een opgeblazen gevoel, een gevoel van zwaarte, maagzuur.
• chronisch verloop van de ziekte met tekenen van complicaties - bloeding, in zeldzame gevallen, pylorus stenose, maagperforatie worden gediagnosticeerd.
• met de afschaffing van het medicijn NSAID's erosie en zweren hebben de neiging om snel te genezen.

behandeling

Van groot belang bij de behandeling van NSAID's is preventie. Alvorens dit voor te schrijven, wordt aanbevolen om het maagdarmkanaal, de lever en de nieren volledig te onderzoeken. Met behulp van endoscopisch onderzoek zal de arts de toestand van het maagslijmvlies bepalen voordat NSAID's worden voorgeschreven. Moderne NSAID's hebben een minder toxisch effect op de patiënt. Voor de preventie van de ontwikkeling van NSAID-gastropathie wordt geneesmiddel intramusculair of intraveneus toegediend, met behulp van soorten geneesmiddelen die in de darm oplossen.

In het Yusupov-ziekenhuis voor de preventie van complicaties bij de benoeming van NSAID's wordt de patiënt aangeraden te weigeren tijdens de behandeling van roken en alcohol. De arts waarschuwt voor het risico van complicaties bij gelijktijdige toediening van anticoagulantia, glucocorticosteroïden, antibloedplaatjesaggregatiemiddelen en NSAID's. Vóór de loop van NSAID's worden patiënten behandeld met Helicobacter pylori behandeld. U kunt zich aanmelden voor een consult met een arts door naar het Yusupov-ziekenhuis te bellen.

NSAID-gastropathie

NSAID-gastropathie is een pathologische verandering in het maagslijmvlies veroorzaakt door het nemen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. De ziekte manifesteert zich door "honger" of nachtelijke pijn in de overbuikheid, misselijkheid, brandend maagzuur, winderigheid. In de helft van de gevallen zijn de symptomen van de ziekte afwezig of mild. Diagnose van gastropathie is gebaseerd op het identificeren van de relatie van pathologische symptomen met het begin van NSAID's, endoscopiegegevens en gastrografie. Tijdens de behandeling, indien mogelijk, de NSAID's annuleren, H2-blokkers, protonpompremmers, prostaglandine E1-analogen voorschrijven. Bij de ontwikkeling van complicaties wordt een operatie uitgevoerd, wat suggereert dat het bloeden wordt gestopt, het defect wordt hersteld of resectie van de maag.

NSAID-gastropathie

NSAID-gastropathie (niet-steroïdale gastropathie) is een laesie van het bovenste maagdarmkanaal, die zich ontwikkelt in de aanwezigheid van NSAID's. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn de meest populaire geneesmiddelen die worden gebruikt om ontstekingen te verlichten en pijn in reumatologische, cardiologische en chirurgische praktijken te verminderen. In de afgelopen 10 jaar is het gebruik van niet-steroïde medicijnen met 3 keer toegenomen. De term "NSAID-gastropathie" werd voor het eerst voorgesteld in 1986 door de Amerikaanse wetenschapper S. Roth om schade aan te wijzen aan het maagslijmvlies tijdens NSAID-therapie, anders dan gebreken in maagzweren. Niet-steroïdale gastropathie ontwikkelt zich bij 30% van de patiënten die langdurig NSAID's gebruiken. De overgrote meerderheid bestaat uit ouderen en seniele personen.

Oorzaken van NSAID-gastropathie

De ziekte treedt op bij continue behandeling met niet-steroïde geneesmiddelen gedurende 4 weken of langer. Er zijn een aantal aanvullende factoren waarvan de aanwezigheid het risico op gastropathie verhoogt. Deze omvatten:

• Ouderdom Bij patiënten ouder dan 65 jaar, als gevolg van leeftijdgerelateerde veranderingen in het maagdarmkanaal (vermindering van het aantal secretoire cellen, vermindering van de productie van zoutzuur en maag-enzymen, afname van de motorische functie, atrofische veranderingen in de bekleding van de maag), neemt de kans op ontwikkeling van gastropathie toe terwijl NSAID wordt ingenomen.
• Maagzweer in de geschiedenis. De acceptatie van niet-steroïde geneesmiddelen heeft een negatief effect op de aangetaste mucosa, waardoor herhaalde erosieve veranderingen optreden. De aanwezigheid van Halicobacter pylori verergert het verloop van de ziekte en veroorzaakt de vorming van zweren.
• Hoge medicijnbelasting (hoge doses, langdurige therapie en / of gezamenlijke toediening van verschillende NSAID's). Het overschrijden van de aanbevolen dagelijkse dosis verhoogt het risico op gastropathie 4 keer. Bij gecombineerde inname van verschillende NSAID's worden bijwerkingen van geneesmiddelen samengevat. Het maximale risico op gastropathie wordt waargenomen in de eerste maand van medicijngebruik. Dan neemt de waarschijnlijkheid een beetje af. Dit fenomeen kan worden verklaard door de aanpassing van de gastro-intestinale mucosa aan de werking van NSAID's.
• De combinatie van NSAID's met andere medicijnen. Het gecombineerde gebruik van NSAID's en glucocorticosteroïden verhoogt het risico van gastro-intestinale laesies verschillende keren te ontwikkelen. Het gebruik van NSAID's met anticoagulantia verhoogt de kans op erosieve bloedingen.
• Vrouwelijk geslacht Volgens statistieken gebruiken vrouwen vaker en niet altijd terecht niet-steroïde medicijnen (voor menstruele buikpijn, hoofdpijn tegen de achtergrond van vermoeidheid en stress).
• Slechte gewoonten. Roken en alcohol hebben een nadelig effect op de gastroduodenale mucosa en veroorzaken irritatie en ontsteking. Ongunstige afhankelijkheden in combinatie met het gebruik van NSAID's verhogen het risico van erosieve-ulceratieve veranderingen.

In de moderne gastro-enterologie wordt de waarschijnlijkheid van optreden van de ziekte geschat op basis van het aantal risicofactoren bij een patiënt die NSAID's gebruikt. Gradatie bepaalt de waarschijnlijkheid van de vorming van NSAID's - gastropathie en daarmee geassocieerde complicaties. Er zijn 3 graden risico:

1. Hoog. Het suggereert de aanwezigheid van 2 of meer risicofactoren en / of gecompliceerde maagzweren in het verleden. Patiënten wordt geadviseerd om NSAID's voor te schrijven. Indien nodig moeten niet-steroïde geneesmiddelen met de nodige voorzichtigheid worden voorgeschreven: in de minimale dosis, onder de "dekking" van de beschermende therapie.
2. Gematigd. Gevormd met gelijktijdige blootstelling aan 1-2 risicofactoren, met een ongecompliceerde maagzweer in de geschiedenis. Bij het voorschrijven van NSAID's moeten patiënten beschermende therapie krijgen.
3. Low. Het impliceert de afwezigheid van risicofactoren. In dit geval hoeven patiënten geen profylactische geneesmiddelen te gebruiken.

pathogenese

Moderne ideeën over de aard van de ontwikkeling van NSAID-gastropathie op basis van cyclo-oxygenase theorie. Het werkingsmechanisme van niet-steroïde geneesmiddelen is het remmen van het enzym cyclo-oxygenase (COX), dat een belangrijke rol speelt bij de synthese van prostaglandinen (PG) - inflammatoire mediatoren. Remming van COX-productie leidt tot een afname van ontsteking. Er zijn 2 soorten enzym: COX-1 en COX-2. De eerste beïnvloedt de synthese van PG, die de integriteit van de gastro-intestinale mucosa, de bloedplaatjesfunctie en de snelheid van de renale bloedstroom reguleert. De tweede neemt deel aan de synthese van PG rechtstreeks in de focus van ontsteking.

Het toxische effect van NSAID's is geassocieerd met niet-selectieve onderdrukking van broeikasgassen. Als een afname in COX-2 productie een afname van de ontsteking veroorzaakt, leidt remming van COX-1 tot een verslechtering van de microcirculatie en voeding van de slijmvliezen en een afname van de beschermende functie voornamelijk in het antrum van de maag. Verstoring van trofisme leidt tot de vorming van expressies en erosie. Het systemische effect van NSAID's hangt niet af van de manier waarop geneesmiddelen worden ingenomen (oraal, parenteraal, rectaal). In de eerste dagen van medicatie ontwikkelt zich een lokaal toxisch effect op het maagslijmvlies. Wanneer oraal gebruik van NSAID's wordt omgezet in de zure omgeving van de maag en de epitheelcellen binnengaat, waardoor deze worden vernietigd. Op de plaats van celschade gevormde micro-erosie.

Symptomen van NSAID's-gastropathie

De klinische manifestaties van de ziekte zijn verschillend. In 40-50% van de gevallen is de pathologie asymptomatisch en kan de ziekte worden gediagnosticeerd in het ontwikkelingsstadium van complicaties. In andere gevallen, misselijkheid, zwaar gevoel en pijn in de epigastrische regio, winderigheid, verlies van eetlust. De pijn komt op een lege maag voor, vaak 's nachts. Let op de discrepantie tussen de resultaten van endoscopisch onderzoek en het klinische beeld van de ziekte. Bij een aantal patiënten worden bij afwezigheid van pijn en dyspeptische symptomen meerdere ulceraties van het maagslijmvlies opgemerkt en omgekeerd, bij patiënten met ernstige symptomen, zijn er geen endoscopische veranderingen in het slijmvlies.

complicaties

De meest voorkomende complicatie van de ziekte is bloeding door zweren. Bij afwezigheid van noodhemostatische maatregelen kan deze aandoening leiden tot de ontwikkeling van hemorragische shock en overlijden. Zweerperforatie bevordert de penetratie van maaginhoud in de buikholte, wat leidt tot de ontwikkeling van peritonitis. Wanneer toxines de bloedbaan binnenkomen, wordt ernstige intoxicatie gevormd. Langdurige peritonitis met tekenen van ettering kan leiden tot de penetratie van pathogene micro-organismen in het bloed en het optreden van sepsis.

diagnostiek

Vanwege de variabiliteit van symptomen, discrepanties in het klinische en endoscopische beeld van de ziekte, veroorzaakt de diagnose van NSAID-gastropathie aanzienlijke moeilijkheden. Bij het stellen van een diagnose is het raadzaam om de volgende onderzoeken uit te voeren:

1. Onderzoek van de gastro-enteroloog. Een specialist na ondervraging en het verzamelen van anamnese onthult een duidelijk verband tussen de ontwikkeling van symptomen van de ziekte en het begin van NSAID's.
2. Endoscopie. EGD maakt het mogelijk om de lokalisatie en ernst van het erosieve proces, het aantal ulceraties en de toestand van het maagslijmvlies te bepalen. NSAID-geïnduceerde erosie wordt gekenmerkt door voornamelijk antrale lokalisatie, kleine omvang, gebrek aan ontstekingsveranderingen en histologische tekenen van gastritis. In de loop van de studie wordt een biopsie van zweren en erosies uitgevoerd voor morfologisch onderzoek. Met de ontwikkeling van een kleine bloedende endoscopist voert chirurgische hemostase uit.
3. X-ray van de maag contrast. Wordt gebruikt wanneer het onmogelijk is om EGD uit te voeren. Voor het beste resultaat wordt dubbelcontrast uitgevoerd, met behulp waarvan een mucosaal defect wordt gevisualiseerd in de vorm van een contrastvlak van de maagwand.
4. Laboratoriumonderzoeken. Ze spelen een ondergeschikte rol bij de diagnose van gastropathie. Als u een infectie met Helicobacter vermoedt, worden tests voor de detectie van bacteriën (ELISA, PCR, biopsieonderzoek, enz.) Voorgeschreven. Om bloedingen uit te sluiten, voert u fecale occulte bloedanalyse uit. pH-metrie maakt het mogelijk de zuurgraad van maagsap te bepalen en agressieve risicofactoren te detecteren.

Differentiële diagnose van pathologie wordt uitgevoerd met maagzweren. Niet-steroïde gastropathie treft vaak het bovenste maagdarmkanaal en komt, in tegenstelling tot klassieke GAB, voor bij ouderen. De ziekte is gedifferentieerd van kwaadaardige tumoren van de maag, het Zollinger-Ellison-syndroom. Om bijkomende pathologie van de lever, pancreas, galblaas en een abdominale echografie uit te sluiten, wordt uitgevoerd.

Behandeling van NSAID's-gastropathie

De behandeling van de ziekte is gericht op epithelisatie van het erosieve ulceratieve defect, correctie van NSAID-therapie, preventie van complicaties van de ziekte. Allereerst moet het probleem van het opheffen van een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel worden opgelost. Als deze mogelijkheid bestaat, wordt de patiënt gewezen op het gebruik van H2-receptorblokkers van de tweede en derde generatie. Als het niet mogelijk is om NSAID's te annuleren, worden protonpompinhibitoren (PPI's) aan de patiënt voorgeschreven. De therapie wordt gedurende 1-2 maanden continu uitgevoerd. Voor profylaxe en behandeling worden E1 prostaglandine-analogen gebruikt, die een cytoprotectief effect hebben, de vorming van slijm in de maag verhogen, nachtelijke en gestimuleerde (voedsel, histamine) secretie onderdrukken. Bij het identificeren van Helicobacter pylori wordt eradicatietherapie uitgevoerd met antibacteriële geneesmiddelen.

In het geval van complicaties (bloeding, perforatie), wordt chirurgische interventie uitgevoerd. Om het bloeden te stoppen, worden endoscopische hemostatische maatregelen uitgevoerd met gelijktijdige parenterale toediening van stollingsmiddelen. Bij massale bloedingen, grote ulceratieve defecten, maagperforatie, uitsnijden en hechten van het defect, gastrectomie, gastro-enterostomie worden uitgevoerd.

Prognose en preventie

Met het juiste gebruik van NSAID's, de tijdige identificatie van risicofactoren en de implementatie van medische preventie van gastropathie, is de prognose van de ziekte gunstig. Ongecontroleerde inname van niet-steroïde geneesmiddelen, een lang beloop van de ziekte met de ontwikkeling van complicaties kan ernstige levensbedreigende effecten veroorzaken (peritonitis, sepsis). Preventie van niet-steroïde gastropathie omvat het identificeren en verminderen van het aantal risicofactoren, het nemen van NSAID's alleen op recept. Bij het gebruik van NSAID's moet de voorkeur worden gegeven aan selectieve geneesmiddelen die COX-2 vooral blokkeren. Patiënten met een erosieve veranderde mucosa moeten elke zes maanden een endoscopisch onderzoek van het maagdarmkanaal ondergaan.

Preventie van GNP-gastropathie

Met een laag risico op NSAID-gastropathie (bij afwezigheid van risicofactoren voor patiënten), worden preventieve maatregelen beperkt tot de benoeming van de minst ulcerogene niet-selectieve NSAID's (bijvoorbeeld ibuprofen) en, indien mogelijk, niet volledig (2,4 g per dag), maar in de minimale effectieve dagelijkse dosis.

Met een gemiddeld (matig) risico op NSAID-gastropathie (de patiënt heeft 1-2 risicofactoren), zijn antisecretoire geneesmiddelen of misoprostol toegevoegd aan de bovenstaande maatregelen, of ze gebruiken selectief COX-2 (niveau van bewijs 1). Tegelijkertijd wordt het gebruik van IPP meer de voorkeur gegeven dan de benoeming van N₂-blokkers. Aangezien de volledige dosis misoprostol (800 μg) vaak gepaard gaat met diarree, is het raadzaam de dosis te verlagen tot 600 μg per dag.

Bij hoog risico op NSAID-gastropathie (de aanwezigheid van een groot aantal risicofactoren, de gelijktijdige inname van aspirine, anticoagulantia of corticosteroïden), worden COX-2-remmers voorgeschreven in combinatie met protonpompremmers of mizopriostolom (niveau van bewijs 1).

Met een zeer hoog risico op NSAID-gastropathie (de aanwezigheid van veel risicofactoren en anamnestische complicaties van ulceratieve laesies), moet het gebruik van NSAID's worden vermeden of moet het gebruik van selectieve COX-2 in combinatie met PPI en / of misoprostol de voorkeur hebben (niveau van bewijs 3) [Сhan2 Torg]).

In alle gevallen, vóór de benoeming van NSAID's, worden de patiënten onderzocht op de aanwezigheid van HP-infectie en, indien deze wordt gedetecteerd, wordt eradicatietherapie uitgevoerd.

4. Conclusie

Dus een adequate beoordeling van de risicofactoren voor het optreden van NSAID-geassocieerde gastropathie, de juiste keuze van de meest optimale medicijn voor deze patiënt in deze groep, het creëren van "dekking" in de vorm van het voorschrijven van een IPP of misoprostol kan het risico op dergelijke laesies verminderen en de ontwikkeling van ernstige complicaties voorkomen.

4. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Gecombineerde behandeling van maagzweren veroorzaakt door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Resultaten van een 4 weken durend, open, gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van een combinatie van een protonpompinhibitor en bismut trikalitelitrate // Ter.archive. - 2009. - №6. - C.62-67.

Aanbevelingen van de Russische Gastroenterological Association voor de diagnose en behandeling van Helicobacter pylori-infectie bij volwassenen // Ross. Zh. Gastroenterol. Hepatol., Coloproctol. - 2012. - №1. - P.87-89.

Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Vergelijking van de bovenste gastro-intestinale toxiciteit van rofecoxib en naproxen bij patiënten met reumatoïde artritis VIGOR Study Group // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol.343. - P.1520-1528.

Chan F.K., To K.F., Wu J.C.Y. et al. Een gerandomiseerde dubbelblinde test van 7,5 mg oraal meloxicam eenmaal daags vergeleken met oraal piroxicam [Abstract] // Darm. - 2004. - V0l.53. - Suppl.6. - P.119.

Chan F.K., Graham D.Y. Recensieartikel: Preventie van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen - Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 19. - P.1051-1061.

Dajani E.Z., Islam K. Cardiovasculaire en gastro-intestinale remmers bij de mens J.Physiol. Pharmacol. - 2008. - Vol.59. - Suppl.2. - P.117-133.

Deepak L.B., Scheiman J., Abraham N.S. et al. ACCF / ACG / AHA 2008 Expert Consensus Document // Circulatie. - 2008. - Vol.118. - P.1894-1909.

Hawkey C.I., Wight N.J. NSAID's en gastro-intestinale complicaties // LSC Life Science Communications. - Lindon, 2001. - P.1-56.

Lanas A. Een overzicht van het perspectief van de gastro-enteroloog // Reumatologie. - 2010. - Volume 49. - Suppl.2. - P. 3-10.

Laponte J.-R., Ibanes L., Vidal X. et al. Bovenste maagdarmbloedingen geassocieerd met het gebruik van NSAID's. Nieuwere versus oudere agenten // Drugssuf. - 2004. - Vol.27. - P.411-420.

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Management van infectie met Helicobacter pylori - het Consensusrapport van Maastricht IV Florence // Gut. - 2012. - Vol.61. - P.646-664.

McCarthy D.M. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen: Clin. Perspect. Gastroenterol. - 1999. - V0l.2. - P.219-226.

F. Richy, O.Bruvere, Ethgen O. et al. Het is een consensusverklaring met behulp van een meta-analytische benadering // Ann. Pheum. Dis. - 2004. - Vol.63. - P.759-766.

Roth S.H. Niet-steroïde ontstekingsremmende gastropathie: nieuwe wegen voor veiligheid // Clin.Interv.Aging. - 2011. - Vol.6. - P.125-131.

Silverstein F.E. Verbetering van de gastro-intestinale veiligheid van NSAID's. De ontwikkeling van misoprostol - van hypothese tot klinische praktijk // Dig.Dis.Sci. - 1998. - Vol.43. - P.447-458.

Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Gastro-intestinale toxiciteit met crlrcoxib versus niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor osteoartritis en reumatoïde artritis: de CLASS-studie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Celecoxib Langdurige artritis-veiligheidsstudie // JAMA. - 2000. - Vol.284. - P.1247-1255.

Spechler S.J. Maagzweer en de bijbehorende complicaties // Sleisenger Fordtran's gastro-intestinale en leverziekte. - Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokio. - 2002. - Vol.1. - P.747-781.

Straube S., Tramer M.R., Moore M.A. Sterfte met bloeding van het bovenste deel van het maagdarmkanaal en perioratie: effecten van tijd en NSAID's gebruik // BMC Gstroenterology. - 2009.9: 41 doi: 10.1186 / 1471-23OX-9-41

Targownik L.E., Thomson P.A. Gastroprotectieve strategieën bij NSAID-gebruikers. Richtlijnen voor gebruik bij chronische ziekten // Can. Pharm. Arts. - 2006. Vol.52. - P.1100-1105.

Vane J.R., Botting R.M. Werkingsmechanisme van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen // Am.J. Med. - 1998. - Vol. 104 (3A). - P.2-8.

Wallace J.L. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en gastropathie: de tweede honderd jaar // Gastro-enterologie. - 1997. - Vol.112. - P.1000-1016.

Wilder-Smith C.H., Robert J., Schindler D. Bovenste maagdarmkanaal slijmvliesletsel door AZD3582. Een cox-remmende stikstofoxide donor) cinod) en naproxen: een gerandomiseerde, dubbelblinde, cross-over studie // Darm. - 2004. - Deel 53. - Suppl.6. - P.36.

Het niveau van bewijs van de effectiviteit van verschillende basis

NSAID-gastropathie: hoe het te vermijden

Erosieve en ulceratieve laesies van het maagdarmkanaal, veroorzaakt door het nemen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, vertegenwoordigen een serieus medisch en sociaal probleem. Deze omvatten NSAID-gastropathie, waarbij het slijmvlies van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal is beschadigd.

Elke dag nemen NSAID's over de hele wereld een groot aantal mensen volgens statistieken meer dan 30 miljoen, maar deze cijfers kunnen niet betrouwbaar worden geacht, aangezien 2/3 van alle patiënten deze medicijnen zonder recept in apotheken koopt en daarom nergens rekening mee houdt.

Mensen met reumatoïde artritis nemen systematisch NSAID's, zij nemen ongeveer 70% voor hun rekening. Minder vaak worden deze geneesmiddelen voorgeschreven voor osteoartritis, osteochondrose, jicht, psoriatische artritis en andere chronische pijnsyndromen.

Predisponerende factoren

De prevalentie van gastroduodenale schade bij het systematisch innemen van geneesmiddelen met ontstekingsremmende activiteit is zeer hoog. Tegelijkertijd neemt het risico op gastropathie bijna 4 maal toe en het risico op gastro-intestinale bloedingen 9 maal. Met gastroscopie worden erosie en ulceratieve defecten gedetecteerd bij 50% van de patiënten die NSAID's gebruiken.

NSAID-gastropathie komt echter niet bij alle patiënten voor. Sommige mensen kunnen gedurende lange tijd geneesmiddelen van deze groep gebruiken zonder speciale schade aan de gezondheid, terwijl anderen, aan de andere kant, een bepaald ontstekingsremmend medicijn in een lage dosis of zelfs een korte periode gebruiken, zijn gevoelig voor de ontwikkeling van erosieve en ulceratieve schade aan het spijsverteringskanaal. Daarom worden in de klinische praktijk factoren vastgesteld waarvan de aanwezigheid bij een patiënt het risico op gastropathie verhoogt:

1. Oudere leeftijd (65 jaar en ouder).
2. Eerder overgedragen maagzweer.
3. Gelijktijdige ziekten (ischemische hartziekte, arteriële hypertensie, enz.).
4. Roken.
5. Gelijktijdige inname van corticosteroïden, cytostatica, antibloedplaatjesaggregatiemiddelen.
6. Een lange behandelingskuur met NSAID's in hoge doses of een combinatie van geneesmiddelen uit deze groep.

Ontwikkelingsmechanismen

De directe oorzaak van NSAID-gastropathie is het negatieve effect van geneesmiddelen van deze groep op het slijmvlies van het maagdarmkanaal.

Het belangrijkste mechanisme van het schadelijke effect van NSAID's is de blokkade van het enzym cyclo-oxygenase. Opgemerkt moet worden dat dit enzym twee isomeren, TSOG1 en TSOG2 heeft. De bijwerking van NSAID's wordt geassocieerd met de eerste.

• Blokkade van TsOG2 veroorzaakt een ontstekingsremmend en analgetisch effect, wat de basis is voor het gebruik van deze geneesmiddelen in reumatologie en neurologie.
• Remming van secretie van TSOG1 leidt tot een afname van de synthese van prostaglandinen in het slijmvlies, wat leidt tot een toename van de agressiviteit van het maagsap en een verzwakking van lokale beschermingsfactoren.

Bij langdurig gebruik van NSAID's wordt lipideperoxidatie geactiveerd door de accumulatie van vrije radicalen in weefsels en wordt de synthese van stikstofmonoxide onderdrukt, wat ook een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van gastropathie.

Klinische manifestaties

In de meeste gevallen hebben erosies en zweren in de maag of de twaalfvingerige darm, veroorzaakt door het gebruik van NSAID's, een asymptomatische of laag-symptoomloze loop. Dit komt door de pijnstillende en ontstekingsremmende effecten van dergelijke medicijnen. Slechts een deel van de patiënten zoekt medische hulp en beklaagt zich over:

Asymptomatische vormen van deze pathologie komen vaak uit de kliniek van gastro-intestinale bloedingen. Ze ontwikkelen overgeven als koffiedik en zwarte ontlasting. Dit gaat gepaard met hemodynamische stoornissen met hypoxie en verminderde bloedtoevoer naar vitale organen. Bovendien zijn deze patiënten vaak te laat om medische hulp in te roepen en blijven ze NSAID's gebruiken op de achtergrond van bloedingen, wat de situatie nog verergert.

Een andere even ernstige complicatie van het latente verloop van NSAID-gastropathie is perforatie van de zweer met de ontwikkeling van acute peritonitis.

diagnostiek

Bij de diagnose van NSAID-gastropathie wordt een speciale plaats ingenomen door endoscopisch onderzoek van de bovenste delen van de spijsverteringsbuis. Het is deze diagnostische methode die toelaat om het slijmvlies van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm te onderzoeken en om pathologische veranderingen daar te identificeren:

• hyperemie en oedeem;
• de aanwezigheid van puntbloedingen, erosies of zweren.

Gezien de mogelijkheid van een asymptomatisch beloop van deze pathologie, dient gastroscopie te worden uitgevoerd bij alle patiënten die langdurig NSAID's nemen en minstens eenmaal per 6 maanden risicofactoren hebben (vaker indien nodig).

Detectie van defecten in het slijmvlies van de maag of twaalfvingerige darm vereist een differentiële diagnose met:

• maagzweerziekte;
• primaire ulceratieve vorm van kanker.

Dit houdt rekening met de aard en de ernst van de klachten, de geschiedenis van de ziekte, de gegevens van het objectieve onderzoek. Om de diagnose te verduidelijken, kan een aanvullend echografisch onderzoek van de buikorganen, berekende of magnetische resonantie beeldvorming worden voorgeschreven.

behandeling

De hoofdrichtingen van NSAID-gastropathie-therapie zijn:

1. Een ulcerogeen geneesmiddel annuleren (indien mogelijk) of het vervangen door een ander, veiliger geneesmiddel.
2. Benoeming van medicijnen die de genezing van zweren bevorderen en eliminatie van pathologische symptomen.

In de eerste plaats, het voorschrijven van het medicijn uit de groep van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, houdt de arts rekening met zijn veiligheid voor de patiënt, het voordeel wordt gegeven aan die geneesmiddelen die een minimaal effect hebben op het maagslijmvlies of helemaal niet hebben. Deze medicijnen omvatten:

• selectieve COX-2-remmers (Nimesulide, Meloxicam);
• zeer selectieve blokkers COX-2 (alle Coxibs).

Dergelijke geneesmiddelen worden voorgeschreven aan patiënten met NSAID-gastropathie, als de behandeling niet kan worden geannuleerd.

De volgende medicijnen worden gebruikt om erosieve en ulceratieve laesies te elimineren:

1. Synthetische analogen van prostaglandinen (Misoprostol, Enprostil).
2. Moderne antisecretoire middelen: protonpompremmers (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) en H2-histamine-receptorblokkers (Ranitidine, Famotidine).

Bovendien kunnen gastroprotectors (De-Nol, Sukrat-gel) en coatingmiddelen (Almagel, Fosfalyugel) worden voorgeschreven.

De duur van de behandeling wordt individueel bepaald, maar is niet minder dan 4 weken.

Een veelbelovende richting voor het oplossen van dit probleem is de synthese van NSAID's, verrijkt met stikstofoxidedonor, die de ulcerogene werking van deze geneesmiddelen moet voorkomen. Zo'n medicijn bestaat al. Onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid ervan gaat verder.

Manieren om NSAID-gastropathie te voorkomen

De ontwikkeling van methoden voor de preventie van NSAID-gastropathie is een belangrijke richting in de geneeskunde. Om deze aandoening te voorkomen of op zijn minst het risico van de ontwikkeling ervan te verminderen is mogelijk. De belangrijkste preventiegebieden voor geneesmiddelgerelateerde gastropathie zijn:

1. Het gebruik van selectieve en zeer selectieve geneesmiddelen uit de groep van NSAID's.
2. Het voorschrijven van deze geneesmiddelen in de minimale effectieve doses en de kortst mogelijke route.
3. Tactiek van het gebruik van NSAID's met het vermijden van een combinatie van twee of meer geneesmiddelen uit deze groep.
4. Medische behandelingsmonitoring en routinematige endoscopische onderzoeken.
5. Medicijnen innemen na de maaltijd.
6. Verbetering van de NSAID-doseringsvormen: rectale zetpillen, oplossingen voor parenterale toediening, pleisters (vermindert de kans op gastropathie alleen tijdens de eerste twee weken van de behandeling).
7. Preventieve behandeling met antisecretoire geneesmiddelen.

Welke arts moet contact opnemen

Als een patiënt langdurig aspirine, diclofenac, ibuprofen of soortgelijke medicatie gebruikt, moet hij regelmatig een huisarts of gastro-enteroloog bezoeken. Indien nodig ondergaan dergelijke patiënten fibrogastroduodenoscopie (FGDS).

Als u geen aandacht besteedt aan maagpijn bij het gebruik van NSAID's, neemt het risico verder toe:

• maagzweren;
• bloeden;
• perforatie in de buikholte met de ontwikkeling van peritonitis.

Dan is een dringende chirurgische ingreep nodig.

conclusie

Patiënten die door hun gezondheidstoestand gedwongen worden om NSAID's systematisch te nemen, moeten worden geïnformeerd over mogelijke complicaties en maatregelen om deze te voorkomen. Vaak heeft een ongecontroleerde behandeling met ontstekingsremmende geneesmiddelen en de onwetendheid van de patiënt over de bijwerkingen en tekenen van complicaties ongewenste gevolgen.

NSAID-geïnduceerde gastropathie: van het begrijpen van de mechanismen van ontwikkeling tot het ontwikkelen van strategieën voor preventie en behandeling

Over het artikel

Auteur: Balukova E.V. (FSBEI HE "Eerste St. Petersburg State Medical University na IP Pavlov" van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie)

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) behoren tot de meest voorkomende geneesmiddelen in de klinische praktijk. Tegelijkertijd is, samen met de hoge farmacotherapeutische werkzaamheid van de belangrijkste indicaties, een hele reeks complicaties geassocieerd met het gebruik van NSAID's. Van bijzonder belang is het negatieve specifieke effect van NSAID's op het slijmvlies van het maagdarmkanaal, gemanifesteerd door milde dyspepsie of de ontwikkeling van erosies, maagzweren, bloeding. Gepubliceerde praktische aanbevelingen zijn gericht op het verminderen van het risico op gastro-intestinale stoornissen bij het gebruik van NSAID's en stellen clinici in staat om een ​​weloverwogen beslissing te nemen over de keuze van het medicijn, de noodzaak tot preventie en de principes van behandeling van NSAID's-gastropathie in een specifiek klinisch geval. Naast de benoeming van selectieve NSAID's met het kleinste aantal bijwerkingen voor de preventie en behandeling van gastropathie, is het gebruik van protonpompinhibitoren (PPI's) aangetoond. Pantoprazol (het oorspronkelijke geneesmiddel Kontrolok) heeft niet alleen klinische werkzaamheid, maar ook minimale interacties tussen geneesmiddelen. Dit feit stelt ons in staat om pantoprazol als de veiligste IPP te beschouwen, om het de voorkeur te geven in gevallen waarin het nodig is om verschillende geneesmiddelen voor te schrijven met een vergelijkbare route in de lever, terwijl er zeker van is dat er geen risico is op het ontwikkelen van symptomen van overdosis of het verminderen van het effect van deze geneesmiddelen.

Steekwoorden: niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), NSAID-gastropathieën, protonpompremmers, pantoprazol, Kontrolok.

Voor citaat: Balukova E.V. NSAID-geïnduceerde gastropathie: van het begrijpen van de mechanismen van ontwikkeling tot het ontwikkelen van strategieën voor preventie en behandeling // Borstkanker. 2017. №10. Pp 697-702

Balukova E.V. NSAID-geïnduceerde gastropathie De eerste St. Petersburg State Medical University vernoemd naar I.P. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zijn de meest voorkomende geneesmiddelen in de klinische praktijk. Het wordt geassocieerd met de inname van NSAID's. Het is vooral belangrijk dat de NSAID's een negatief effect hebben op het slijmvlies, maagzweren, bloeding. Opgemerkt is dat de klinische praktijk is uitgevoerd in een specifiek klinisch geval. Het is aangegeven. Pantoprazol (het oorspronkelijke medicijn Controlock) heeft niet alleen klinische werkzaamheid, maar ook minimale interacties tussen geneesmiddelen. Het maakt het mogelijk om te overwegen dat het geen risico is. een overdosis of het verminderen van het effect van deze geneesmiddelen.

Steekwoorden: niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), NSAID's-gastropathieën, protonpompremmers, pantoprazol, Controlock

Voor citaat: Balukova E.V. NSAID-geïnduceerde gastropathie: van de mechanismen van bevattingsvermogen 2017. Nr. 10. 697-702.

Het artikel bespreekt het probleem van NSAID-geïnduceerde gastropathie.

Klinische opties voor NSAID-gastropathie

NSAID-geïnduceerde gastropathie kan in verschillende klinische vormen voorkomen: in de vorm van subjectieve symptomen van het maagdarmkanaal (maagdyspepsie), gastritis, erosieve en ulceratieve laesies van het slijmvlies van de maag en twaalfvingerige darm, waaronder acute ulcera, bloedingen van erosies en zweren van de maag en Duodenum, zeldzamer - perforatie van zweren.
Onder patiënten die regelmatig NSAID's gebruiken, treedt dyspepsie op bij 20-40%, terwijl ongeveer 10% van de patiënten NSAID's staken vanwege de ontwikkeling van onaangename symptomen uit het maagdarmkanaal [9]. In tegenstelling tot NSAID-gastropathie, is de pathogenese van dyspepsie grotendeels geassocieerd met de contactwerking van NSAID's. Deze geneesmiddelen hebben een lokaal negatief effect op de membranen van epitheelcellen, wat leidt tot een inverse diffusie van waterstofionen in het slijmvlies, gevolgd door een afname van de pH in de submucosale laag, stimulerende pijnreceptoren. Een zekere waarde in de pathogenese van dyspepsie is het vermogen van NSAID's om de beweeglijkheid van GI te versnellen of te vertragen. Alle NSAID's, inclusief lage doses acetylsalicylzuur (ASA), kunnen dyspepsie veroorzaken, maar komen minder vaak voor bij het ontvangen van selectieve NSAID's dan bij het nemen van niet-selectieve NSAID's. Deze complicatie wordt vaker opgemerkt bij personen met een voorgeschiedenis van een maagzweer en bij patiënten die hoge doses NSAID's gebruiken [7].
In bijna 100% van de gevallen leidden NSAID's tot de ontwikkeling van endoscopische tekenen van acute gastritis binnen 1 week. na het begin van de behandeling (Drozdov VN, 2005). [10]. De belangrijkste symptomen van NSAID-geïnduceerde erosieve en ulceratieve laesies van de maag en twaalfvingerige darm omvatten epigastrische pijn, epigastrische ongemakken, zuurbranden, verlies van eetlust, misselijkheid, buikpijn, diarree [11, 12]. Ondertussen is er zeer vaak met NSAID-gastropathieën geen subjectieve symptomatologie, d.w.z. de aanwezigheid in 70% van de gevallen van zogenaamde "stille ulcera" die zich kunnen manifesteren door perforatie of ernstige gastroduodenale bloedingen. De afwezigheid van symptomen bij patiënten met NSAID-geïnduceerde gastro-intestinale laesies wordt veroorzaakt door zowel remming van de biosynthese van prostaglandinen - bemiddelaars van pijn en ontsteking, en door zuiver subjectieve gevoelens, die zich niet manifesteren door de echte afwezigheid van manifestaties, maar door het feit dat klachten die verband houden met de hoofdziekte de patiënt aanzienlijk meer hinderen dan symptomen van het maag-darmkanaal [13]. Daarom is endoscopisch onderzoek de enige tijdige en nauwkeurige methode voor de diagnose van NSAID-gastropathie. Differentiële diagnostische criteria voor maagzweer en NSAID-gastropathie zijn weergegeven in Tabel 1 [7].

Bovendien, in tegenstelling tot de klassieke maagzweer, omvatten de karakteristieke kenmerken van NSAID-gastropathie de terugkerende aard van de cursus; debuut van de klinische (of vaak alleen endoscopische foto), voornamelijk in de eerste 1-3 maanden. vanaf het begin van het nemen van NSAID's; plotselinge ontwikkeling van gastro-intestinale laesies, die alleen kan worden voorspeld door een combinatie van risicofactoren.
De mechanismen van optreden van deze bijwerkingen zijn bekend en vanwege het ulcerogene effect van NSAID's op het maagdarm-slijmvlies. Ongeacht de locatie van erosieve ulceratieve laesies zijn er echter twee mogelijke effecten van het geneesmiddel. De eerste is directe schade aan het slijmvlies tijdens de absorptie van NSAID's (hetgeen geldt voor ASA en zijn derivaten, zoals hierboven vermeld). De tweede is schade geassocieerd met remming van cyclo-oxygenase (COX), een sleutelenzym in de cascade van arachidonzuurmetabolisme, die een voorloper is van prostaglandinen, prostacyclinen en tromboxanen. Bovendien is het mogelijk om de actieve NSAID-metabolieten opnieuw in te voeren met gal als gevolg van hepatische uitscheiding in de twaalfvingerige darm en de maag tijdens duodenogastrische reflux.
Remming van COX-2-inductieve isovorm (die normaliter afwezig is in de meeste weefsels) wordt beschouwd als een van de belangrijkste mechanismen van anti-inflammatoire, analgetische en antipyretische activiteit. Dit komt door het feit dat de expressie en activiteit ervan zich lokaal manifesteren onder invloed van ontstekingsstimuli (mitogenen, cytokinen, groeifactor), wat leidt tot een toename van het niveau van pro-inflammatoire stoffen, zowel op de plaats van ontsteking als systemisch na contact met de infectie. Remming van de constitutieve isovorm van COX-1 veroorzaakt een deficiëntie van prostacycline II, verslechtering van de bloedstroom in de maagwand, en een afname in prostaglandine E2-synthese leidt tot een afname van bicarbonaatsecretie en slijm, een toename in zuurproductie, die de onbalans van beschermingsfactoren en agressie verhoogt en ulcerogenese bevordert [7, 13]. Het patroon van ontwikkeling van nadelige effecten, met name tegen de achtergrond van langdurig gebruik van NSAID's, wordt in alle delen van het maagdarmkanaal opgemerkt, maar komt meestal tot uiting in gebieden van de gastroduodenale zone en vooral in het antrum van de maag, waar sprake is van een hogere dichtheid van prostaglandinereceptoren.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van schade aan de gastro-intestinale mucosa

Is het mogelijk om de ontwikkeling van NSAID-geïnduceerde gastropathie te voorspellen? Het is bekend dat de bijwerking van NSAID's niet voorkomt bij alle patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken. De verklaring voor dit verschijnsel houdt verband met de aanwezigheid van risicofactoren voor de ontwikkeling van schade aan de gastro-intestinale mucosa, waarvan de belangrijkste zijn:
- ouder dan 65 jaar;
- maagzweer (maagzweer) en de geschiedenis van complicaties;
- hoge doses NSAID's;
- gelijktijdige ontvangst van verschillende NSAID's of NSAID's met ASA of andere antibloedplaatjesagentia;
- gelijktijdige behandeling met glucocorticosteroïde hormonen;
- duur van de therapie; een ziekte die langdurig gebruik van NSAID's vereist;
- de aanwezigheid van Helicobacter pylori;
- vrouwelijke seks [14-16].
Tegelijkertijd kan de stratificatie van risicofactoren voor patiënten worden onderverdeeld in 3 groepen:
1) hoog risico - met een voorgeschiedenis van maagzweercomplicaties, vooral recente complicaties, evenals 3 of meer risicofactoren;
2) matig / matig risico - 1-2 risicofactoren;
3) laag risico - de afwezigheid van risicofactoren [12, 17].
Het American College of Gastroenterology (ACG (American College of Gastroenterology)) verwijst bovendien naar risicofactoren: de beginperiode van het gebruik van NSAID's (de eerste 1-2 weken); drugs gebruiken op een lege maag (vóór de maaltijd); alcoholgebruik, roken, gelijktijdige hart- en vaatziekten. De American Rheumatological Association creëerde op zijn beurt een speciale formule voor het berekenen van het risico op bloedingen bij patiënten met RA die NSAID's kregen (Tabel 2) [18].

Gedurende een lange tijd in de ontwikkeling van NSAID-gastropathie, werd de mogelijke rol van Helicobacter pylori-infectie dubbelzinnig geïnterpreteerd. Volgens een meta-analyse van gerandomiseerde studies, evenals de Maastricht IV-overeenkomst, worden H. pylori-infectie en NSAID-gebruik erkend als onafhankelijke risicofactoren voor gastroduodenale ulcera en ulceratieve bloedingen [19]. Tegelijkertijd neemt het risico op gastroduodenale ulcera met het gecombineerde effect van NSAID's en H. pylori 61,1 keer toe en het risico op het ontwikkelen van ulceratieve bloedingen - met 6,13 keer vergeleken met geïsoleerde effecten (respectievelijk 4,85 en 1,79 keer) [20 ]. Op dit moment zijn de volgende internationale verklaringen en aanbevelingen aangenomen met betrekking tot de H. pylori-infectie en de NSAID-administratie [21]:
1. Infectie met H. pylori is geassocieerd met een verhoogd risico op ongecompliceerde of gecompliceerde maag- en darmzweren bij patiënten die NSAID's of ASA gebruiken in lage doses.
2. Uitroeiing vermindert het risico op het ontwikkelen van gecompliceerde of ongecompliceerde maag- en darmzweren bij patiënten die NSAID's of ASA gebruiken in lage doses.
3. Uitroeiing van H. pylori heeft een gunstig effect voordat NSAID's worden gestart. Uitroeiing is absoluut aangewezen bij patiënten met een voorgeschiedenis van maagzweren.
4. Uitroeiing van H. pylori vermindert niet de incidentie van gastrische en duodenale ulcera bij patiënten die al lang NSAID's gebruiken. In dit geval is naast de uitroeiing een langdurig gebruik van protonpompinhibitoren (PPI's) aangewezen.
5. Van patiënten met een voorgeschiedenis van maagzweren die ASA krijgen, wordt aangetoond dat ze testen uitvoeren op H. pylori. Volgens de resultaten van langdurige follow-up na uitroeiing, is de frequentie van ulceratieve bloedingen bij deze patiënten laag, zelfs bij afwezigheid van gastroprotectieve behandeling.
In 2009 werden op hun beurt de Canadese nationale richtsnoeren voor de preventie van NSAID's-gastropathie gepubliceerd, waarin de recente vorderingen op dit gebied en de bepalingen van internationale bemiddelingsdocumenten waren opgenomen [22, 23]. Een aantal bepalingen en een algoritme voor de preventie van gastropathie, voorgesteld bij consensus, worden hieronder weergegeven:
• Traditionele NSAID's en ASA verhogen de frequentie van bloeding en andere complicaties van het maag-darmkanaal. De toename in de frequentie van fatale complicaties wordt waargenomen bij het gebruik van selectieve COX-2-remmers, maar minder vaak dan bij het gebruik van traditionele remmers. Het risico op gastro-intestinale bloedingen (FCC) neemt toe als aan een patiënt die een NSAID of selectieve COX-2-remmer krijgt, ASA wordt voorgeschreven. Met de extra benoeming bij de ASA van clopidogrel neemt het risico op een GCC toe;
• in het geval van het gebruik van NSAID's en / of ASA, neemt het risico op HCC toe met de aanwezigheid van H. pylori-infectie bij patiënten;
• NSAID's en ASA verhogen de frequentie van klinische klachten die kenmerkend zijn voor de pathologie van het bovenste gedeelte van het maag-darmkanaal;
• voorschrijven van selectieve COX-2-remmers aan patiënten met eerdere ulceratieve bloedingen of toevoeging aan traditionele NSAID's IPP sluit de mogelijkheid van herbloedingen niet uit. Het risico op bloedingen bij gebruik van selectieve COX-2-remmers samen met IPP is echter aanzienlijk lager dan bij gebruik van COX-2;
• IPP vermindert de klinische manifestaties van NSAID-gastropathie;
• H. pylori-uitroeiing vermindert het risico op hogere GF-complicaties bij patiënten die al ASA gebruiken. Tegelijkertijd, als er alleen een LCD-risico bestaat voor de eradicatie, is H. pylori niet genoeg om NSAID-gastropathie te voorkomen: het is ook noodzakelijk om PPI te gebruiken.

Behandeling en preventie van NSAID-gastropathie

Wanneer bijwerkingen optreden bij het gebruik van NSAID's, is het in de eerste plaats noodzakelijk om de indicaties voor het gebruik ervan te herzien en als het onmogelijk is om het medicijn te annuleren, verlaagt u de dosis of schrijft u het geneesmiddel voor met het minste aantal bijwerkingen (selectieve NSAID's). Er moet echter aan worden herinnerd dat selectieve COX-2-remmers in de aanwezigheid van twee of meer risicofactoren in dezelfde mate als niet-selectief, vreselijke bijwerkingen veroorzaken [24]. Dus, volgens Britse onderzoekers, was er bij 9407 patiënten met maagzweren die NSAID's gebruikten, nog steeds een vrij hoog risico op bloedingen, ongeacht de selectiviteit van NSAID's [25]. Bovendien hebben meldingen van ongewenste neveneffecten van sommige selectieve remmers van COX-2 op het cardiovasculaire systeem geleid tot het beëindigen van gecontroleerde klinische onderzoeken in deze richting en hun wijdverspreide gebruik in de klinische praktijk [26]. Er zijn ook werken waarin de aanwezigheid van COX-2 werd aangetoond in sommige weefsels (hersenen en ruggenmerg, nieren, botweefsel) als een "constitutieve" isovorm [27]. J.L. data Wallace et al. geven aan dat het enzym COX-2 noodzakelijk kan zijn om de maag te beschermen, en COX-1 - om deel te nemen aan de ontwikkeling van ontstekingen, vooral in de vroege stadia [28].
Volgens de aanbevelingen van de American Rheumatological Association (2002), voor de preventie van NSAID-gastropathieën, is het noodzakelijk om het risico op beschadiging van het slijmvlies van de gastroduodenale zone te beoordelen tijdens het gebruik van NSAID's (Tabel 3).

Klinische kenmerken van NSAID-gastropathie, namelijk het klinische beeld met een minimaal aantal klachten, vaak dyspeptisch, gevoelloos of de volledige afwezigheid van signaleringspijn als gevolg van de analgetische werking van NSAID's; de aanwezigheid van medicijnbelasting geassocieerd met de behandeling van de onderliggende ziekte (NSAID's of NSAID's in combinatie met andere groepen geneesmiddelen), waardoor de arts gedwongen wordt zorgvuldiger te kiezen voor zowel preventieve als therapeutische middelen in geval van dyspepsie of erosieve en ulceratieve laesies van het maag-darmkanaal. Rekening houdend met de studies van de afgelopen jaren, voldoet IPP aan al deze vereisten.
Bij het kiezen van een PPI bij een patiënt met een gecombineerde (reumatische, cardiologische en neurologische) pathologie spelen de kenmerken van de geneesmiddelinteractie van antisecretoire geneesmiddelen een grote rol. Het effect op het iso-enzym van CYP2C19 is belangrijk omdat het betrokken is bij het metabolisme van een aanzienlijke hoeveelheid geneesmiddelen. Van omeprazol en gedeeltelijk van lansoprazol is aangetoond dat het het metabolisme van antipyrine, carbamazepine, cyclosporine, diazepam, digoxine, nifedipine, fenytoïne, theofylline, R-warfarine en clopidogrel vertraagt ​​[29]. Onder IPP heeft pantoprazol de laagste affiniteit voor het cytochroom P450-systeem, omdat na het initiële metabolisme in dit systeem verdere biotransformatie optreedt onder invloed van cytosolsulfotransferase. Dit verklaart het lagere potentieel voor interacties tussen geneesmiddelen van pantoprazol dan andere IPP's [30]. Dit feit stelt ons in staat om pantoprazol als de veiligste PPI te beschouwen, om het een voordeel te geven in gevallen waarin het nodig is om verschillende geneesmiddelen voor te schrijven met een vergelijkbare route in de lever, terwijl er zeker van is dat er geen risico is op het ontwikkelen van overdosesymptomen of het verminderen van het effect van deze geneesmiddelen.
Bovendien is de pH-selectiviteit van IPP belangrijk, waarvan de lage waarde wordt besproken als een pathogenetisch mechanisme van mogelijke bijwerkingen tijdens langdurige therapie met IPP, aangezien protonpompen (H + / K + of H + / Na + -ATPase), naast pariëtale cellen in de cellen van andere organen en weefsels: in het epitheel van de darm en galblaas, niertubuli, hoornvliesepitheel, spieren, cellen van het immuunsysteem (neutrofielen, macrofagen en lymfocyten), osteoclasten, enz. [31]. Hieruit volgt dat, mits IPP buiten de secretoire tubuli van de pariëtale cel wordt geactiveerd, er een theoretische mogelijkheid is voor hun effect op al deze structuren. Van het bekende IPP is pantoprazol het meest pH-selectief en rabeprazol is het minst pH-selectieve IPP [32]. De klinische betekenis van deze omstandigheid is moeilijk te overschatten, omdat de blokkering van protonpompen buiten de omhullende cellen van de belangrijkste maagklieren ernstige complicaties kan veroorzaken bij langdurige toediening van het geneesmiddel. Remming van neutrofielactiviteit kan bijvoorbeeld leiden tot een toename van de incidentie van pneumonie en een gestoorde osteoclastrijping leidt tot een hoog risico op een heupfractuur, wat vooral belangrijk is voor oudere polymorbide patiënten die gedurende lange tijd niet-selectieve IPP's gebruiken.
De enige vertegenwoordiger van het originele pantoprazol, gepresenteerd in Rusland, is het medicijn Controlok. Dit medicijn voldoet aan alle vereisten van goede klinische (GCP) en goede productiepraktijken (GMP), heeft een hoge klinische werkzaamheid en voldoet aan alle veiligheidseisen voor gebruik. Omdat bij polymorbidepatiënten die tijdens de behandeling medicamenten gebruiken met irriterende en schadelijke effecten op het slijmvlies van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, de meerderheid van de patiënten in oudere leeftijdscategorieën is die medicamenteuze therapie nodig hebben, is het belangrijk om het juiste medicijn te kiezen om de effecten van ulcerogene medicamenteuze therapie te voorkomen en te behandelen pathologie, in het bijzonder GERD en maagzweer. Kontrolok voldoet aan dergelijke eisen, een belangrijk kenmerk hiervan is ook de afwezigheid van de noodzaak van dosisaanpassing bij oudere patiënten, inclusief bij nier- en leverinsufficiëntie [33]. In het werk van F. Mearin et al. [34] voerde een placebo-gecontroleerde vergelijking uit van de werkzaamheid van lansoprazol, pantoprazol en misoprostol (200 mg 4 p./dag) bij het elimineren van de manifestaties van door NSAID's veroorzaakte dyspepsie, waaronder buikpijn, brandend maagzuur, een opgeblazen gevoel, overstromen in de maag / snelle verzadiging / het uitrekken van de buik, en afzonderlijk pijn en brandend maagzuur. Tegen het einde van de 12e week. van pantoprazol behandeling, dyspepsie verdween in 66% van de gevallen, buikpijn - in 77%, brandend maagzuur - in 87% van de gevallen, ongeacht de gebruikte dosis.
De kwesties van betrouwbare preventie van maag- en duodenumlaesies die optreden bij de behandeling van NSAID's blijven een punt van discussie. PPI's voorkomen het meest effectief het verschijnen van maag- en darmzweren geassocieerd met NSAID's. Patiënten kunnen PPI voor de indicaties krijgen zolang de klinische situatie dit vereist. Ondertussen moet men rekening houden met de voordelen van individuele leden van deze klasse (pantoprazol (controle)), waardoor theoretische en potentiële risico's kunnen worden geëgaliseerd.

literatuur

Vergelijkbare artikelen in het dagboek van borstkanker

Het artikel bespreekt in detail de pathofysiologie van brandend maagzuur bij patiënten met reflux.