Inloggen met uID
Catalogus van artikelen
NIET-SPECIFIEKE ULCERENTE COLITIS
ULA necrotiserende recurrerende ontsteking van het slijmvlies van de dikke darm en het rectum met hun erosieve en ulceratieve laesies en de frequente betrokkenheid van een aantal andere organen (gewrichten, lever, huid, ogen) in het proces. Proctitis komt vaker voor dan totale colitis, en afhankelijk van de ernst en prevalentie van niet-specifieke necrotiserende ontsteking, milde (meestal proctitis), matige (voornamelijk proctosigmoiditis) en ernstige (meestal totale colitis) vormen worden onderscheiden; mogelijk acuut verloop van de ziekte.
Epidemiology. UC is een veel voorkomende ziekte, met name in verschillende landen in West-Europa en de Verenigde Staten. Mensen van alle leeftijdsgroepen zijn ziek, maar vaker jong (30-40-jarigen).
Van sommige nationaliteiten is NLA vooral gebruikelijk.
Dus, onder Joden die in de Verenigde Staten wonen, is NUC 4-5 keer vaker voor dan onder andere nationaliteiten.
De etiologie is onbekend. De vermeende genetische gevoeligheid van de ziekte wordt beschreven in monozygote tweelingen. Vanuit het oogpunt van de clinicus is de aanname van de virale aard van NUC het meest aantrekkelijk, maar er is nog geen bewijsmateriaal verkregen om deze hypothese te ondersteunen.
Pathogenese. ULA is het resultaat van omgevingsfactoren die bij mensen met een genetische aanleg verstoring van regulatiemechanismen veroorzaken die immuunresponsen op darmbacteriën remmen. Waarschijnlijk stimuleert het schadelijke agens (virus, toxine, microbe) de immuunrespons, vergezeld van de vorming van auto-antilichamen tegen het darmepitheel.
De lage amplitude van de NUC-overeenkomst in monozygote tweelingen (6-14%), vergeleken met dubbele concordantie bij de ziekte van Crohn (44-50%) is het sterkste bewijs dat omgevingsfactoren belangrijker zijn voor NUC-pathogenese dan genetische factoren.
Van alle omgevingsfactoren is roken het meest verrassend, wat de ontwikkeling van NUC voorkomt (en een schadelijk effect heeft op de ziekte van Crohn).
Voor degenen die eerder veel rookten en daarna stopten, evenals voor iedereen die stopte met roken, voor niet-rokers en rokers, was het relatieve risico op het ontwikkelen van colitis ulcerosa respectievelijk 4,4, 2,5, 1,0 en 0,6. Het ingrediënt dat het meest bijdraagt aan deze patronen is nicotine, maar het mechanisme blijft onduidelijk.
Er is aangetoond dat roken de cellulaire en humorale immuniteit beïnvloedt en ook de vorming van slijm in de dikke darm verhoogt; Tegelijkertijd remmen roken en nicotine de motiliteit van de dikke darm.
De al lang bestaande opvatting van NUC als een auto-immuunziekte heeft onlangs een nieuwe ontwikkeling gekregen vanwege de informatie dat commensale microflora en zijn metabole producten dienen als auto-antigenen en dat colitis ulcerosa ontstaat als gevolg van een verlies van tolerantie voor stoffen van de normale darmflora, die meestal onschadelijk zijn.
Het meest reproduceerbare bewijs van niet-epitheliale auto-immuniteit bij colitis ulcerosa omvat: een hoge frequentie (ongeveer 70%) van pANCA-detectie bij colitis ulcerosa en een nog hogere incidentie van pANCA bij patiënten met slosing cholangitis, refractaire linkszijdige colitis ulcerosa en de ontwikkeling van chronische ontsteking van de blaas na het opleggen van dunne darm anastomose.
De mening dat pANCA een marker is van genetische gevoeligheid voor colitis ulcerosa is niet zo overtuigend.
Morfologische veranderingen. In NUC lijkt het hele slijmvlies zweerend, hyperemisch, meestal hemorrhagisch ("bloederige tranen"). Endoscopie onthult gevoeligheid voor lichtcontact van het slijmvlies. In het lumen van de darm kunnen bloed en pus zijn. Ontstekingsreacties zijn diffuus en laten geen gezonde intacte gebieden achter.
Pathologische veranderingen gaan nooit gepaard met verdikking van de wanden en vernauwing van het darmlumen.
classificatie
UC wordt gewoonlijk door clinici verdeeld in acute (fulminante) en chronische vormen.
De laatste kan recurrent en continu recurrent zijn.
Volgens de lokalisatie van het proces worden distale vormen onderscheiden (proctieten en proctosigmoiditis); linkszijdig, wanneer het proces de bovenliggende delen van de dikke darm vangt, en de totale vormen waarin de hele dikke darm is aangetast.
Deze laatste onderscheiden zich door de zwaarste koers.
Bovendien, voor de eerste keer geïdentificeerd chronische vorm van UC (primaire chronische vorm), gepaard met exacerbatie elke 2-4 maanden.
Clinic. De belangrijkste symptomen van NUC zijn: bloederige diarree en buikpijn, vaak gepaard gaand met koorts en gewichtsverlies in ernstigere gevallen.
Afhankelijk van de ernst van de NUC, worden lichte, matige en ernstige vormen onderscheiden.
In geval van een lichte ontlastingsfrequentie niet meer dan 4 keer per dag, is het ofwel versierd of papperig, met bloed, slijm.
De algemene toestand van dergelijke patiënten lijdt niet. Er is geen koorts, verlies van lichaamsgewicht, geen bloedarmoede en schade aan andere organen en systemen.
Endoscopie onthult contactbloedingen van het slijmvlies, vaak uitgesproken zwelling en hyperemie.
Met matige ernst van de stoel tot 8 keer per dag, niet versierd, met een aanzienlijke bijmenging van slijm, bloed en etter. Gemarkeerde buikpijn, vaak in de linker helft.
Er is febriele koorts (tot 38 ° C), gewichtsverlies tot 10 kg in de laatste 1,5-2 maanden, matige anemie (tot 100 g / l), verhoogde ESR (tot 30 mm / uur).
Met endoscopie, oppervlakkige zweren, pseudopolypsis, ernstige contactbloedingen van het slijmvlies worden gedetecteerd.
Bij ernstige ontlasting meer dan 10 keer per dag, kunnen rood bloed of bloedstolsels zonder ontlasting stromen, soms is er bloedig afval, slijm en pus in grote hoeveelheden.
Ernstige intoxicatie, hoge koorts (38,5-39 ° C), verlies van meer dan 10 kg lichaamsgewicht in minder dan een maand, uitdroging, convulsies.
Tijdens het onderzoek: anemie (hemoglobinegehalte minder dan 100 g / l), leukocytose meer dan (10-12) x10 * 9l, ESR - meer dan 40-50 mm / h, ernstige hypoproteïnemie, hyper-y-globulinemie, verandering in het spectrum van eiwitfracties.
Met endoscopie - zelfs meer uitgesproken veranderingen in het slijmvlies, in het darmlumen is er veel bloed en pus, het aantal zweren neemt toe.
Bij geïsoleerde proctitis komt constipatie vrij vaak voor en de belangrijkste klacht kan een pijnlijke tenesmus zijn.
Soms zijn de darmsymptomen op de achtergrond en veelvoorkomende symptomen heersen: koorts, gewichtsverlies en een van de extraintestinale symptomen.
Er zijn 2 groepen complicaties: lokaal en algemeen.
De algemene (systemische) manifestaties van NLA weerspiegelen grotendeels de toestand van de immunologische reactiviteit van het organisme.
Bij ouderen zijn systemische manifestaties 2 keer minder vaak voorkomend en lokale manifestaties 2 maal vaker dan bij patiënten in de leeftijd van 20-40 jaar.
Lokale complicaties omvatten bloeding, toxische dilatatie van de dikke darm, perforatie, polyposis, tumor, stricturen, fistels. Fysieke bevindingen zijn meestal niet specifiek: zwelling of spanning bij palpatie van een van de delen van de dikke darm.
In milde gevallen kunnen er helemaal geen objectieve bevindingen zijn. Extra-intestinale manifestaties omvatten artritis, huidveranderingen, vergrote lever.
Koorts, tachycardie, orthostatische hypotensie gaan meestal gepaard met ernstigere gevallen.
Diagnose.
Verplichte laboratoriumtests.
Volledige bloedtelling (in geval van afwijking van de norm van de studie, herhaal 1 keer in 10 dagen).
Eenmaal: kalium, natrium in het bloed; bloedcalcium, Rh-factor, coprogram, fecaal occult bloed, histologisch onderzoek van biopsie, cytologisch onderzoek van biopsie, kweek van faeces voor bacteriële flora, urineanalyse.
Tweemaal (in het geval van pathologische veranderingen in de eerste studie): bloedcholesterol, totaal bilirubine en fracties, totaal eiwit en fracties, AcAT, ALAT, ALP, GGTP, serumijzer.
Aanvullende laboratoriumtests: coagulogram, hematocriet, reticulocyt, serumimmunoglobulinen, HIV-tests, bloed voor hepatitis B- en C-markers.
Verplichte instrumentele onderzoeken. Eenmaal: sigmoidoscopie met biopsie van de rectale mucosa.
Aanvullende instrumentele onderzoeken.
Uitgevoerd afhankelijk van de ernst van de onderliggende ziekte, de complicaties en de bijbehorende ziekten.
Eenmaal: echografisch onderzoek van de buikholte en het kleine bekken, endoscopische retrograde cholangiopancreatografie, radiografie van de buikholte. Verplicht deskundig advies: chirurg, gynaecoloog.
Diagnostische criteria:
1) klinische gegevens (dikke darm diarree);
2) gegevens van rectoscopie en colonoscopie (bij milde vormen van de ziekte is het darmslijmvlies hyperemisch, oedemateus, korrelig, gemakkelijk kwetsbaar; het netwerk van bloedvaten verdwijnt; met matig ernstige colitis verschijnen bloedingsstrengen, gebieden bedekt met etterend exsudaat, in ernstige gevallen van colitis ulcera, pseudo-poliepen stricturen; in de biopsie van de dikke darm is er overvloedige cellulaire infiltratie van zijn eigen mucosale laag en een afname van het aantal crypten);
3) Röntgendiagnostiek - vermindering van de dikke darm in de dikke darm, nis en vullingsdefecten langs de contouren van de darm, verkorting van de darm, vernauwing van het lumen; deze onderzoeksmethode kan het proces verergeren;
4) herhaalde negatieve bacteriologische analyses voor dysenterie. Voor chronisch, recidiverend.
Treatment. Het dieet is vergelijkbaar met dat van de ziekte van Crohn (zie hierboven).
Het doel van de behandeling voor NUC is om ontstekingen te onderdrukken, de symptomen van de ziekte te stoppen, remissie te induceren en terugval te voorkomen.
5-aminosalicylzuurpreparaten - sulfasalazine, mesalazine (5-ASA), corticosteroïden, immunosuppressiva - vormen de basis van medicamenteuze therapie voor NUC.
Talrijke klinische waarnemingen bleek dat sulfasalazine aan zijn hoge efficiëntie heeft vaak nevenreactie (20-40%), dat door zijn structuur sulfapyridine - carrier 5-aminosalicylzuur.
In de dikke darm wordt sulfasalazine gesplitst door bacteriële azoreductasen, waarbij mesalazine (5-ASA) vrijkomt, wat een lokaal ontstekingsremmend effect heeft.
Mesalazine onderdrukt de afgifte van leukotrieen B4, blokkeert de lipo-oxygenase en cyclooxygenase metabolische routes van arachidonzuur, remt de synthese van actieve ontstekingsmediatoren, vooral B4 leukotrieen, prostaglandinen en andere leukotriënen.
Op dit moment, we gesynthetiseerd verschillende vormen van 5-ASA zonder sulfapyridine met verschillende mechanismen van afgifte van de werkzame stof in de darm: Salofalk, pentasil mezakol, salozinal andere mesalazine tablets.
Tabletten zijn verschillende samenstelling van de schaal, hun enterische coating, evenals de snelheid van het oplossen, afhankelijk van de pH van het spijsverteringskanaal.
Deze eigenschappen worden bereikt door een capsule mesalazine inert verschaffen langdurige afgifte van de werkzame stof afhankelijk van de pH en de verstreken tijd sinds toediening van het geneesmiddel en de doorvoer door de darmen.
Saludalk-tabletten met Eudragit L-coating beginnen mesalazine (25-30%) in het terminale ileum af te geven bij pH> 6,0 en in de dikke darm (70-75%). Mesalazine-afgifte is langzaam.
Pentasil mesalazine microgranules uit 0,7-1 mm diameter, bekleed met ethylcellulose semipermeabel membraan, ontleden de maag beklede microgranules microkristallijne cellulose.
Deze pilstructuur bevordert een langzame, gelijkmatige stroom van microgranules, te beginnen met de twaalfvingerige darm door de hele darm - 50% komt vrij in de dunne darm, 50% in de dikke darm en is niet afhankelijk van de pH van het medium (van 1,5 tot 7,5).
Dus, in vergelijking met andere geneesmiddelen die mesalazine bevatten, heeft pentas een langer durende werking van de werkzame stof met een constante concentratie van het geneesmiddel in verschillende delen van het spijsverteringskanaal, daarom is pentas effectiever in het geval van CD van de dunne darm, waarmee in de klinische praktijk rekening zou moeten worden gehouden.
In therapie pentasil ernst van kolonisatie van de dunne darm, diarree en veranderingen in pH maagbrij laat de concentratie geneesmiddel in het spijsverteringskanaal, de mate van absorptie en de afgiftesnelheid van mesalazine.
Het is belangrijk om te zorgen voor een voldoende concentratie van mesalazaan op de plaatsen van ontsteking, die zijn activiteit vertoont tijdens lokaal contact met de darmslijmvliezen in verhouding tot de adequate concentratie in het darmlumen.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal en andere medicijnen 5-ASA voorgeschreven in een dosis van 3-4 g / dag om klinische en endoscopische remissie te bereiken.
In de actieve fase van BC zijn hogere doses mesalazine noodzakelijk - 4,8 g pentas, salofalk, dat praktisch even effectief is als glucocorticosteroïden.
Hoge doseringen worden aanbevolen om niet langer dan 8-10 weken te gebruiken.
Na het afzwakken van de aanval, wordt een langdurige toediening (1-2 jaar) van 1,5-2 g / dag van het geneesmiddel - anti-terugvaltherapie beschouwd als een vereiste voor het handhaven van remissie.
Rectale vormen van mesalazine (salofalk, pentas, enz., Zetpillen - 1 g) zijn effectiever dan hydrocortisonklysma's voor de behandeling van patiënten met UC in de vorm van proctitis, waardoor een langer effect van de werkzame stof op het ontstoken slijmvlies ontstaat.
Met linkszijdige colitis is een combinatie van mesalazine-tabletten met zetpillen en klysma's mogelijk.
Bij afwezigheid van het effect van het gebruik van 5-ASA, in ernstige vormen van NUC, evenals in de aanwezigheid van extraintestinale complicaties, wordt het doel van SCS weergegeven. Corticosteroïden blokkeren fosfolipase A2, voorkomen de vorming van al zijn metabolieten en remmen de activiteit van talrijke cytokinen.
Het voorkeursgeneesmiddel is prednison.
De gemiddelde dosis van 40-60 mg (1 mg per 1 kg lichaamsgewicht per dag), hoge doses van 70-100 mg / dag of metipred.
Na het stoppen van de hoofdsymptomen van een ernstige aanval, wordt de dosis geleidelijk verlaagd, 10 mg per week. Bij een dosis van 30-40 mg in het behandelingsschema omvatten pentas, salofalk - 3 g / dag.
Het krachtige therapeutische effect van het gebruik van steroïden veroorzaakt vaak ernstige bijwerkingen - glycemie, osteoporose, verhoogde bloeddruk, etc.
Voor systemische activiteitsbeperkingen Topical prednisolon hormonen toepassing - budesonide (Budenofalk), die een hoge affiniteit voor receptoren en minimaal systemisch effect glucocorticoïd, aangezien alleen de bloedsomloop in een hoeveelheid van 15% bereikt heeft.
De optimale therapeutische dosis budesonide (budenofalk) 9 mg / dag.
In het geval van steroïde resistentie en steroïde afhankelijkheid, worden azathioprine en 6-mer-captopurine (6-MP) gebruikt als monotherapie of in combinatie met corticosteroïden.
Azathioprine en zijn actieve metaboliet werken op lymfocyten en monocyten, waardoor het een immunosuppressief effect heeft op de synthese van ontstekingsmediatoren. De dosis azathioprine is 2 mg / kg / dag, verbetering wordt niet eerder opgemerkt dan na 3-4 weken, de duur van de behandeling is 4-6 maanden.
Het heeft bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree, leukopenie, enz.
Vooruitgang in de studie van NUC-pathogenese draagt bij tot de creatie en introductie van een nieuw geneesmiddel glimeximab, dat het immuunsysteem en het ontstekingsproces beïnvloedt.
Infliximab blokkeert tumornecrosefactor-alfa, remt granulomateuze ontsteking en kan worden gebruikt bij de behandeling van NUC-exacerbatie.
De behoefte aan chirurgische behandeling vindt plaats met complicaties (fistels, stenose, perforatie).
De prognose is serieus.
Binnen 24 jaar is het sterftecijfer 39%.
Een ernstige vorm van de ziekte al tijdens de eerste aanval geeft 30% mortaliteit.
Het voorkomen van kanker in de NUC hangt af van de prevalentie en de duur van colitis.
Een bijzonder hoog risico (30-40%) om kanker te krijgen in het geval van totale laesies van de darm met een geschiedenis van meer dan 10 jaar.
Niet-specifieke colitis ulcerosa: moderne benaderingen voor diagnose en behandeling Tekst van onderzoeksartikel in de specialiteit "Gastro-enterologie en hepatologie"
Samenvatting van een wetenschappelijk artikel over geneeskunde en volksgezondheid, de auteur van een wetenschappelijk werk is Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.
Het artikel bespreekt de classificatie, het klinische beeld, de benaderingen van de diagnose en de moderne normen voor de behandeling van colitis ulcerosa, op basis van internationale en Russische aanbevelingen. Criteria voor het beoordelen van de ernst van colitis ulcerosa met behulp van Truelove / Witts en de Mayo-schaal worden aanbevolen, afhankelijk van de ernst van de dosis van 5-ASA-geneesmiddelen en glucocorticosteroïden; indicaties voor chirurgische behandeling.
Verwante onderwerpen in medisch en gezondheidsonderzoek, de auteur van het wetenschappelijk werk is Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.,
Behandelt niet-specifieke colitisbehandeling en internationale normen. Criteria voor beoordeling van ernststadia van niet-specifieke ulceratieve colitis volgens de scores van TrueLove / Witts en Mayo; 5-ASA en corticosteroïden worden aanbevolen voor de ernststadia; en indicaties voor chirurgische behandeling worden gepresenteerd.
Tekst van wetenschappelijk werk over het onderwerp "Colitis ulcerosa: moderne benaderingen voor diagnose en behandeling"
colitis ulcerosa: huidige aanpak van diagnose en behandeling
1 Department of General Practice, 2 Department of Hospital Therapy
Ga VPO "Kazan State Medical University of Roszdrav", Kazan
Samenvatting. Het artikel bespreekt de classificatie, het klinische beeld, de benaderingen van de diagnose en de moderne normen voor de behandeling van colitis ulcerosa, op basis van internationale en Russische aanbevelingen. Criteria voor het beoordelen van de ernst van colitis ulcerosa met behulp van Truelove / Witts en de Mayo-schaal worden aanbevolen, afhankelijk van de ernst van de dosis van 5-ASA-geneesmiddelen en glucocorticosteroïden; indicaties voor chirurgische behandeling.
Steekwoorden: colitis ulcerosa, beoordeling van activiteit en ernst, behandeling.
NoN-spEOiFiO uLOERATIVE CoLiTis: up-to-date benadering van diagnostiOS en BEHANDELING
S.R. Abdoulkhakov1, R.A. Abdoulkhakov2
1 Afdeling algemene medische praktijk, 2 Afdeling ziekenhuistherapie,
^ zan State Medical University, Kazan
Abstract. Behandelt niet-specifieke colitisbehandeling en internationale normen. Criteria voor beoordeling van ernststadia van niet-specifieke ulceratieve colitis volgens de scores van TrueLove / Witts en Mayo; 5-ASA en corticosteroïden worden aanbevolen voor de ernststadia; en indicaties voor chirurgische behandeling worden gepresenteerd.
Steekwoorden: niet-specifieke colitis ulcerosa, beoordeling van de activiteit en ernst, behandeling.
Niet-specifieke colitis ulcerosa (UC) is een chronische ontstekingsziekte van de dikke darm, gekenmerkt door ulceratieve-destructieve veranderingen in zijn slijmvlies.
De prevalentie in de wereld - 50-230 gevallen per 100 duizend inwoners. De epidemiologie van NUC in Rusland als geheel is onbekend; De prevalentie in de regio Moskou is 22,3 gevallen per 100 duizend inwoners. De jaarlijkse toename van NLK-patiënten in de wereld is 5-20 gevallen per 100 duizend inwoners. Epidemiologische studies in de Verenigde Staten hebben aangetoond dat NJK blanke populaties 3-5 keer vaker voorkomen dan Afro-Amerikanen en 3,5 keer vaker dan joden dan niet-joodse mensen. De ziekte komt voor bij alle leeftijdsgroepen, maar de belangrijkste piek van de incidentie is 20-40 jaar. Mannen en vrouwen lijden met dezelfde frequentie. Bij rokers is NUC 2 keer minder vaak voor dan niet-rokers. Sterfte door inflammatoire darmaandoeningen, inclusief NUC, is in de wereld 6 gevallen per 1 miljoen inwoners, in Rusland - 17 gevallen per 1 miljoen inwoners. In Rusland wordt in de meeste gevallen de diagnose een paar jaar na het begin van de eerste klinische symptomen van de ziekte gesteld.
I. Volgens de klinische cursus:
• Fulminant (fulminant) formulier.
• Terugkerend (episodes van exacerbatie van 4-12 weken worden vervangen door perioden van remissie).
• Continu (klinische symptomen duren langer dan 6 maanden).
II. Door lokalisatie:
• Distale colitis (proctitis, proctosigmoiditis).
• Linksezijdige colitis (tot het niveau van het midden van de transversale colon).
• Totale colitis (in sommige gevallen met retrograde ileitis).
III. Door ernst van klinische manifestaties (ziekteactiviteit):
IV. In reactie op steroïde therapie1:
De ernst van exacerbaties van NLK wordt geëvalueerd volgens Truelove en Witts criteria (1955), aangevuld door M.Kh. Levitan (tabel 1).
Bovendien kan het Mayo Clinic Severity Rating System (Mayo Index) worden gebruikt.
Mayo-index = stoelgangfrequentie + rectale bloeding + endoscopiegegevens + advies van de huisarts
0 - normaal voor de frequentie van de ontlasting van deze patiënt;
1 Belangrijk om te beslissen of u wilt toevoegen
immunosuppressiva, biologische agentia of chirurgische behandeling.
Beoordeling van de ernst van de NUC
Tekenen van licht Medium Zwaar
Ontlastingsfrequentie 4 keer per dag> 6 keer per dag
Rectale bloeding Kleine Ernstige ernstige
Temperatuur Normaal 37,8 ° C gedurende 2 dagen op 4
Pulswaarde Normaal 90 minuten
Hemoglobine, g / l Meer dan 111 105-111 Minder dan 105
ESR, mm / u Kleiner dan 20 20-30 Meer dan 30
1 - ontlastingsfrequentie hoger dan normaal met 1-2 in
2 - ontlastingsfrequentie hoger dan normaal met 3-4 in
3 - ontlastingsfrequentie hoger dan gebruikelijk met 5 of meer per dag.
0 - zonder zichtbaar bloed;
1 - sporen van bloed in minder dan de helft van de stoelgang;
2 - zichtbaar bloed in de stoelgang bij de meeste stoelgang;
3 - overheersende toewijzing van bloed.
0 - normale mucosa (remissie);
1 - mild (hyperemie, wazig vasculair patroon, slijmvlies granulariteit);
2 - gemiddelde graad (gemarkeerde hyperemie, afwezigheid van vasculair patroon, korreligheid, erosie van het slijmvlies);
3 - ernstig (ulceratie, spontane bloeding).
Algemene klinische kenmerken (basissen en wordt bepaald op basis van de conclusie van een arts volgens drie criteria: dagelijkse rapporten van de patiënt over gevoel in de buik, het algemene welzijn van de patiënt en het kenmerk van de objectieve status van de patiënt):
0 - de norm (remissie);
1 - milde vorm;
2 - gematigde vorm;
3 - ernstige vorm.
Interpretatie van de Mayo-index:
0-2 - remissie / minimale ziekteactiviteit;
3-5 - milde vorm van NUC;
6-10 - matige vorm van UC;
11-12 is een ernstige vorm van NUC.
Etiologie en pathogenese. De etiologie van NUC is niet volledig bekend. In de pathogenese van de ziekte wordt het belang van veranderingen in immunologische reactiviteit, dysbiotische veranderingen, allergische reacties, genetische factoren en neuropsychiatrische stoornissen verondersteld.
Er is een genetische aanleg voor NUC (familiale gevallen van colitis ulcerosa) en de associatie van NUC met antigenen van het histocompatibiliteitscomplex HLA. Bij de naaste verwanten is UIC 15 keer vaker voor dan in de algemene bevolking.
Pathologische anatomie. Morfologisch bepaalde ontsteking van verschillende delen van de dikke darm. Het slijmvlies is hyperemisch, oedemateus, gezweerd; ronde zweren van verschillende groottes. Microscopische veranderingen worden gekenmerkt door infiltratie van de lamina propria van het slijmvlies door plasmacellen, eosinofielen, lymfocyten, mestcellen en neutrofielen.
Klinisch beeld. In het klinische beeld worden drie leidende syndromen geassocieerd met laesies van de darm onderscheiden: stoelgangstoornissen, hemorragische en pijnsyndromen (Tabel 2). Het begin van de ziekte kan acuut of geleidelijk zijn.
• Het hoofdsymptoom wordt herhaald (in ernstige gevallen tot 20 keer per dag) waterige ontlasting met een mengsel van bloed, pus en slijm in combinatie met tenesmus en valse aandrang om te ontlastten. Vaak wordt bij het aandringen op ontlasting alleen bloederig slijm afgescheiden. Diarree is het meest uitgesproken bij het verslaan van de rechterhelft van de dikke darm, waar water en elektrolyten worden opgenomen. Als het ontstekingsproces zich proximaal naar het grootste deel van de dikke darm verspreidt, gaat de ziekte gepaard met een significante bloeding. In de beginperiode van de ziekte, die optreedt in de vorm van proctosigmoiditis, kan constipatie optreden, voornamelijk als gevolg van spasme van de sigmoïde colon. Tijdens remissie kan diarree volledig stoppen.
• Buikpijn - meestal pijn, tenminste - krampen. Lokalisatie van pijn hangt af van de lengte van het pathologische proces. Meestal is dit het gebied van het sigmoïd, de dikke darm en het rectum, minder vaak - de navelstreek of het rechter iliacale gebied. Typisch verhoogde pijn voor ontlasting en verzwakking na stoelgang. Bij veel patiënten neemt de pijnintensiteit na 30-90 minuten na het eten toe. Naarmate de ziekte vordert, gaat het verband tussen maaltijden en buikpijn verloren (dat wil zeggen dat de gastrocolytische reflex wegebt, waarbij er na de inname een verhoogde darmmotiliteit is).
• Tenesmus - valse verlangens met afvoer van bloed, slijm en pus ("rectaal speeksel") met praktisch geen feces; zijn een teken van hoge activiteit van het ontstekingsproces in het rectum.
• Constipatie (meestal gecombineerd met tenesmus) wordt veroorzaakt door een spastische samentrekking van een segment van de darm boven de laesie, kenmerkend voor beperkte distale vormen van UC.
• Later treden gemeenschappelijke symptomen op: anorexia, misselijkheid en braken, zwakte, gewichtsverlies, koorts, bloedarmoede.
• Fulminante vorm wordt bijna altijd gekenmerkt door een totale laesie van de dikke darm, de ontwikkeling van complicaties (toxische dilatatie van de dikke darm, perforatie), in de meeste gevallen vereist een dringende chirurgische ingreep. De ziekte begint acuut, binnen 1-2 dagen ontvouwt zich een ernstig klinisch beeld met een frequentie van bloederige ontlasting meer dan 10 keer per dag, een verlaging van het hemoglobineniveau van minder dan 60 g / l, een toename van de ESR van meer dan 30 mm / uur.
T en l en c en 2 Frequentie van darmsymptomen aan het begin van een ziekte en in een jaar na het begin van de ziekte (volgens M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Extra-intestinale manifestaties worden gedetecteerd bij 10-20% van de patiënten met NUC, vaker met een totale laesie van de dikke darm (Tabel 3).
• Erythema nodosum en pyoderma gangrenosum worden veroorzaakt door de aanwezigheid van circulerende immuuncomplexen, bacteriële antigenen en cryoproteïnen.
• Aften stomatitis wordt waargenomen bij 10% van de patiënten met UC, aften verdwijnen als de activiteit van de onderliggende ziekte afneemt.
• Oogbeschadiging - episcleritis, uveïtis, conjunctivitis, keratitis, retrobulbaire neuritis, choroiditis - komt in 5-8% van de gevallen voor.
• Ontstekingslaesies van de gewrichten (sacroiliitis, artritis, spondylitis ankylopoetica) kunnen worden gecombineerd met colitis of optreden vóór het optreden van de hoofdsymptomen.
• Botuitingen: osteoporose, osteomalacie, ischemische en aseptische necrose zijn gerelateerd aan de complicaties van corticosteroïdtherapie.
Alle extra-intestinale manifestaties, met uitzondering van ankyloserende spondylitis en hepatobiliaire aandoeningen, verdwijnen na coloproctoctomie.
Complicaties van NUC: toxische dilatatie van de dikke darm, perforatie, overvloedige bloedingen, stricturen, maligniteiten, sepsis, trombose en trombo-embolie.
Toxische dilatatie van de dikke darm - een acute expansie van de dikke darm, voornamelijk dalende en dwarse secties met een toename van de druk in het lumen. Klinisch gekenmerkt door een scherpe en progressieve verslechtering van de conditie van de patiënt: hyperthermie, snel toenemende zwakte, buikpijn, frequente dunne ontlasting met overvloedig bloed, pus, tachycardie, hypotensie, opgeblazen gevoel en verzwakking / afwezigheid van darmgeluid tijdens auscultatie. Op de achtergrond van corticosteroïden kunnen klinische symptomen worden gewist. De diagnose is bevestigd wanneer
review radiografie van de buikholte. Afhankelijk van de diameter van de dikke darm secreteren
3 graden toxische dilatatie:
I graden - de diameter van de darm is minder dan 8 cm;
Graad II - de diameter van de darm 8-14 cm;
Klasse III - diameter van de darm meer dan 14 cm.
Perforatie ontwikkelt zich meestal tegen de achtergrond van toxische dilatatie van de dikke darm en wordt gediagnosticeerd door de aanwezigheid van vrij gas in de buikholte tijdens röntgenonderzoek. Typische symptomen - buikpijn, opgeblazen gevoel, palpatiepijn, symptomen van peritoneale irritatie - kunnen worden gewist tijdens het gebruik van steroïde geneesmiddelen.
Trombose en trombo-embolie zijn een manifestatie van een hoge activiteit van het ontstekingsproces en ontwikkelen zich op de achtergrond van hypercoagulatie. Trombose van oppervlakkige of diepe aderen van het been of iliofemorale trombose wordt het vaakst waargenomen. De aanwezigheid van recidiverende trombo-embolie is een indicatie voor colectomie.
• Endoscopisch onderzoek (colonoscopie) met biopsie is de belangrijkste methode om de diagnose te bevestigen, de mate van ontstekingsproces te bepalen, de duur van het proces vast te stellen, de effectiviteit van de behandeling te bewaken. NUC wordt gekenmerkt door de afwezigheid van een vasculair patroon, granulariteit, hyperemie en oedeem van het slijmvlies, de aanwezigheid van contactbloedingen en / of erosie en zweren. Histologisch onderzoek van biopsiespecimens wordt uitgevoerd om de diagnose te bevestigen: er worden tekenen van niet-specifieke immuunontsteking gedetecteerd, die echter niet pathognomonisch zijn voor UC.
• In de remissiefase kunnen endoscopische veranderingen volledig ontbreken.
• Bij ernstige exacerbaties is een colonoscopie niet altijd mogelijk vanwege het risico op complicaties.
• Tijdens endoscopisch onderzoek wordt de inflammatoire procesactiviteit in NUC geëvalueerd (Tabel 4, Fig. 1).
• Röntgenonderzoek (irrigoscopie, irrigatie) stelt u in staat om de duur van het proces in te stellen op basis van karakteristieke kenmerken: gladheid of gebrek aan gauster (een symptoom van een "waterpijp"), verkorting van de dikke darm; Het is mogelijk bariumdepots te identificeren die overeenkomen met zweren, pseudopolyps, stricturen (figuur 2).
Symptomen Aan het begin van de ziekte,% Na 1 jaar,%
Intestinale bloedingen 80 100
Buikpijn 47 35
Anale kloven 4 4
Anale fistels 0 0
T a b l en c a 3
Symptomen Frequentie 5-20% Frequentie onder 5%
Geassocieerd met de activiteit van het ontstekingsproces in de darm afteuze stomatitis. Erythema nodosum. Artritis. Oogbeschadiging. Trombose, trombo-embolie Pyoderma gangrenosum
Niet geassocieerd met de activiteit van het ontstekingsproces in de darm Sacroiliitis. Psoriasis Spondylitis ankylopoetica. Reumatoïde artritis. Scleroserende cholangitis. Cholangiogenic carcinoom. amyloïdose
Gevolgen van malabsorptie, ontsteking, enz. Steatohepatitis. Osteoporose. Bloedarmoede. Galsteen ziekte
De activiteit van NLA volgens endoscopisch onderzoek
Symptoom minimaal (I-niveau) matig (II-niveau) hoog (III-graad)
Hyperemie Diffuus Diffuus Diffuus
Grit Nee Ja Uitgedrukt
Vasculair patroon ontbreekt Ontbrekend Ontbreekt
Bloedingen Petechiale bloedingen Contact, matig uitgedrukt Spontaan, uitgedrukt
Erosie Single Multiple Multiple met ulceraties
Zweren Geen enkelvoud Meervoud
Fibrine Nee Ja Overvloedig
Pus (in het lumen en aan de muren) Nee Nee of in kleine hoeveelheden Veel
Fig. 1. Endoscopisch beeld van NUC (a - minimaal, b - matig, c - hoog activiteit)
Fig. 2. X-ray foto van NUC (symptoom van "waterleiding")
• Bacteriologisch onderzoek van faeces wordt uitgevoerd om infectieuze colitis uit te sluiten.
• Laboratoriumonderzoeksmethoden zijn belangrijk voor het bepalen van de ernst van NUC. Bovendien ontwikkelen zich tijdens het langdurige verloop van de ziekte hyponatriëmie, hypochloremie en hypoalbuminemie, wat resulteert in een afname van het lichaamsgewicht; bloedarmoede wordt vaak waargenomen. Voor ernstige vormen van de ziekte wordt gekenmerkt door verhoogde ESR, de aanwezigheid van leukocytose.
Niet-specifieke colitis ulcerosa wordt voornamelijk gedifferentieerd met infectieuze laesies van de darm, ischemische colitis, de ziekte van Crohn.
• In geval van differentiële diagnose met infectieuze pathologie, is microbiologisch onderzoek van feces van het allergrootste belang.
• Ischemische colitis. Gekenmerkt door de leeftijd van een oudere patiënt, typische radiologische tekens (een symptoom van "vingerpersen", pseudodivertikula), de detectie van hemosiderine-bevattende macrofagen bij histologisch onderzoek van biopsiemonsters van het slijmvlies van de dikke darm.
• De grootste problemen kunnen zich voordoen wanneer een onderscheid wordt gemaakt tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn (granulomateuze colitis) met lokalisatie in de dikke darm (tabel 5).
Differentiële diagnose van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn
Symptomen van NUC Crohn's Disease
Klinisch: bloederige diarree 90-100% 50%
Tumorformaties in de buikholte Zeer zelden Vaak
Perianale lokalisatie gebeurt niet 30-50%
Colonoscopie: de aanwezigheid van proctitis 100% 50%
Histologie: verspreiding Mucosa Transmuraal
Cellulaire infiltreert polymorfonucleair lymfocytisch
Glands Broken Normal
Vermindering van slijmbekercellen Vaak met procesactiviteit Geen
Granulomen Geen Heeft een diagnostische waarde
Radiologisch: distributie, lokaal uitgedrukt
Symmetrie Ja Geen
Zweren Surface Deep
Strictures Zeer zelden Vaak
Fistula nooit vaak
Toegewezen aan verschillende opties van een dieet dat darmtransit vertraagt (4, 4a, 4b), rijk aan eiwitten, met de beperking van vet.
De doelen van de NUC-behandeling zijn het induceren en handhaven van klinische en endoscopische remissie, het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt, het voorkomen van terugvallen en het voorkomen van de ontwikkeling van complicaties.
Momenteel heeft de arts een voldoende groot arsenaal aan geneesmiddelen die effectief zijn bij de behandeling van patiënten met chronische inflammatoire darmaandoeningen. De keuze van geneesmiddelen en de behandelingsmethode hangen af van de volgende kenmerken van de ziekte bij een bepaalde patiënt:
1. De prevalentie (lokalisatie) van het pathologische proces in de darm.
2. De ernst van exacerbaties (mild, matig, ernstig), die niet altijd correleren met de prevalentie van het ontstekingsproces. Het bepalen van de ernst van de ziekte is allereerst noodzakelijk om te beslissen over de noodzaak van ziekenhuisopname van de patiënt en de benoeming van hormonale therapie.
3. De effectiviteit van eerder gebruikte geneesmiddelen (met de vorige exacerbatie en voorafgaand aan de voorgeschreven therapie).
4. De aanwezigheid van complicaties.
Basis bij de behandeling van NUC zijn twee groepen medicijnen:
• Preparaten van 5-aminosalicylzuur (sulfa-salazin, mesalazine).
5-aminosalicylzuurpreparaten (5-ASA)
Vóór het verschijnen van mesalazine was sulfasalazine het favoriete medicijn bij de behandeling van patiënten met NUC. Het werd in de vroege jaren 40 in de klinische praktijk geïntroduceerd. Na het binnengaan in de dikke darm, ondergaat ongeveer 75% van sulfasalazina onder de werking van bacteriële azoreductasen de splitsing in twee componenten - 5-aminosalicylzuur en sulfonamidecomponent sulfapyridine. Eind jaren 70 - vroeg
'80. Het is bewezen dat sulfapyridine geen eigen ontstekingsremmende werking heeft. De meeste bijwerkingen van het nemen van sul-fasalazine hangen nauw samen met het systemische effect van sulfapyridine en worden het vaakst waargenomen bij personen met genetisch bepaalde "langzame" acetylatie in sulfapyridine in acetylsulfapyridine. De frequentie van bijwerkingen bij gebruik van sulfasalazine (misselijkheid, braken, jeuk, duizeligheid, hoofdpijn, allergische reacties, enz.) Bereikt volgens sommige gegevens 55%, gemiddeld 20-25%. Deze effecten zijn vaak dosisafhankelijk, daarom wordt aanbevolen om te stoppen met het nemen van sulfasalazine gedurende 1-2 weken met de daaropvolgende hervatting van het geneesmiddel in een dosis van 0,125-0,25 g / dag, waarbij de dosis geleidelijk wordt verhoogd met 0,125 g / week totdat de onderhoudsdosis 2 g / dag bereikt. Ernstige bijwerkingen (agranulocytose, leukopenie, impotentie) met het gebruik van sulfasalazine worden waargenomen bij 12-15% van de patiënten. Nadat was vastgesteld dat de enige actieve ontstekingsremmende component van sulfasalazine 5-aminosalicylzuur (5-ASA) is, werden verdere vooruitzichten voor de ontwikkeling van een effectief geneesmiddel voor de behandeling van chronische inflammatoire darmaandoeningen in verband gebracht.
Preparaten van "zuivere" 5-ASA worden weergegeven door drie groepen farmacologische middelen. De eerste hiervan is mesalazine (salofalk, pentas, mesacol), waarin 5-ASA door chemische samenstelling is ingesloten in verschillende schalen, geleidelijk oplost in het maagdarmkanaal.In een andere 5-ASA-bereiding - olsalazine - zijn twee 5-ASA-moleculen verbonden door een binding, de vernietiging treedt op door de werking van darm-micro-organismen. De bereidingen van de derde groep bestaan uit 5-ASA en inerte niet-adsorbeerbare geleider; de afgifte van 5-ASA komt ook voor onder de werking van intestinale microflora. Ondanks het bestaan van een aantal 5-ASA-geneesmiddelen vormen mesalazinegeneesmiddelen echter de basis voor medicamenteuze therapie voor NUC.
Met betrekking tot het werkingsmechanisme van geneesmiddelen 5-ASA, zijn de meeste onderzoeken gewijd aan het onderzoek
effecten van deze geneesmiddelen op het metabolisme van arachidonzuur en de onderdrukking van cyclo-oxygenase-activiteit. Aangezien niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, die zijn gebaseerd op remming van cyclo-oxygenasen, het ontstekingsproces in de darm niet beïnvloeden, kan dit mechanisme nauwelijks als leidend worden beschouwd. Tegelijkertijd is aangetoond dat zowel sulfasalazine als preparaten van "zuivere" 5-ASA de lokale concentratie van prostaglandinen verhogen, die, zoals algemeen bekend, een cyto-beschermend effect hebben. Naast andere mogelijke werkingsmechanismen, wordt het effect van 5-ASA op de productie van immunoglobulinen, interferonen, pro-inflammatoire cytokines, de onderdrukking van de activiteit van zuurstofvrije radicalen, de afname in verhoogde celpermeabiliteit, etc. opgemerkt.
Tegenwoordig zijn preparaten van mesalazine beschikbaar in de vorm van 3 doseringsvormen: tabletten, zetpillen en microclysters.
Lokaal gebruik van medicijnen 5-ASA
Topische behandeling is geïndiceerd in het geval van distale colitis (proctitis, proctosigmoiditis of linkszijdige colitis) en als een onderdeel van combinatietherapie van gewone colitis (gezien het feit dat het ontstekingsproces in UC altijd de distale darmen beïnvloedt).
Placebo-gecontroleerde klinische onderzoeken hebben een hoge werkzaamheid aangetoond van mesalazine in de vorm van klysma's in een dosis van 1-4 g / dag en rectale zetpillen in een dosis van 0,5-1,5 g / dag bij het induceren van remissie bij patiënten met linkszijdige colitis, proctosigmoiditis en proctitis bij milde tot matige ernst van de ziekte. Het klinische effect met de rectale route van medicijntoediening bij de behandeling van linkszijdige laesies is bijna altijd hoger dan bij orale toediening, het maximale effect wordt bereikt met het gecombineerde gebruik van orale en rectale vormen van mesalazine. Schuim wordt verdeeld in het rectum en sigmoïde colon, kaarsen - alleen in het rectum. Met de introductie van 5-ASA in het klysma, wordt 20-30% van de totale dosis geabsorbeerd en heeft een systemisch effect, het grootste deel van het medicijn heeft een lokaal effect.
Salofalk in klisma's van 2 en 4 g (30 en 60 ml) wordt gebruikt voor de behandeling van linkszijdige vormen van colitis ulcerosa. Klysma's die 2 g salofalk (30 ml) bevatten, kunnen worden voorgeschreven voor milde en matige vormen van colitis ulcerosa, vooral in gevallen waarbij de laesie beperkt is tot het rectum en de sigmoïde colon. De inhoud van de klysma wordt dagelijks 's avonds voor het slapengaan toegediend [klysma 60 ml (4 g) kan in twee stappen worden aangebracht: het tweede deel van de klysma wordt geïnjecteerd na de stoelgang vanaf de eerste, of de volgende dag in de ochtend].
Bij het vergelijken van verschillende behandelingsopties voor distale colitis bleek dat de effectiviteit van mesalazine met rectale toediening vergelijkbaar is en volgens sommige gegevens zelfs hoger is in vergelijking met corticosteroïden in klysma's en orale toediening van mesalazine. Een meta-analyse van klinische studies heeft aangetoond dat rectale toediening van mesalazine effectiever is in het induceren van remissie in linkszijdige laesies in vergelijking met rectale toediening van steroïden [14].
Interessant is dat het gebruik van klysma's met 5-ASA een significant therapeutisch effect geeft, zelfs bij de behandeling van patiënten die resistent zijn tegen de vorige orale toediening.
behandeling met sulfasalazine, systemische en lokale corticosteroïden.
Wat betreft onderhoudstherapie met lokale vormen van mesalazine, is aangetoond dat vaker voorschrijven van medicijnen (zetpillen 2 keer per dag of elke dag een klysma) leidt tot een lager recidiefpercentage vergeleken met meer zeldzaam gebruik van geneesmiddelen (kaarsen 1 keer per dag of klysma's 1 keer in 2 - 3 dagen) [11]. Orale toediening van 5-ASA-preparaten Placebo-gecontroleerde studies toonden een hoge werkzaamheid van mesalazine in een dosis van 1,6-4,8 g / dag aan bij het induceren van remissie bij patiënten met NUC, mild en matig. De resultaten van meta-analyses bevestigen de aanwezigheid van dosisafhankelijkheid in oraal mesalazine [16, 17]. De effectiviteit van mesalazine bij een dosis van 0,8-4,0 g / dag en sulfasalazine in een dosis van 4-6 g / dag is ongeveer hetzelfde, maar met het gebruik van de laatste, wordt een veel groter aantal bijwerkingen waargenomen. In lichte en matige vormen is de gemiddelde dosering van sulfasalazine 4-6 g / dag, mesalazine - 2-4 g / dag. Nadat het effect is bereikt, wordt een geleidelijke verlaging van de dosis van het geneesmiddel aanbevolen. Studies tonen aan dat hoge doses mesalazine, gebruikt in de acute fase, in sommige gevallen bijna gelijkwaardig zijn aan glucocorticoïden [11]. Het wordt echter aanbevolen om hoge doses van 5-ASA-medicijnen te gebruiken voor niet meer dan 8-12 weken.
Het maximale effect van therapie kan worden bereikt met een combinatie van orale en lokale vormen van mesa-lasine.
In het geval van langdurige toediening heeft mesalazine de voorkeur boven sulfasalazine vanwege minder bijwerkingen. Bijwerkingen tijdens het gebruik van mesalazine Bijwerkingen zijn vrij zeldzaam. Gevallen van toxische hepatitis, pancreatitis, pericarditis, interstitiële nefritis worden beschreven. De waarnemingen van Hanauer et al. (1997) voor patiënten die mesalazine in verschillende doses tot maximaal 7,2 g / dag gedurende maximaal 5,2 jaar gebruikten, vertoonde geen bijwerkingen op de nierfunctie [10]. Een klein aantal patiënten beschreef bijwerkingen in de vorm van verhoogde diarree en buikpijn, die gewoonlijk gepaard gaan met overgevoeligheid voor 5-ASA [11].
Gebruik van mesalazine bij kinderen Bij een exacerbatie van de ziekte, afhankelijk van de ernst van de ziekte en de leeftijd van het kind, zijn de aanbevolen doseringen van mesalazine 30-50 mg / kg lichaamsgewicht per dag voor 3 doses. In geval van een ontsteking beperkt tot de linker helft van de dikke darm, is het mogelijk om doseringsvormen van lokale werking (zetpillen, klisma's) te gebruiken. Voor de preventie van terugval, afhankelijk van de leeftijd, wordt mesalazine voorgeschreven in een dosis van 15-30 mg / kg lichaamsgewicht per dag voor 2 doses. Als het kind meer dan 40 kg weegt, wordt de gebruikelijke volwassen dosis mesalazine voorgeschreven. Er zijn geen officiële aanbevelingen voor de behandeling van zuigelingen en jonge kinderen, vanwege het gebrek aan ervaring met mesalazine in deze leeftijdsgroep. Leeftijd tot 2 jaar wordt beschouwd als een contra-indicatie voor het ontvangen van mesalazine.
Toepassing mesalazine tijdens zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap is geen contra-indicatie voor het gebruik van mesalazine. Bovendien, in veel werken
Het wordt aanbevolen om de behandeling van NUC voort te zetten zonder een dosisverlaging van mesalazine tijdens de zwangerschap [11]. Het gebruik van 5-ASA-medicijnen tijdens borstvoeding wordt ook als veilig beschouwd, omdat slechts een kleine hoeveelheid van het geneesmiddel in de melk binnendringt.
Het effect van glucocorticosteroïden (GCS) kan gepaard gaan met systemische (iv, orale of rectale toediening van prednisolon, hydrocortison) of lokale (niet-systemische) effecten (rectaal of oraal budesonide). Glucocorticoïden worden gebruikt in ernstige UC-gevallen of in geval van falen van eerdere behandeling met 5-ASA. De drugs van keuze zijn prednison en zijn gemethyleerde analogen. De dosis prednison 1 mg / kg per dag wordt als het meest effectief beschouwd, maar in ernstige gevallen kunnen hogere doses (tot 1,5-2 mg / kg per dag) prednison gedurende 5-7 dagen worden gebruikt, gevolgd door een verlaging van de dosis tot 1 mg / dag. kg In het geval van een acute NUC-aanval, zijn korte kuren (7 dagen) van kracht bij de toediening van steroïden (prednison 240-360 mg / dag of hydrocortisonesuccinaat 400-500 mg / dag). Het verminderen van de dosis hormonale geneesmiddelen begint met het bereiken van klinische verbetering (gemiddeld na 2-3 weken therapie).
Systemische werking van glucocorticosteroïden
Aangezien onder fysiologische omstandigheden de plasmacortisolspiegels het hoogst zijn in de periode van 6 tot 8 uur, wordt een grote dosis glucocorticoïden aanbevolen om 's ochtends te worden ingenomen. Ochtend is orale toediening bij een dosis van 40 mg vergelijkbaar qua werkzaamheid met een viervoudige toediening van individuele doses van 10 mg gedurende de dag.In gevallen van ziekte die ongevoelig zijn voor hormonale therapie, kan het effectief zijn om de dagelijkse dosis in een hogere ochtenddosis (2/3 van de dagelijkse dosis) te verdelen en lagere avond (1/3 dagelijkse dosis). Orale toediening van prednisolon begint met doses van 40-60 mg per dag (totdat remissie wordt bereikt, gewoonlijk van 2 weken tot 1 maand) met een geleidelijke afname tot 5 mg en daaropvolgende stopzetting tijdens de behandeling met mesalazine-preparaten.
Hydrocortison wordt rectaal (in microclysters) of intraveneus toegediend. In geval van ulceratieve proctitis of proctosigmoiditis, is de toediening van hydrocortison in microclysters van 125 mg 1-2 maal daags effectief. In ernstige gevallen, met behulp van parenterale toediening van hydrocortison in dagelijkse doses van 300-500 mg
De indicaties voor intraveneuze toediening van GCS zijn ernstige NUC en refractoriness voor orale GCS, omdat patiënten met NUC vaak een verminderde absorptie en metabolisme van orale GCS ervaren. Bij personen met ernstige NUC is er bijvoorbeeld een kleinere piek in de concentratie van corticosteroïden in het plasma en een langzamere afname na een enkele dosis van 40 mg prednisolon in vergelijking met gezonde vrijwilligers. Intraveneuze toediening leidt tot hetzelfde niveau van GCS in het plasma als bij gezonde personen. Intraveneus gebruik van GCS gedurende 5 dagen leidt tot het bereiken van klinische remissie bij 55-60% van de patiënten met ernstige exacerbatie van colitis ulcerosa.
Als parenterale toediening van GCS gedurende 7-10 dagen niet leidt tot het bereiken van klinische remissie, wordt het aanbevolen om de vraag naar de geschiktheid van chirurgische behandeling ter sprake te brengen.
Onlangs is veel aandacht besteed aan glucocorticoïden van een nieuwe generatie (fluticason
propionaat, beclomethasondipropionaat, budesonide), waarvan de lokale activiteit significant hoger is dan die van methylprednisolon. Bovendien is als gevolg van een snel metabolisme tijdens de eerste passage door de lever de ernst van hun bijwerkingen veroorzaakt door systemische werking aanzienlijk lager dan die van hormonen die in de praktijk vaak worden gebruikt. De meest bestudeerde onder hen is budesonide. De affiniteit voor GCS-receptoren in budesonide is dus 195 keer hoger dan die van methylprednisolon. Slechts 2% van de aanvaarde dosis van het geneesmiddel circuleert in de systemische circulatie, meer dan 95% van het geneesmiddel is gebonden aan de weefsels. Momenteel wordt budesonide aanbevolen voor opname in de behandeling van inflammatoire darmaandoeningen.
Orale glucocorticosteroïden met niet-systemische werking
Vergelijkende studies naar het gebruik van budesonide 10 mg / dag en prednison 40 mg / dag toonden hun vergelijkbare werkzaamheid; het verschil in de twee groepen patiënten was slechts in een kleiner aantal bijwerkingen bij gebruik van budesonide [13].
Lokale therapie met glucocorticosteroïden (systemisch effect)
Hydrocortison, prednisolon, methylprednisolon en andere steroïde geneesmiddelen, rectaal toegediend in de vorm van klysma's of zetpillen, worden evenals het genomen medicijn per os geabsorbeerd en kunnen bijgevolg de oorzaak zijn van alle bijwerkingen die kenmerkend zijn voor systemische GCS.
Een klein aantal onderzoeken waarin rectaal toegediende 5-ASA-preparaten met rectaal hydrocortisongebruik van 100-175 mg / dag of prednisolon 20-30 mg / dag werden vergeleken, vertoonde dezelfde klinische werkzaamheid van deze behandelingsopties bij patiënten met actieve ulceratieve proctitis en proctosigmoiditis [11]. ]. Een meta-analyse toonde echter het voordeel van mesalazine rectaal toegediende geneesmiddelen ten opzichte van rectale steroïden bij het induceren van NUC-remissie [14].
De effectiviteit van lokale glucocorticoïde therapie hangt af van de penetratiediepte van het geneesmiddel en de duur van zijn aanwezigheid in het darmlumen. Studies hebben aangetoond dat met de introductie van GCS in de vorm van klisma's, het medicijn de sigmoïde colon binnengaat en de distale delen van de dalende colon bereikt, en onder gunstige omstandigheden - de milthoek. De diepte van penetratie van het medicijn hangt af van de hoeveelheid klysma. Bij het gebruik van grote hoeveelheden klisma's kunnen patiënten ze echter vaak lange tijd niet vasthouden. De introductie van GCS in de vorm van rectaal schuim draagt bij aan de vertraging van het geneesmiddel in de darm en maakt het aldus mogelijk om de dosis van het toegediende geneesmiddel te verminderen.
Korte cursussen met rectaal toegediend GCS (prednison 20-40 mg / dag, hydrocortison 100-250 mg / dag, enz.) Zijn dus effectief bij de behandeling van distale ulceratieve colitis van enige ernst, maar ze worden niet aanbevolen om continu te worden gebruikt vanwege de mogelijkheid van bijwerkingen.
Rectale glucocorticosteroïden (lokale actie)
In placebo-gecontroleerde studies werd aangetoond dat toediening van bu-desonide in de vorm van rectum (in de vorm van klysma's) in een dosis van 2-8 mg / dag leidt tot klinische verbetering bij patiënten met milde en matige
ernst en laesies van de dikke darm. Het bleek dat klysma's met 2 mg budesonide hetzelfde positieve effect hebben op het klinische en endoscopische beeld van de ziekte als klysma's met 4 g 5-ASA [11, 12].
Bijwerkingen geassocieerd met het nemen van systemisch werkende GCS omvatten een maanvormig gezicht, acne, infectieuze complicaties, ecchymose, hypertensie, hirsutisme, etc. Lange-termijn therapie met systemische GCS kan hypertensie veroorzaken bij 20% van de mensen, steroïde-geassocieerde osteoporose - bij 50% van de patiënten, neurologisch complicaties bij 3-5% van de patiënten. De incidentie van diabetes mellitus, waarvoor hypoglycemische geneesmiddelen nodig zijn, bij personen die langdurig GCS gebruiken, is 2,23 keer hoger dan het gemiddelde in de populatie [11].
Afhankelijk van de respons op steroïdentherapie, worden de volgende aandoeningen onderscheiden: steroïdenresistentie en steroïde afhankelijkheid.
• Steroid-resistentie - geen effect van adequate therapie, waaronder prednison 0,75 mg / kg / dag gedurende 4 weken, infusietherapie (erytromass, eiwitoplossingen, enz.), Indien nodig, breedspectrumantibiotica.
• Steroid-afhankelijkheid: 1) de onmogelijkheid om de dosis steroïden minder dan 10 mg / dag (in termen van prednison) binnen 3 maanden na aanvang van de GCS-therapie te verlagen zonder verergering van de ziekte; 2) de aanwezigheid van een recidief van de ziekte binnen 3 maanden na de afschaffing van de GCS.
Immunosuppressiva (azathioprine, methatrexate, cyclosporine) bij de behandeling van NUC zijn reserve drugs. De indicaties voor hun doel zijn steroïde afhankelijkheid en steroïde resistentie.
Azathioprine wordt gebruikt in NUC als monotherapie voor steroïde-resistente en steroïd-afhankelijke vormen van de ziekte; als een anti-terugvalbehandeling bij patiënten met frequente exacerbaties tegen de achtergrond van onderhoudstherapie met 5-ASA-geneesmiddelen; in geval van activering van ontsteking bij lagere doses hormonen. De aanbevolen dosis van azathioprine is 2 mg / kg per dag (niet meer dan 150 mg). Het therapeutisch effect na 12 weken; de behandelingsduur is minimaal 12 maanden. Als er geen bijwerkingen zijn, kan het lange tijd worden gebruikt als onderhoudstherapie in een minimale dosis van 50 mg / dag.
Metatrexate wordt gebruikt in steroïde-resistente vormen van NUC; 25 mg wordt eenmaal per week per dag eenmaal per week gedurende 2 weken voorgeschreven, daarna kan de dosis worden verlaagd tot 7,5-15 mg. De tijd van het verwachte therapeutische effect is 3-4 weken, de duur van de actieve fase is 12-16 weken, de duur van de ondersteunende fase is
12-16 weken (dosis van 7,5 mg per week). Momenteel wordt het gebruik van metatrexaat in NUC alleen aanbevolen bij gebrek aan effect of de onmogelijkheid om azathioprine voor te schrijven.
Cyclosporine is effectief voor het fulminante beloop en ernstige exacerbatie van de NUC, een intraveneuze dosis van 2-3 mg / kg per dag toegediend gedurende 5-7 dagen. Veroorzaakt remissie bij 50% van de steroïde-resistente patiënten.
De effectiviteit van aminosalicylaten wordt beoordeeld op de 14-21ste dag van de behandeling, corticosteroïden op de 7-21e dag, azathioprine - in 2-3 maanden.
Biologische therapie van inflammatoire darmaandoeningen
Infliximab (Remikade) is een anti-cytokinegeneesmiddel van biologische oorsprong dat
is een chimere humane muis monoklonale antilichamen (! d G) voor de pro-inflammatoire cytokine - tumornecrosefactor alfa (TNF-a). Infliximab is 75% menselijk en 25% muiseiwit. Dankzij het variabele "muis" -fragment is een hoge affiniteit van antilichamen tegen TNF-a en het vermogen van infliximab om de werking van het cytokine te neutraliseren verzekerd. De "menselijke" component van antilichamen verschaft een lage immunogeniteit van het chimere molecuul.
TNF-a bestaat in het lichaam in oplosbare vorm en is ook gedeeltelijk gefixeerd op de membranen van immunocompetente cellen. In dit opzicht is een significant voordeel van infliximab het vermogen om beide vormen van TNF-a te neutraliseren.
De klinische werkzaamheid van infliximab wordt in verband gebracht met de ontstekingsremmende en immunomodulerende effecten op het darmslijmvlies; er is echter geen onderdrukking van de systemische immuunrespons. Na intraveneuze toediening circuleert infliximab al lang in het bloed, waardoor het eenmaal per 4-8 weken kan worden toegediend. Het is bekend dat verhoogde concentraties van TNF-α in serum, die afnemen tijdens remissie van de ziekte, worden gevonden bij patiënten met NLA [15].
De indicaties voor het voorschrijven van infliximab in NUC (sinds 2006) zijn matige en ernstige vormen van de ziekte (Mayo-index - van 6 tot 12) met ineffectiviteit, intolerantie voor standaardtherapie of de aanwezigheid van contra-indicaties voor de implementatie. Infliximab (remikade) met UC wordt aanbevolen om elke 8 weken na inductietherapie (inductieregeling - 0, 2, 6 weken) te worden toegediend.
Onderhoudstherapie en onderhoud van remissie
De frequentie van herhaling van colitis ulcerosa na stopzetting van de orale therapie of lokale behandeling met sulfasalazine of "zuivere" 5-ASA-geneesmiddelen bereikt 74% tijdens het jaar. Het recidiefpercentage is zelfs hoger na stopzetting van de lokale behandeling bij patiënten met distale colitis.
Het is op betrouwbare wijze aangetoond dat glucocorticoïden de herhaling van colitis ulcerosa niet voorkomen. De effectiviteit van 5-ASA bij het voorkomen van recidieven wordt als ondubbelzinnig bewezen beschouwd, waarbij doses in het bereik van 0,75 tot 4 g per dag even effectief zijn om remissie te handhaven. Op dit moment wordt patiënten met NUC aanbevolen om langdurige onderhoudstherapie uit te voeren met de laagst mogelijke doses van sulfasalazine (2 g / dag) of mesalazine (1-1,5 g / dag). Het gebruik van mesalazine als onderhoudstherapie verdient de voorkeur vanwege het kleinere aantal bijwerkingen in vergelijking met sulfasalazine. Enemas en medicijnen binnenin kunnen even goed worden gebruikt om remissie te verlengen; in het geval van een distale laesie is het mogelijk om te beperken met 5-ASA-preparaten voor lokaal gebruik. Bijvoorbeeld, voor het voorkomen van recidief van colitis ulcerosa, beperkt door laesies van het rectum, is het gebruik van salofalk zetpillen, 250 mg 3 maal per dag, gewoonlijk voldoende.
Langdurige toediening (tot 2 jaar) van een onderhoudsdosis mesalazine zorgt in de regel voor het behoud van stabiele remissie; integendeel, bij patiënten met aanhoudende remissie gedurende het jaar tijdens het gebruik van het geneesmiddel bij overbrenging naar placebo, treden recidieven op in 55%
gevallen in de komende 6 maanden Bij voortgezette onderhoudstherapie is het recidiefpercentage voor dezelfde periode slechts 12%. Bovendien vermindert regelmatig gebruik van mesalazine het risico op het ontwikkelen van colorectaal carcinoom, wat significant vaker voorkomt bij colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Tegen de achtergrond van langdurig gebruik van mesalazine wordt de incidentie van carcinoom vergelijkbaar met het gemiddelde in de populatie. Daarom moet de kwestie van het stoppen van de onderhoudstherapie in 1-2 jaar bij het ontbreken van terugvallen, individueel worden beslist in elk afzonderlijk geval.
T en l en c en 6 Doses van de geneesmiddelen aanbevolen bij de behandeling van niet-specifieke colitis ulcera
* Het wordt aanbevolen om de dosis prednison te verlagen met 10 mg / week tot een dosis van 30 mg en vervolgens een wekelijkse verlaging van 5 mg tot een dosis van 10 mg / dag, enz., En een dosis van 20 mg / dag wordt aanbevolen binnen een maand. Na het bereiken van remissie, moet GCS worden geannuleerd; GCS-annulering - tijdens het gebruik van mesalazine.
Er bestaat geen ondubbelzinnig oordeel over de wenselijkheid van het gebruik van geneesmiddelen tegen diarree bij patiënten met NUC; Sommige auteurs bevelen het gebruik ervan in verband met de mogelijkheid van de ontwikkeling van toxische dilatatie van de dikke darm en een licht therapeutisch effect niet aan.
Als onderdeel van de behandeling van NUC, wordt correctie van dysbiotische aandoeningen uitgevoerd. Hyperbare oxygenatie (HBO), plasmaferese, hemosorptie zijn ook aanvullende methoden voor de behandeling van NUC.
De aanbevelingen van de Russische groep over de studie van inflammatoire darmaandoeningen voor de behandeling van NUC
De milde vorm - mesalazine 1-2 g / dag rectaal in de vorm van zetpillen of klysma's.
De gematigde vorm is rectaal mesalazine (2-4 g / dag in de vorm van klysma's of zetpillen) of corticosteroïden (prednison 20-30 mg / dag of hydrocortison 125 mg / dag) in de vorm van klysma's. Bij proctitis is de toediening van steroïden geïndiceerd in zetpillen.
Met de ineffectiviteit van lokale therapie - een combinatie van aminosalicylaten (sulfasalazine, mesalazine)
2-3 g / dag binnen met hun rectale toediening of corticosteroïden in de vorm van klysma's.
Ernstig - prednison 0,5-1 mg / kg lichaamsgewicht per dag in combinatie met rectale toediening van corticosteroïden (prednisolon - 20-30 mg / dag of hydrocortison 125 mg / dag).
Lichte vorm - aminosalicylaten (sulfasalazine 3-4 g / dag, mesalazine 2-3 g / dag) binnen en mesalazine
2-4 g / dag rectaal.
De gematigde vorm is aminosalicylaten (sulfasalazine 4-6 g / dag, mesalazine - 3-4,8 g / dag) via de mond en mesalazine 2-4 g / dag rectaal of corticosteroïden (prednison 20-30 mg / dag of hydrocortison 125-250 mg per dag) in de vorm van klysma's.
Bij afwezigheid van een klinisch effect, predisolone, 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag, oraal, in combinatie met rectale toediening van corticosteroïden en mesalazine (prednison, 20-30 mg / dag of hydrocortison, 125-250 mg / dag, of mesalazine - 2-4 g / dag).
Ernstige vorm - prednisolon 1-1,5 mg / kg lichaamsgewicht per dag IV en mesalazine 2-4 g / dag rectaal of corticosteroïden (prednison 20-30 mg / dag of hydrocortison 125-250 mg / dag) in de vorm van klysma's.
De milde vorm is aminosalicylaten (sulfasalazine
3-4 g / dag, mesalazine - 2-3 g / dag) via de mond en mesalazine 2-4 g rectaal of corticosteroïden (prednison 20-30 mg / dag of hydrocortison 125 mg / dag) in de vorm van klysma's.
Matige vorm - prednison 1-1,5 mg / kg lichaamsgewicht per dag.
Ernstige vorm - prednison in / in 160 mg / dag of metopred 500 mg of hydrocortison / m 500 mg / dag (125 mg 4 maal) gedurende 5-7 dagen, dan prednison 1,5-
2 mg / kg lichaamsgewicht per dag binnen (maar niet meer dan 100 mg per dag).
In het geval van falen van conservatieve therapie, wordt een chirurgische behandeling uitgevoerd.
Indicaties voor chirurgische behandeling
• gegrond klinisch bewijs van vermoedelijke darmperforatie;
• een toxische dilatatie van de dikke darm die niet vatbaar is voor gerichte complexe therapie;
• zeldzame gevallen van overvloedige darmbloedingen;
• gebrek aan effect van adequate conservatieve behandeling:
- hormonale weerstand en hormonale afhankelijkheid;
- inefficiëntie of uitgesproken bijwerkingen bij het nemen van immunosuppressiva (azathioprine, methotrexaat, cyclosporine);
- de constante dreiging van complicaties van hormonale therapie (osteoporose, steroïde diabetes, arteriële hypertensie, infectieuze complicaties);
• ontwikkeling van persistente stricturen met symptomen van gedeeltelijke obstructie van de darm;
• kanker op de achtergrond van een chronisch ontstekingsproces.
De meest geprefereerde operatie is proctocol-ectomie met behoud van de natuurlijke anus.
De prognose voor NUC wordt bepaald door de ernst van de ziekte zelf, de aanwezigheid van complicaties die chirurgische interventie vereisen en het hoge risico op het ontwikkelen van darmkanker.
Het risico op maligniteit in NUC wordt bepaald door 4 hoofdfactoren:
• ziekteduur (meer dan 8 jaar met totale colitis, meer dan 15 jaar met linkszijdige colitis);
Medicijn dosis
Verergering van de ziekte glucocorticosteroïden 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazine E - 4 g / dag
5-ASA in klisma's 1-2 g / dag
5-ASA in kaarsen 500 mg 2 keer per dag
Preventie van recidieven Sulfasalazin 2 g / dag
5-ASA in klysma's 1 g / dag
• de prevalentie van het ontstekingsproces (totale colitis) en de ernst van de ziekte;
• leeftijd van eerste exacerbatie (jonger dan 30 jaar);
• combinatie met primaire scleroserende cholangititis.
Risico op carcinoma-vorming in NUC
Duur over 10 jaar 2%
ziektes (kans op 20 jaar 9%
carcinoomontwikkeling) 30 jaar 19%
Prevalentie van proctitis * 1.7
proces (verhoogd risico op linkszijdige colitis * 2.8
vergeleken met de populatie) Totale colitis * 14.8
Kanker in NUC kan zich overal ontwikkelen
colon; de meesten van hen zijn solitair en gelokaliseerd in de distale gebieden. Bij 10-25% van de patiënten kunnen tegelijkertijd twee of meer carcinomen worden gedetecteerd.
Bij niet-geopereerde patiënten met pancolitis na 20 jaar ontwikkelt coloncarcinoom zich in 12-15% van de gevallen. Histologisch worden carcinomen tegen de achtergrond van NUC meestal vertegenwoordigd door adenocarcinomen.
Bij een NUC-ziekte van 10 jaar of langer in het geval van linkszijdige colitis en 8 jaar of langer met een totale laesie ter voorkoming van colonkanker, wordt jaarlijks of om de 2 jaar een colonoscopie aanbevolen (waarbij elke 10-15 cm darm 3-4 biopten wordt genomen, evenals van alle macroscopisch verdachte sites).
De aanwezigheid van tekenen van ernstige dysplasie is een indicatie voor preventieve colectomie. Als milde dysplasie wordt vastgesteld, wordt een controlestudie na 3 maanden met histologische verificatie aanbevolen. Als lage graaddysplasie wordt bevestigd, wordt colectomie aanbevolen, bij afwezigheid van een colonoscopie na één jaar. In het geval van histologische veranderingen, wanneer de aanwezigheid van dysplasie twijfelachtig lijkt, is het aanbevolen om na een jaar na herhaalde colonoscopie, bij afwezigheid van dysplastische veranderingen, na 1-2 jaar opnieuw te worden behandeld.
De mogelijkheid van chemoprofylaxe van colorectale kanker bij patiënten met NUC is bewezen: langdurige (gedurende 5-10 jaar) toediening van mesalazine in een dosis van ten minste
1,2 g / dag vermindert het risico op kanker met 81% (vergeleken met patiënten die geen mesalazine hebben ingenomen). Met kleinere doses, evenals bij inname
2 g sulfasalazine per dag, het effect was significant lager [11]. Bij personen met NUC en primaire scleroserende cholangitis is het risico op het ontwikkelen van colorectale kanker hoger in vergelijking met patiënten met NUC zonder cholangitis. Recept Ursodeoxycholzuur Dosering
13-15 mg / kg per dag leidt bij deze patiënten tot een significante vermindering van het risico op carcinoom [11].
1. Adler, G. Crohn en colitis ulcerosa / G. Adler; per. met hem. A.A. Sheptulina. -M.: GEOTAR-MED, 2001. - 500 p.
2. Belousova, E.A. Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn / E.A.Belousova. - M.: Triada, 2002. - 130 p.
3. Goigorev, P.Ya. Referentiehandleiding gastro-enterologie / P.Ya Grigoriev, E.P. Yakovenko - M: Med. Inf. agentschap, 1997. - 480 p.
4. Goigoreva, G.A. Niet-specifieke colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn: diagnose en behandeling van gecompliceerde vormen / G. A. Grigorieva, N. Yu. Meshalkina, I. B. Repina // Klinische perspectieven van gastro-enterologie, hepatologie. -2002. -№ 5. -P.34- 39.
5. Masevich, TS.G. Moderne farmacotherapie van chronische inflammatoire darmziekten / Ts.G. Masevich,
C.I. Sitkin // Aqua Vitae. - 2001. - № 1. -S. 37-41.
6. Rumyantsev, VG Plaatselijke therapie van distale vormen van colitis ulcerosa / V. GRumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum. - 2002. - T. 4, nummer 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazine bij de behandeling van inflammatoire darmaandoeningen. Farmacokinetiek en klinische werkzaamheid / S.I. Sitkin // Gastro-enterologie van St. Petersburg. - 2002. - Nr. 1. -S. 15.
8. Khalif, I.L. Inflammatoire darmaandoeningen (colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn): klinisch beeld, diagnose en behandeling / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya - M.: Miklos, 2004. - 88 p.
9. Shifrin, O.S. Moderne benaderingen voor de behandeling van patiënten met colitis ulcerosa / O.S. Shifrin // Consilium-medicum. - 2002. -T. 4, nr. 6. - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. Nierveiligheid van langdurige mesalaminetherapie bij inflammatoire darmaandoening (IBD) / S.B. Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology - 1997. - Vol. 112. - A991.
11. Ontstekingsdarmziekte: van bank naar bed / ed. door S.R.Targan, F.Shanahan, L.C. Karp. - 2e druk - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 p.
12. Lamers, C. Vergelijkende studie van het topisch werkende glucocorticoïde budesonide en 5-ASA klysma-therapie / C.Lamers, J.Meijer, L. Engels // Gastroenterology - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Orale budesonide versus prednisolon in aationen met uitgebreide en linkszijdige colitis ulcerosa / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.- 1996. - Vol. 110. -P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rectale corticosteroïden versus alternatieve behandelingen bij colitis ulcerosa: een meta-analyse / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.-P. 775-781.
15. Murch, S.H. Locatie van tumornecrosefactor-alfa door immunohistochemie bij chronische inflammatoire darmaandoening / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Vol. 34 (12). -P.1705- 1709.
16. Sutherland, L.R. Sulfasalazine opnieuw bezocht: een meta-analyse van de 5-aminosalicylbehandeling van colitis ulcerosa / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.- 1993. - Vol. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternatieven voor sulfasalazine: een meta-analyse van 5-ASA bij de behandeling van colitis ulcerosa / L.R.Sutherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Darm. Dis. - 1997. - Vol. 3.- P.5-78.
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN COMPLICATIES VAN LEVERCIRRHOSE. BEHEER VAN PATIËNTEN MET BINNENLANDS-ASCITISCHE SYNDROOM
klinisch ziekenhuis mSch mvd in de Republiek Tatarstan, Kazan
Samenvatting: Het klinische beeld van cirrose van de lever wordt grotendeels bepaald door de ontwikkeling van complicaties: ectopisch syndroom, hepatische encefalopathie, bloeding uit spataderen van de slokdarm, enz. Dit artikel bespreekt de aanpak van de behandeling van patiënten met oedemateus ascitesyndroom bij cirrose
