Symptomen van galsteenziekte, behandeling zonder operatie en dieet

Galsteenziekte - een ziekte van de galblaas en galwegen met de vorming van stenen. Hoewel, de correcte naam van de medische term wordt gedragen als "cholelithiasis" - ICD-10-code: K80. De ziekte wordt bemoeilijkt door een gebrekkige werking van de lever, de lever koliek, cholecystitis (ontsteking van de galblaas) en met mechanische geelzucht kan een operatie nodig om de galblaas te verwijderen.

Vandaag kijken we naar de oorzaken, symptomen, tekenen, verergering, behandeling van galsteenziekte zonder chirurgie met medische en folkremedies, wat te doen met een pijnaanval wanneer een operatie nodig is. Vooral praten over de voeding van patiënten (dieet), het menu, dat wel en niet kan worden opgegeten tijdens de behandeling zonder chirurgie en erna.

Wat is het?

Galsteenziekte is een pathologisch proces waarbij stenen (stenen) in de galblaas en in de kanalen worden gevormd. Door de vorming van galstenen ontwikkelt een patiënt cholecystitis.

Hoe worden galstenen gevormd?

De galblaas is een reservoir voor gal geproduceerd door de lever. De beweging van gal langs de galwegen wordt verzorgd door de gecoördineerde activiteit van de lever, galblaas, galwegen, pancreas, twaalfvingerige darm. Dit zorgt voor de tijdige stroom van gal in de darm tijdens de spijsvertering en de accumulatie ervan in de galblaas op een lege maag.

De vorming van stenen daarin optreedt als gevolg van veranderingen in de samenstelling en stagnatie van gal (diskholiya), ontstekingsprocessen, motorische stoornissen tonic galexcretie (dyskinesie).

Er zijn cholesterol (tot 80-90% van alle galstenen), pigment en gemengde stenen.

1. De vorming van cholesterolstenen draagt ​​bij aan de overvloed aan gal cholesterol, de precipitatie ervan, de vorming van cholesterol kristallen. Bij verminderde motiliteit van de galblaas verschijnen de kristallen niet in de darm, maar blijven en beginnen ze te groeien.
2. Pigment (bilirubine) stenen verschijnen als gevolg van een verbeterde erythrocyt afbraak in hemolytische anemie.
3. Gemengde stenen zijn een combinatie van beide vormen. Ze bevatten calcium, bilirubine, cholesterol.

Komt vooral voor bij ontstekingsziekten van de galblaas en galwegen.

Risicofactoren

Er zijn verschillende redenen voor het optreden van galsteenziekte:

• overmatige cholesterolafscheiding tot gal
• verminderde uitscheiding van fosfolipiden en galzuren naar gal
• gal stasis
• galwegeninfectie
• hemolytische ziekten.

De meeste galstenen zijn gemengd. Ze bevatten cholesterol, bilirubine, galzuren, eiwitten, glycoproteïnen, verschillende zouten en sporenelementen. Cholesterolstenen bevatten voornamelijk cholesterol, hebben een ronde of ovale vorm, een gelaagde structuur, een diameter van 4-5 tot 12-15 mm, zijn gelokaliseerd in de galblaas.

1. Cholesterol-pigment-limoen-stenen - meerdere, hebben gezichten, de vorm is anders. Aanzienlijk variëren in aantal - tientallen, honderden en zelfs duizenden.
2. Pigmentstenen zijn klein, meervoudig, stijf, breekbaar, perfect homogeen, zwart van kleur met een metaalachtige tint, zowel in de galblaas als in de galkanalen.
3. Calciumstenen bestaan ​​uit verschillende zouten van calcium, een grillige vorm, hebben stekelige processen, van lichte of donkerbruine kleur.

epidemiologie

Volgens talrijke publicaties in de loop van de 20ste eeuw, vooral in de tweede helft, was er sprake van een snelle toename van de prevalentie van ZhKB, voornamelijk in geïndustrialiseerde landen, waaronder Rusland.

Dus, volgens sommige auteurs, de incidentie van galstenen in de voormalige Sovjet-Unie bijna verdubbeld om de 10 jaar, en de stenen in de galwegen werden ontdekt bij autopsie in elke tiende van de overledene, ongeacht de oorzaak van de dood. Aan het eind van de twintigste eeuw, hebben meer dan 5 miljoen is geregistreerd in Duitsland en de Verenigde Staten meer dan 15 miljoen patiënten met galstenen, met de ziekte die ongeveer 10% van de volwassen bevolking. Volgens de medische statistiek, galstenen bij vrouwen vaker dan mannen (verhouding van 3: 1 tot 8: 1), en met de leeftijd, het aantal patiënten aanzienlijk verhoogt na 70 jaar bereikt 30% of meer in de populatie.

Het verhogen van chirurgische activiteit tegen cholelithiasis, die werd waargenomen tijdens de tweede helft van de twintigste eeuw, heeft geleid tot het feit dat in veel landen in de galwegen frequentie bewerkingen overschreden aantal andere abdominale chirurgie (inclusief appendix). Zo werden in de VS in de jaren '70 jaarlijks meer dan 250.000 cholecystectomieën uitgevoerd, in de jaren '80 - meer dan 400 duizend, en in de jaren '90 - tot 500 duizend.

classificatie

Op basis van de kenmerken van de ziekte die vandaag is aangenomen, wordt de volgende indeling gemaakt volgens de stadia die daar relevant voor zijn:

1. De vorming van stenen is een fase, die ook wordt gedefinieerd als latente stenen dragen. In dit geval zijn de symptomen van galsteenziekte afwezig, maar het gebruik van instrumentele diagnosemethoden stelt u in staat om de aanwezigheid in de galblaasrekening te bepalen;
2. De fysisch-chemische (begin) fase - of, zoals het ook wordt genoemd, de fase vóór de steen. Het wordt gekenmerkt door veranderingen in de samenstelling van gal. Er zijn geen speciale klinische manifestaties in dit stadium, de detectie van de ziekte in de beginfase is mogelijk, waarvoor een biochemische analyse van gal op de eigenaardigheden van de samenstelling wordt gebruikt;
3. Klinische manifestaties zijn een stadium waarvan de symptomen wijzen op de ontwikkeling van een acute of chronische vorm van calculaire cholecystitis.

In sommige gevallen wordt de vierde fase ook geïsoleerd, wat bestaat in de ontwikkeling van complicaties die verband houden met de ziekte.

Symptomen van galstenen

Galsteenziekte kan in principe heel lang duren zonder symptomen of manifestaties. Dit wordt verklaard door het feit dat de stenen in de vroege stadia klein zijn, ze verstoppen de galwegen niet en verwonden de muren niet. Lange tijd vermoedt de patiënt niet eens dat hij dit probleem heeft. In deze gevallen wordt het meestal een stenen drager genoemd. Wanneer de werkelijke galsteenziekte zich laat voelen, kan deze zich op verschillende manieren manifesteren.

Een van de eerste symptomen van de ziekte moet worden opgemerkt zwaarte in de buik na het eten, ontlasting stoornissen (vooral na inname van vet voedsel), misselijkheid en milde geelzucht. Deze symptomen kunnen zelfs vóór de uitgedrukte pijnen in het juiste hypochondrium verschijnen - het belangrijkste symptoom van galsteenziekte. Ze zijn het gevolg van onuitgesproken schendingen van de uitstroom van gal, daarom is het verteringsproces slechter.

De volgende symptomen en symptomen zijn het meest kenmerkend voor galsteenaandoeningen:

1. Temperatuurstijging. Een toename van de temperatuur duidt meestal op acute cholecystitis, die vaak gepaard gaat met cholelithiasis. Intensieve ontsteking in het rechter hypochondrium leidt tot het vrijkomen van actieve stoffen in de bloedbaan, wat bijdraagt ​​aan een stijging van de temperatuur. Langdurige pijn na koliek met de toevoeging van koorts spreekt bijna altijd van acute cholecystitis of andere complicaties van de ziekte. Periodieke temperatuurstijging (golfvormig) met een stijging van meer dan 38 graden kan wijzen op cholangitis. In het algemeen is koorts echter geen verplicht symptoom bij galsteenaandoeningen. De temperatuur kan normaal blijven, zelfs na ernstige aanhoudende kolieken.
2. Pijn in het juiste hypochondrium. De meest typische manifestatie van galsteenziekte is de zogenaamde gal (biliaire, hepatische) koliek. Dit is een aanval van acute pijn, die zich in de meeste gevallen op de kruising van de juiste ribboog en de rechterrand van de musculus rectus abdominis bevindt. De duur van de aanval kan variëren van 10 - 15 minuten tot meerdere uren. Op dit moment kan de pijn erg ernstig zijn, om aan de rechter schouder, rug of andere delen van de buik te geven. Als een aanval meer dan 5-6 uur duurt, moet je nadenken over mogelijke complicaties. De frequentie van aanvallen kan verschillen. Vaak duurt het tussen de eerste en tweede aanval ongeveer een jaar. Over het algemeen worden ze echter in de loop van de tijd frequenter.
3. Vetintolerantie. In het menselijk lichaam is gal verantwoordelijk voor de emulgering (oplossing) van vetten in de darmen, wat noodzakelijk is voor hun normale afbraak, absorptie en assimilatie. In galstenen blokkeren stenen in de nek of het galkanaal vaak het pad van gal naar de darmen. Dientengevolge, vettig voedsel breekt niet normaal af en veroorzaakt darmproblemen. Deze stoornissen kunnen zich manifesteren door diarree (diarree), gasophoping in de darm (flatulentie), niet-onderdrukte buikpijn. Al deze symptomen zijn niet-specifiek en kunnen voorkomen bij verschillende aandoeningen van het maagdarmkanaal (gastro-intestinaal stelsel). Intolerantie voor vet voedsel kan ook voorkomen in het stadium van het stollen van stenen, wanneer andere symptomen van de ziekte nog steeds afwezig zijn. Tegelijkertijd kan zelfs een grote steen op de bodem van de galblaas de galstroom niet blokkeren, en vet voedsel zal normaal worden verteerd.
4. Geelzucht. Geelzucht ontstaat door stagnatie van de gal. Het pigment bilirubine is verantwoordelijk voor het uiterlijk, dat normaal wordt uitgescheiden met gal in de darm, en van daaruit wordt het met uitwerpselen uit het lichaam uitgescheiden. Bilirubine is een natuurlijk product van metabolisme. Als het stopt met afscheiden met gal, dan hoopt het zich op in het bloed. Dus het verspreidt zich door het lichaam en hoopt zich op in de weefsels, waardoor ze een karakteristieke gelige tint krijgen. Meestal, patiënten met de eerste gele ogen sclera, en alleen dan - de huid. Bij felle mensen is dit symptoom meer merkbaar en bij donkere huid kan zelfs een ervaren arts de ontbrekende geelzucht negeren. Vaak verduistert de urine, tegelijk met het verschijnen van geelzucht, ook bij patiënten (donkergrijs, maar niet bruin). Dit komt omdat het pigment via de nieren uit het lichaam begint te scheiden. Geelzucht is geen verplicht symptoom voor ernstige cholecystitis. Het verschijnt ook niet alleen met deze ziekte. Bilirubine kan zich ook in het bloed ophopen in hepatitis, cirrose van de lever, sommige hematologische aandoeningen of vergiftigingen.

Over het algemeen kunnen de symptomen van galsteenaandoening behoorlijk divers zijn. Er zijn verschillende schendingen van de stoel, atypische pijn, misselijkheid, terugkerende periodes van braken. De meeste artsen zijn zich bewust van een dergelijke verscheidenheid aan symptomen, en voor het geval dat een echografie van de galblaas wordt voorgeschreven om galstenen uit te sluiten.

Aanval van galsteenziekte

Een aanval van galstenen impliceert meestal galkoliek, de meest acute en typische manifestatie van de ziekte. Het dragen van stenen veroorzaakt geen symptomen of abnormaliteiten, en patiënten hechten meestal geen zinvolle spijsverteringsstoornissen. Dus, de ziekte verloopt latent (verborgen).

Galkoliek verschijnt meestal plotseling. De oorzaak is een spasme van gladde spieren in de wand van de galblaas. Soms is ook het slijmvlies beschadigd. Meestal gebeurt dit als de steen beweegt en vast komt te zitten in de hals van de blaas. Hier blokkeert het de stroom van gal, en de gal uit de lever accumuleert niet in de blaas, maar stroomt direct de darm in.

Dus een aanval van galsteenziekte manifesteert meestal karakteristieke pijn in het rechter hypochondrium. Tegelijkertijd kan de patiënt misselijkheid en braken ervaren. Vaak vindt de aanval plaats na plotselinge bewegingen of belastingen, of na het nemen van een grote hoeveelheid vet voedsel. Eenmaal in de periode van exacerbatie kan ontkleuring van ontlasting optreden. Dit komt omdat gepigmenteerde (geverfde) gal de darm niet via de galblaas binnendringt. De gal uit de lever loopt slechts in kleine hoeveelheden af ​​en geeft geen intense kleuring. Dit symptoom wordt Acholia genoemd. In het algemeen is de meest kenmerkende manifestatie van een aanval van galstenen kenmerkende pijn, die later zal worden beschreven.

diagnostiek

Identificatie van symptomen die kenmerkend zijn voor leverkoliek vereist deskundig advies. Onder het lichamelijk onderzoek, ze uitgevoerd, verwijst naar de identificatie van symptomen die kenmerkend zijn voor de aanwezigheid in de galblaasrekening (Murphy, Ortner, Zakharyin). Bovendien wordt een zekere spanning en pijn in de spierwand van de buikwand in het kader van de projectie van de galblaas gedetecteerd. Ook merkt de aanwezigheid van de huid xanthomas (gele vlekken op de huid gevormd op de achtergrond van verstoringen in het lichaam vetstofwisseling), is er een gele kleur van de huid en sclera.

De resultaten van de algemene bloedtest bepalen de aanwezigheid van verschijnselen die wijzen op niet-specifieke ontsteking in het stadium van klinische exacerbatie, die met name bestaat uit matige ESR en leukocytose. Biochemische bloedtesten bepalen hypercholesterolemie, evenals hyperbilirubinemie en verhoogde activiteitskarakteristiek van alkalische fosfatase.

Cholecystografie, gebruikt als een methode voor het diagnosticeren van galsteenziekte, bepaalt de toename van de galblaas, evenals de aanwezigheid van kalkafzettingen in de wanden. Bovendien zijn de kalkstenen binnenin goed zichtbaar.

De meest informatieve methode, die ook het meest voorkomt in de studie van het interessegebied voor ons en in het bijzonder van het onderwerp van de ziekte, is een echografie van de buikholte. Worden de buikholte in dit geval gegeven met betrekking tot nauwkeurigheid bij het identificeren van de aanwezigheid van bepaalde ehonepronitsaemyh formaties in de vorm van stenen met pathologische vervormingen, die bij blootstelling aan ziekte van de blaaswand, evenals veranderingen in de desbetreffende beweeglijkheid. Goed zichtbaar met echografie en tekenen die wijzen op cholecystitis.

Visualisatie van de galblaas en kanalen kan ook worden uitgevoerd met behulp van dit doel MRI en CT-technieken in specifieke gespecificeerde gebieden. Scintigrafie kan worden gebruikt als een informatieve methode die schendingen van de galcirculatie aangeeft, evenals endoscopische retrograde cholangiopancreatografie.

Medicamenteuze behandeling van galsteenaandoeningen

Behandeling van cholelithiasis zonder operatie wordt gebruikt in de aanwezigheid van cholesterol-galstenen (röntgen-negatief) met een grootte van maximaal 15 mm met behoud van de contractiliteit van de galblaas en de doorgankelijkheid van het cystische kanaal.

Contra-indicaties voor medische ontbinding van galstenen:

• ontstekingsziekten van de dunne en dikke darm;
• obesitas;
• zwangerschap;
• "Uitgeschakeld" - niet-functionerende galblaas;
• acute ontstekingsziekten van de galblaas en galwegen;
• stenen met een diameter van meer dan 2 cm;
• leverziekte, diabetes, maagzweer en darmzweer, chronische pancreatitis;
• pigment- of carbonaatstenen;
• galblaaskanker;
• meerdere stenen die meer dan 50% van het volume van de galblaas innemen.

Ursodeoxycholzuurpreparaten worden gebruikt, waarvan de werking erop gericht is alleen cholesterolstenen op te lossen, het medicijn wordt gedurende 6-24 maanden ingenomen. Maar de kans op een terugval na het oplossen van de stenen is 50%. De dosis van het geneesmiddel, de duur van de receptie wordt alleen vastgesteld door een arts of een gastro-enteroloog. Conservatieve behandeling is alleen mogelijk onder medisch toezicht.

Shockwave cholelitis - behandeling door grote stenen in kleine fragmenten te breken met behulp van schokgolven, gevolgd door galzuurpreparaten (ursodeoxycholzuur). De kans op herhaling is 30%.

Galsteenziekte kan lang asymptomatisch of malosimptomno zijn, wat bepaalde problemen van detectie in de vroege stadia veroorzaakt. Dit is de oorzaak van late diagnose, in het stadium van reeds gevormde galstenen, wanneer het gebruik van conservatieve behandelingsmethoden beperkt is en de enige behandelingsmethode chirurgisch blijft.

Behandeling van folkloristische galstenen

Ik zal een voorbeeld geven van verschillende recepten voor het oplossen van stenen. Er zijn er een groot aantal.

1. Groene thee Drinken als een profylaxe voor galsteenziekte, omdat groene thee steenvorming voorkomt.
2. Lingonberry vertrekt. De bladeren van deze plant laten je toe om stenen in de galblaas op te lossen. Vul een glas kokend water met 1 eetlepel gedroogde vossebesblaadjes, laat 20-30 minuten intrekken. Neem 2 eetlepels 4-5 keer per dag.
3. Ivan-thee of smal gerezen wilg. Brouw in een thermoskan 2 eetlepels gedroogde bladeren van wilgen-thee, gevuld met kokend water (0,5 l). Sta erop 30 minuten aan. Drink een half uur voor het eten drie keer per dag 100 ml thee gedurende zes maanden. Het vasthouden aan dezelfde thee kan zo lang duren als de thee een kleur heeft. Raadpleeg voor gebruik uw arts, want u kunt de stenen verplaatsen.

Het belangrijkste in de behandeling van folkloristische galstenen is om ervoor te zorgen dat je cholesterolstenen hebt die kunnen worden opgelost. Om dit te doen, moet u een echografie ondergaan (stenen zijn zichtbaar) en röntgenfoto's (cholesterolstenen zijn niet zichtbaar).

Bezoek daarna een phytotherapeutist en kies de meest effectieve combinatie van kruiden voor uw geval. Parallel aan het gebruik van folk remedies, is het noodzakelijk om de principes van goede voeding na te leven - soms kan alleen een verandering in voeding je helpen om zich te ontdoen van kleine cholesterolstenen. Het is ook noodzakelijk om tijd te besteden aan fysieke inspanning - te voet lopen, een kleine lading in de ochtend - dat wil zeggen meer bewegen.

Dieet voor galstenen

Het is noodzakelijk om vette, hoogcalorische en cholesterolrijke gerechten te beperken of te elimineren, vooral met erfelijke gevoeligheid voor galsteenaandoeningen. Voedsel moet frequent zijn (4-6 keer per dag), in kleine porties, wat helpt om de stagnatie van gal in de galblaas te verminderen. Voedsel moet voldoende voedingsvezels bevatten vanwege groenten en fruit. Je kunt voedselzemelen toevoegen (2-3 keer per dag 2-3 gram). Dit vermindert de lithogeniciteit (neiging tot steenvorming) van gal.

Het therapeutische dieet voor cholelithiase duurt 1 tot 2 jaar. Dieet is de beste preventie van exacerbaties van galsteenziekte, en als je je daaraan niet houdt, is de ontwikkeling van ernstige complicaties mogelijk.

De gevolgen van niet-naleving zijn: het optreden van atherosclerose, het optreden van obstipatie, gevaarlijk zijn met stenen in de blaas, het vergroten van de belasting van het maag-darmkanaal en het verhogen van de dichtheid van gal. Het medische dieet zal helpen om te gaan met overgewicht, de microflora in de darmen te verbeteren en het immuunsysteem te beschermen. Dientengevolge verbetert een persoon de stemming, normale slaap.

In ernstige gevallen leidt het niet volgen van het dieet tot zweren, gastritis, colitis. Als u wilt herstellen van de pathologie zonder een operatie, dan is voeding de primaire vereiste.

operatie

Patiënten moeten een geplande operatie ondergaan vóór de eerste aanval van galkoliek of onmiddellijk erna. Dit komt door het feit dat het risico op complicaties hoog is.

Na de chirurgische behandeling is het noodzakelijk om een ​​individueel dieet te volgen (frequente, verdeelde maaltijden met beperking of uitsluiting van individueel onaanvaardbaar voedsel, vet, gefrituurd voedsel), de naleving van werk en rust en lichamelijke opvoeding. Elimineer het gebruik van alcohol. Misschien spa-behandeling na de operatie, onderhevig aan aanhoudende remissie.

complicaties

Het verschijnen van stenen is niet alleen een schending van de functies van de organen, maar ook het optreden van ontstekingsveranderingen in de galblaas en organen in de buurt. Dus door de stenen kunnen de wanden van de blaas gewond raken, wat op zijn beurt het ontstaan ​​van een ontsteking veroorzaakt. Op voorwaarde dat de stenen door de cystic duct met gal uit de galblaas passeren, kan de uitstroom van gal moeilijk zijn. In de meest ernstige gevallen kunnen stenen de ingang en uitgang van de galblaas blokkeren, erin blijven steken. Met dergelijke verschijnselen is er stagnatie van gal en dit is een voorwaarde voor de ontwikkeling van ontstekingen. Het ontstekingsproces kan zich over meerdere uren en over meerdere dagen ontwikkelen.

Onder dergelijke omstandigheden kan de patiënt een acuut ontstekingsproces van de galblaas ontwikkelen. Tegelijkertijd kunnen zowel de mate van schade als de mate van ontwikkeling van ontsteking verschillen. Dus, het is mogelijk als een lichte zwelling van de muur, en de vernietiging ervan en, als een gevolg, de scheuring van de galblaas. Dergelijke complicaties van galstenen zijn levensbedreigend. Als de ontsteking zich verspreidt naar de buikorganen en het peritoneum, ontwikkelt de patiënt peritonitis. Dientengevolge kunnen toxische shock en meervoudig orgaanfalen een complicatie van deze verschijnselen worden. Wanneer dit gebeurt, de schending van de vaten, nieren, hart, hersenen. Met een sterke ontsteking en hoge toxiciteit van microben die zich vermenigvuldigen in de aangetaste wand van de galblaas, kan toxische shock onmiddellijk optreden.

In dit geval garanderen zelfs reanimatiemaatregelen niet dat de patiënt in staat zal zijn om uit deze toestand te komen en de dood te voorkomen.

het voorkomen

Voor de preventie van de ziekte is het nuttig om de volgende activiteiten uit te voeren:

• oefen geen langdurig medisch vasten;
• voor de preventie van galsteenziekte is het nuttig voldoende vloeistof te drinken, minstens 1,5 liter per dag;
• om de beweging van stenen niet uit te lokken, om werk in verband met een lang verblijf in een hellende positie te vermijden;
• volg een dieet, normaliseer het lichaamsgewicht;
• fysieke activiteit verhogen, het lichaam meer beweging geven;
• eet vaker, om de 3-4 uur, om regelmatig de blaas te legen uit de verzamelde gal;
• vrouwen moeten de inname van oestrogeen beperken, dit hormoon bevordert de vorming van stenen of hun toename.

Voor de preventie en behandeling van galsteenziekte is het nuttig om in de dagelijkse voeding een kleine hoeveelheid (1-2 uur) plantaardige olie op te nemen, beter dan olijfolie. Zonnebloem is slechts 80% verteerbaar, terwijl olijf helemaal is. Bovendien is het meer geschikt om te braden omdat het minder fenolische verbindingen vormt.

De inname van plantaardig vet stimuleert de activiteit van de blaasgal, waardoor deze minstens één keer per dag kan legen, waardoor stagnatie en de vorming van stenen wordt voorkomen.

Om het metabolisme en de preventie van galsteenziekte in het dieet te normaliseren, moet magnesium worden gebruikt. Het sporenelement stimuleert de darmmotiliteit en de productie van gal, verwijdert cholesterol. Bovendien is een voldoende hoeveelheid zink nodig voor de productie van galzymen.

Wanneer galsteenziekte is het beter om het gebruik van koffie te verlaten. De drank stimuleert de afname van de blaas, wat kan leiden tot verstopping van het kanaal en de daaropvolgende aanval.

Galsteen ziekte

Galsteenziekte (cholelithiasis) - een ziekte die gepaard gaat met de vorming van stenen in de galblaas (cholecystolithiasis) of in de galwegen (choledocholithiasis). Stenen worden gevormd als gevolg van sedimentatie van galpigmenten, cholesterol, bepaalde soorten eiwitten, calciumzouten, gal-infectie, stagnatie en stoornissen van het lipidenmetabolisme. De ziekte kan gepaard gaan met pijn in het rechter hypochondrium, galkoliek, geelzucht. Omdat de medische praktijk heeft aangetoond dat andere methoden voor de behandeling van cholelithiase niet effectief zijn, is chirurgische interventie vereist. Het kan gecompliceerd zijn door cholecystitis, fistelvorming, peritonitis.

Galsteen ziekte

Galsteenziekte is een ziekte die wordt gekenmerkt door verminderde synthese en circulatie van gal in het hepatobiliaire systeem als gevolg van een verminderd cholesterol- of bilirubine metabolisme, wat resulteert in de vorming van stenen (concrementen) in de galwegen en galblaas. Galsteenziekte is gevaarlijk in de ontwikkeling van ernstige complicaties die hoogstwaarschijnlijk fataal zijn.

Risicofactoren voor cholelithiasis zijn: ouderen en ouderdom, medicatie die interfereren met cholesterol en bilirubine metabolisme (fibraten, oestrogenen in de menopauze, ceftriaxon, okreotid), genetische factoren (maternale galsteenziekte), eetstoornissen (obesitas, drastisch gewichtsverlies, vasten, verhoogde cholesterol en hoge dichtheid bloedlipoproteïnen, hypertriglyceridemie), meervoudige zwangerschappen, metabole ziekten (diabetes, fermentopathie, metabool syndroom), orgische ziektes nieuwe maagdarmkanaal (ziekte van Crohn, diverticulitis maag- en galwegen, galwegen infectie), postoperatieve aandoeningen (na gastrectomie, stam vagoektomii).

Galsteenziekte komt veel vaker voor bij vrouwen.

Oorzaken van steenvorming

In geval van schending van de kwantitatieve verhouding van de componenten van gal in het lichaam, de vorming van vaste formaties (vlokken), die groeien in de loop van de ziekte en samenvloeien in stenen. De meest voorkomende cholelithiasis met een verminderd cholesterolmetabolisme (zijn overmaat aan inhoud in de gal). Gal verzadigd met cholesterol wordt lithogeen genoemd.

Overtollig cholesterol wordt gevormd door de volgende factoren:

• met obesitas en het gebruik van grote hoeveelheden cholesterolbevattend voedsel;
• door het verminderen van de hoeveelheid galzuren die de gal binnenkomen (verminderde uitscheiding tijdens oestrogenatie, afzetting in de galblaas, functionele insufficiëntie van hepatocyten);
• met een afname van het aantal fosfolipiden, die, zoals galzuren, niet toestaan ​​dat cholesterol en bilirubine vast worden en bezinken;
• in geval van stagnatie in het galcirculatiesysteem (verdikking van gal door afzuiging in de galblaas van water en galzuren).

Stagnatie van gal kan op zijn beurt mechanisch en functioneel zijn. Bij mechanische stagnatie is er een obstakel voor de uitstroom van gal uit de blaas (tumoren, verklevingen, bochten, een toename van nabijgelegen organen en lymfeklieren, littekens, ontsteking met zwelling aan de muur, vernauwingen). Functionele stoornissen zijn geassocieerd met de aandoening van de motiliteit van de galblaas en galwegen (biliaire dyskinesie van het hypokinetische type).

Ook kunnen infecties, ontstekingen van de organen van het galsysteem, allergische reacties, auto-immuunziekten leiden tot de ontwikkeling van cholelithiasis.

Soorten galstenen

Galstenen zijn divers in afmeting, vorm, er kunnen verschillende hoeveelheden zijn (van één calculus tot honderd), maar ze zijn allemaal onderverdeeld in cholesterol en pigment (bilirubine) door hun primaire component.

Gele cholesterolstenen, samengesteld uit onopgeloste cholesterol met verschillende onzuiverheden (mineralen, bilirubine). Bijna de overgrote meerderheid van de stenen heeft een cholesterolgehalte (80%).

Donkerbruine pigmentstenen tot zwarte kleur worden gevormd met een overmaat aan bilirubine in de gal, wat gebeurt met functionele aandoeningen van de lever, frequente hemolyse en infectieziekten van de galwegen.

Classificatie van galsteenziekte

Volgens de moderne classificatie is galsteenziekte verdeeld in drie stadia:

• het eerste fysisch-chemische stadium (voorsteen, gekenmerkt door veranderingen in de samenstelling van gal) is niet klinisch gemanifesteerd, het kan worden gedetecteerd door biochemische analyse van de samenstelling van gal;
• het stadium van steenvorming (het dragen van latente stenen) is ook asymptomatisch, maar met instrumentele diagnosemethoden is het mogelijk om calculus in de galblaas te detecteren;
• het stadium van klinische manifestaties wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van acute of chronische calculeuze cholecystitis.

Soms is er een vierde fase - de ontwikkeling van complicaties.

Klinische manifestaties JCB

Symptomen van galsteenziekte komen tot uiting afhankelijk van de locatie van de stenen en hun grootte. Afhankelijk van de ernst van ontstekingsprocessen en de aanwezigheid van functionele stoornissen, veranderen de ernst van de symptomen en het beloop van de ziekte.

Een kenmerkend pijnlijk symptoom van cholelithiasis, gal of leverkoliek, is een uitgesproken acute pijn die plotseling ontstaat onder de rechterrand van het snijdende, stekende karakter. Na een paar uur is de pijn uiteindelijk geconcentreerd in het projectiegebied van de galblaas. Kan uitstralen naar de rug, onder het rechter schouderblad, in de nek, in de rechterschouder. Soms kan bestraling naar het hart angina veroorzaken.

Pijn treedt meestal op na het eten van gekruid, gekruid, gefrituurd, vet voedsel, alcohol, stress, zware lichamelijke inspanning, langdurig werk in een hellende positie. Oorzaken van pijnsyndroom - spierspasmen van de galblaas en leidingen als een reflex reactie op irritatie van de muur met stenen en als gevolg van overbelasting van de blaas met overtollige gal in de aanwezigheid van obstructie in de galwegen. Globale cholestase bij obstructie van het galkanaal: de galwegen van de lever verwijden, waardoor het lichaam in volume toeneemt, wat reageert op de pijnlijke reactie van een overbelaste capsule. Deze pijn heeft een constant saai karakter, vaak vergezeld van een gevoel van zwaarte in het rechter hypochondrium.

Gelijktijdige symptomen zijn misselijkheid (tot braken, wat geen verlichting geeft). Braken treedt op als een reflex reactie op irritatie van het peri-orale gebied van de twaalfvingerige darm. Als het ontstekingsproces pancreasweefsel heeft overgenomen, kan braken frequent zijn, met gal, ontembare.

Afhankelijk van de ernst van de intoxicatie, neemt de temperatuur toe van subfebrile cijfers tot ernstige koorts. Obstructieve geelzucht en ontkleuring van stoelgang worden waargenomen bij het blokkeren met een calculus van de gemeenschappelijke galwegen en obstructie van de sluitspier van Oddi.

Diagnose van galsteenaandoeningen

Als symptomen van hepatische koliek worden gedetecteerd, wordt de patiënt voor consultatie doorverwezen naar een gastro-enteroloog. Lichamelijk onderzoek van de patiënt onthult symptomen die kenmerkend zijn voor de aanwezigheid van tandsteen in de galblaas: Zakharyin, Ortner, Murphy. Huidpijn en spierspanning in de buikwand in het projectiegebied van de galblaas worden ook bepaald. Xanthema wordt op de huid aangetroffen, met obstructieve geelzucht, een karakteristieke geelbruine huidskleur en sclera.

Volledig bloedbeeld tijdens de periode van klinische exacerbatie vertoont tekenen van niet-specifieke ontsteking - leukocytose en een matige toename van de ESR. Biochemisch bloedonderzoek onthult hypercholesterolemie en hyperbilirubinemie, verhoogde activiteit van alkalische fosfatase. Bij cholecystografie is de galblaas vergroot, het heeft kalkhoudende insluitsels in de wanden, stenen met kalk zijn duidelijk zichtbaar binnenin.

De meest informatieve en meest gebruikte methode voor het bestuderen van de galblaas voor galsteenziekte is een echografie van de buikholte. Het toont nauwkeurig de aanwezigheid van echoproof-formaties - stenen, pathologische vervormingen van de wanden van de blaas, veranderingen in de beweeglijkheid ervan. Echografie vertoont duidelijk tekenen van cholecystitis.

MRI en CT van het galwegenkanaal kunnen ook worden gevisualiseerd door de galblaas en de kanalen. Informatief in termen van het identificeren van stoornissen in de bloedsomloop van de galscintigrafie van het galsysteem en ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreatografie).

Complicaties van galsteenziekte

De meest voorkomende complicatie van JCB is ontsteking van de galblaas (acuut en chronisch) en obstructie van de galwegen door middel van calculus. Blokkering van het lumen van de galwegen in de pancreas kan acute gal pancreatitis veroorzaken. Een andere veel voorkomende complicatie van galsteenziekte is ontsteking van de galwegen - cholangitis.

Behandeling van galsteenziekte

Detectie van de aanwezigheid van stenen in de galblaas zonder de aanwezigheid van een complicatie van galsteenziekte, vereist in de regel geen specifieke behandeling - ze nemen hun toevlucht tot de zogenaamde wachttijden. Als zich acute of chronische calculeuze cholecystitis ontwikkelt, wordt verwijdering van de galblaas getoond als een bron van steenvorming. Chirurgische interventie (cholecystotomie) is abdominaal of laparoscopisch, afhankelijk van de conditie van het lichaam, pathologische veranderingen in de wanden van de blaas en de omliggende weefsels, de grootte van stenen. Cholecystectomie vanuit een minitoegang kan altijd worden overgebracht naar een open abdominale operatie indien nodig.

Er zijn methoden voor het oplossen van concreties met behulp van ursodeoxycholic en chenodesoxycholzuur preparaten, maar dit soort therapie geneest cholelithiasis niet en met de tijd kunnen zich nieuwe stenen vormen. Een andere methode van steenvernietiging is schokgolf-lithotripsie - het wordt alleen gebruikt in de aanwezigheid van een enkele calculus en bij patiënten die niet lijden aan acute ontsteking van de galblaas of kanalen.

Prognose en preventie van JCB

Preventie van galsteenziekte is om factoren te vermijden die bijdragen aan hoge cholesterolemie en bilirubinemie, galstasis. Een uitgebalanceerde voeding, normalisering van het lichaamsgewicht, een actieve levensstijl met regelmatige fysieke inspanning kan metabolische aandoeningen voorkomen, en tijdige detectie en behandeling van galwegsysteempathologieën (dyskinesieën, obstructies, ontstekingsziekten) vermindert de kans op galstasis en precipitatie in de galblaas. Bijzondere aandacht voor de uitwisseling van cholesterol en de toestand van het galsysteem dient te worden gegeven aan personen die een genetische aanleg hebben voor de vorming van steen.

In aanwezigheid van galstenen, zal het voorkomen van aanvallen van galkoliek een strikt dieet zijn (uitsluiting van het dieet van vet, gefrituurd voedsel, muffins, banketbakkersroom, snoep, alcohol, koolzuurhoudende dranken, enz.), De normalisering van het lichaamsgewicht, het drinken van voldoende vloeistoffen. Om de kans op beweging van stenen uit de galblaas langs de kanalen te verminderen, wordt werk geassocieerd met langdurige inclinatie niet aanbevolen.

De prognose van de ontwikkeling van galsteenziekte is rechtstreeks afhankelijk van de snelheid van steenvorming, hun grootte en mobiliteit. In het overweldigende aantal gevallen leidt de aanwezigheid van galstenen tot de ontwikkeling van complicaties. Met succesvolle chirurgische verwijdering van de galblaas - een genezing zonder uitgesproken gevolgen voor de kwaliteit van leven van patiënten.

Galsteenziekte: symptomen, behandeling, tekenen, oorzaken. galstenen

Galsteenziekte wordt voornamelijk gekenmerkt door een aantal symptomen die samenhangen met de aanwezigheid van stenen in de galblaas en ontwikkelt zich op gecompliceerde wijze als gevolg van een verminderde neurotrofische regulatie van de uitwisselingssecretie-evacuatie-activiteit van de lever en de galblaas.

Het aantal en de grootte van de galstenen zijn zeer divers: soms is het een grote steen, maar vaker zijn het meerdere stenen, berekend in tientallen, soms honderden. Ze variëren in grootte van kippeneieren tot gierstkorrels en minder. Stenen kunnen variëren in chemische samenstelling. Cholesterol, kalk en galpigmenten zijn betrokken bij hun vorming. In het proces van steenvorming wordt daarom een ​​belangrijke rol gespeeld door stofwisselingsstoornissen in het lichaam, stagnatie van gal en infectie. Door de stagnatie van de gal neemt de concentratie toe, ontstaan ​​de voorwaarden voor de kristallisatie van cholesterol die erin zit en wordt afgescheiden. Het is wetenschappelijk vastgesteld dat overmatige en onregelmatige voeding, evenals onvoldoende mobiliteit bijdragen aan het creëren van voorwaarden voor de vorming van galstenen. De meest voorkomende oorzaken van galkoliek (de belangrijkste manifestatie van cholelithiasis) zijn alcohol, pittig vet voedsel, overmatige lichaamsbeweging.

Een algemene stofwisselingsziekte waarbij galstenen in de galblaas worden gevormd als gevolg van een overtreding van de processen van galvorming en uitscheiding via de gal. Kleine stenen (microliths) worden soms ook gevormd in de intrahepatische galwegen, vooral bij oudere mannen en patiënten met cirrose van de lever. Eenmaal in de galblaas kunnen microlithen de basis vormen voor cholesterol om zich daarop te vestigen en grote cholesterolstenen te vormen. Naast cholesterolstenen zijn er pigment (bilirubine), kalkhoudende, gemengde en gecombineerde soorten stenen. Stenen dragen is mogelijk zonder klinische manifestaties; Vaak wordt het per ongeluk aangetroffen bij de autopsie. Galstenen komen op elke leeftijd voor en hoe ouder de patiënt, hoe hoger de incidentie van de ziekte. Bij vrouwen worden galsteenziekte en stenen dragen meermaals waargenomen dan bij mannen.

Galsteenziekte gaat vaak gepaard met chronische cholecystitis. Wanneer meerdere stenen drukplekken in de galblaas vormen, die kunnen leiden tot verzwering en perforatie van de wanden.

classificatie

• Bij galsteenziekte worden de volgende stadia onderscheiden: fysisch-chemische (veranderingen in gal), latente (asymptomatische stenen uitvoering), klinische (calculaire cholecystitis, galkoliek).
• De volgende klinische vormen van galsteenziekte worden onderscheiden: asymptomatische stone carrying, calculical cholecystitis, biliaire koliek.
• Cholelithiasis kan gecompliceerd en ongecompliceerd zijn.

De belangrijkste manifestatie van galsteenziekte is gal- of hepatische koliek, die zich manifesteert door aanvallen van zeer ernstige pijn in het rechter hypochondrium. Tegelijkertijd verspreiden ze zich en geven ze aan de rechter schouder, arm, sleutelbeen en schouderblad, of aan de onderrug aan de rechterkant van het lichaam. De meest ernstige pijnen treden op wanneer de obstructie van het gemeenschappelijke galkanaal plotseling optreedt.

Een aanval van galkoliek gaat gepaard met misselijkheid en herhaaldelijk braken met een mengsel van gal in braaksel, wat de toestand van patiënten niet verlicht. Soms zijn er reflexpijn in het hart. Galkoliek komt meestal voor met een toename van de lichaamstemperatuur, die van enkele uren tot 1 dag aanhoudt.

Tussen aanvallen voelen patiënten zich bijna gezond, hebben ze soms een doffe pijn, voelen ze zich zwaar in het rechter hypochondrium, misselijkheid. Er kan een afname van de eetlust, dyspeptische stoornissen zijn.

Bij langdurige blokkering van de galwegen wordt gal uit de lever opgenomen in de bloedbaan, geelzucht ontstaat, wat een gepaste behandeling in een ziekenhuisomgeving vereist.
De meest betrouwbare bevestiging van de diagnose cholelithiasis zijn de resultaten van röntgenonderzoek met de introductie van radiopaque vloeistof in de galwegen.

In de klinische manifestaties van cholelithiasis zijn functionele stoornissen van de extrahepatische galwegen essentieel zowel in de vroege periode vóór de vorming van stenen, en als die er zijn. Galsteenziekte komt vrij vaak voor, vooral bij vrouwen, de ziekte, vergezeld van een aantal complicaties en opeenvolgende processen.
De grootte en het aantal galstenen fluctueren in verschillende gevallen. De solitaire stenen (monolieten) zijn het meest omvangrijk en het gewicht van een steen kan 25-30 g bereiken; de stenen in de galblaas hebben meestal een ronde, eivormige vorm, de stenen van de galbuis lijken op het uiteinde van een sigaar en de stenen van intrahepatische passages kunnen vertakt zijn. Kleine stenen, bijna zandkorrels, kunnen bij één patiënt in het aantal van enkele duizenden liggen.

De belangrijkste bestanddelen van de stenen zijn cholesterol, pigmenten (bilirubine en de oxidatieproducten daarvan) en kalkzouten. Al deze stoffen kunnen in verschillende verhoudingen worden gecombineerd. Van de organische stoffen bevatten ze een speciale colloïdale substantie van een eiwitachtige aard, die het skelet van een steen vormt, en uit anorganische, naast kalkzouten (koolzuur en fosforzuur), ijzer, koper, magnesium, aluminium en zwavel werden gevonden in galstenen. Voor praktische doeleinden is het voldoende om drie soorten stenen te onderscheiden van de chemische samenstelling: cholesterol, gemengd en pigment.

1. Cholesterol, radarstenen bestaan ​​bijna uitsluitend (tot 98%) uit cholesterol; ze zijn wit, soms licht gelig, rond of ovaal van vorm, in grootte variërend van een erwt tot een grote kers.
2. Gemengde stenen, cholesterol-pigment-kalkhoudend, meervoudig, gezicht-gestileerd, komen voor in tientallen, honderden of zelfs duizenden. Dit zijn de meest voorkomende, meest voorkomende stenen. Op het gedeelte kun je duidelijk een gelaagde structuur zien met een centrale kern, een zachte zwarte substantie die bestaat uit cholesterol. In het midden van de gemengde stenen bevinden zich soms stukjes van het epitheel, vreemde voorwerpen (bloedstolsel, gedroogde ascaris, enz.), Waaromheen de uit de gal vallende stenen gelaagd zijn.
3. Zuivere pigmentstenen zijn van twee typen: a) waargenomen met cholelithiasis, mogelijk met plantaardige voeding, en b) waargenomen met hemolytische geelzucht. Deze pure pigmentstenen zijn meestal meervoudig zwart van kleur en worden groen in de lucht; ze worden gevonden in de galwegen en in de galblaas.

Oorzaken van galsteenziekte (galstenen)

De ontwikkeling van galsteenziekte is een complex proces dat samenhangt met stofwisselingsstoornissen, infectie en stagnatie van gal. Er is geen twijfel dat erfelijkheid er toe doet. Metabolische stoornissen dragen bij aan de schending van de eicolloïdale gal. De stabiliteit van het colloïdale galsysteem, zijn oppervlakteactiviteit en oplosbaarheid hangen af ​​van de samenstelling en de juiste verhouding van de ingrediënten van gal, voornamelijk galzuren en cholesterol (de zogenaamde cholera-cholesterol-index). Verhoging van de concentratie van cholesterol of bilirubine in de gal kan bijdragen aan hun neerslag uit de oplossing. Vereisten voor het verhogen van de concentratie van cholesterol en het verminderen van het gehalte aan cholaten in de gal worden gecreëerd wanneer de gal stagneert. Infectie draagt ​​bij tot steenvorming, remming van de synthese van galzuren door de levercellen. Al deze mechanismen, die nauw met elkaar verbonden zijn, leiden tot de ontwikkeling van de ziekte, die wordt vergemakkelijkt door neuro-endocriene en metabole stoornissen. Vandaar dat de frequentere ontwikkeling van cholelithiasis bij mensen met obesitas, slechte levensstijl, de frequente aanhankelijkheid aan andere metabole ziekten (atherosclerose, diabetes), evenals het veelvuldig voorkomen van de ziekte tijdens herhaalde zwangerschap.

Van groot belang bij de vorming van galstenen is blijkbaar een abnormale samenstelling geproduceerd door de lever gal (dyscholium), die bijdraagt ​​tot het verlies van moeilijk oplosbare componenten van gal, evenals verstoring van het algemene metabolisme met bloedcholesteroloverbelasting (hypercholesterolemie) en andere producten met langzame stofwisseling. Infectie die leidt tot een breuk van de integriteit van het epitheel van het slijmvlies van de galblaas met zijn vervuilende, vreemde lichamen in de galblaas, waardoor gemakkelijk kalk en andere componenten van gal worden afgezet, zijn eerder slechts secundaire, meer zeldzame factoren van steenvorming. Overmatige bilirubinesecretie door gal met massieve hemolyse heeft dezelfde betekenis.

De basis van schendingen van de lever en veranderingen in het metabolisme zijn de nadelige effecten van de externe omgeving in de vorm van overmatig arm dieet, gebrek aan fysiek werk. Neuro-endocriene factoren die de functie van het levercel- en weefselmetabolisme beïnvloeden, evenals het ledigen van de galblaas, zijn ook van groot belang.
Galsteenziekte wordt vaak gecombineerd met obesitas, jicht, de aanwezigheid van nierstenen, zand in de urine, atherosclerose, hypertensie, diabetes, dat wil zeggen, het wordt waargenomen in talrijke voorkomende aandoeningen: met hypercholesterolemie.

De ziekte komt het vaakst voor tussen de leeftijd van 30 en 55, met vrouwen 4-5 keer vaker dan mannen. Galstenen in de galblaasontsteking en hemolytische geelzucht kunnen op een vroegere leeftijd worden waargenomen. De ziekte van Galsteen manifesteert zich ongetwijfeld vaak klinisch voor de eerste keer tijdens de zwangerschap of in de periode na de bevalling: zwangerschap gaat gepaard met normale fysiologische hypercholesterolemie en verhoogde functie van levercellen onder normale omstandigheden, wat de beste voorwaarden schept voor de ontwikkeling van de foetus en de melkvorming door de borstklier. Vooral significante stoornissen van metabole en vegetatieve processen kunnen worden verwacht in overtreding van het fysiologische ritme van de vruchtbaarheid bij herhaalde abortussen of vroeggeboorte zonder latere lactatie, enz., Wanneer galblaaslediging ook mogelijk is als gevolg van veranderde activiteit van het zenuwstelsel. Familiale gevallen van cholelithiasis, vooral vaak bij moeder en dochter, worden meestal verklaard door de invloed van dezelfde omgevingsomstandigheden die hierboven zijn genoemd.

Het is al lang bekend dat cholesterolrijk voedsel (vette vis of vlees, kaviaar, hersenen, boter, zure room, eieren) bijdraagt ​​tot de vorming van stenen, uiteraard in overtreding van oxidatieve en enzymatische processen.

Recente experimentele studies hebben ook het effect van vitamine A-deficiëntie op de integriteit van het epitheel van het slijmvlies van de galblaas gevonden; zijn desquamatie draagt ​​bij tot het verlies van zout en andere sedimenten.

Momenteel is groot belang in het verlies van cholesterol in de gal gehecht, zoals aangegeven, aan de abnormale chemische samenstelling van gal, in het bijzonder het gebrek aan gal (evenals vetzuren), waarin je een schending van de functie van de levercel zelf kunt zien.

Infecties en galstasis zijn van bekend belang bij cholelithiasis. Van overgedragen ziekten werd speciale aandacht besteed aan tyfeuze koorts, omdat het bekend is dat tyfusbacillus de galwegen kan aantasten doordat het uit de gal vrijkomt.

Stagnerende gal draagt, naast de zittende levensstijl, overmatige volheid, zwangerschap, kleding, knijpen in de lever of beperking van de beweging van het diafragma, de verzakking van de buikorganen, voornamelijk de rechter nier en lever; tegelijkertijd kunnen galwegen, in het bijzonder de cystische kanalen, in lig worden gebogen. lever- en duodenale. Wanneer het slijmvlies van de twaalfvingerige darm opzwelt en de ulceratieve processen erin littekens vertonen, kan de mond van het gemeenschappelijke galkanaal worden geperst, wat tot galstasis leidt. Qatarr, als gevolg van grove schendingen van de voeding, dragen soms bij aan de stagnatie van gal en infecties van de galwegen. Gewoonlijk wordt echter naast de mechanische factor ook het effect van de bovengenoemde lever-uitwisselingsfactor opgemerkt.

Het grootste belang bij de oorsprong van cholelithiasis moet worden gehecht aan de verstoring van de nerveuze regulatie van verschillende aspecten van de activiteit van de lever en galwegen, inclusief de galblaas, met hun complexe innervatie-instrument. De vorming van gal, de intrede in de galblaas en de afvoer in de twaalfvingerige darm wordt fijn gereguleerd door de autonome zenuwen, evenals hogere zenuwactiviteit, wat wordt aangegeven door het grote belang van geconditioneerde reflexverbindingen voor normale galuitscheiding.

Tegelijkertijd geven de receptorvelden van het galkanaal, zelfs met functionele stoornissen van de galfunctie, aanleiding tot pathologische signalering in de hersenschors. Aldus is het bij de pathogenese van galsteenziekte mogelijk om afzonderlijke schakels vast te stellen die kenmerkend zijn voor andere corticoviscerale ziekten.

Ruil-endocriene stoornissen spelen slechts een ondergeschikte rol, onderhevig aan functionele veranderingen in de nerveuze regulatie. Met de initiële laesie van aangrenzende organen en infectieuze oorzaken, vindt de verstoring van de activiteit van het lever-galsysteem, leidend tot cholelithiasis, ook plaats door de neuroreflex.

Sommige tekenen van cholelithiasis, vooral die bij galkoliek, kenmerkend voor galsteendyspepsie, enz., Zijn te wijten aan hun intensiteit en variëteit, voornamelijk de overvloedige innervatie van de galblaas en galwegen, en ze zijn ongetwijfeld voornamelijk van neuroreflex aard.

Symptomen, tekenen van galstenen ziekte (galstenen)

Het klinische beeld van galsteenziekte is zeer divers en moeilijk om een ​​korte beschrijving te geven. Ongecompliceerde galsteenziekte manifesteert zich als galsteendyspepsie en gal- of hepatische koliek.

Complicaties van galsteenziekte

Complicaties van galsteenziekte

• Galkoliek.
• Cholecystitis.
• Acute pancreatitis.
• Fistel van de galblaas, mechanische darmobstructie.
• Obstructieve geelzucht.
• Cholangitis en septikemie of leverabces.
• Perforatie en peritonitis.

Galsteenziekte wordt gekenmerkt door een chronisch beloop dat leidt tot invaliditeit van patiënten en zelfs hun leven bedreigt tijdens bepaalde perioden van de ziekte met enkele complicaties, vooral als gevolg van obstructie van de galwegen, intestinale obstructie en felmonale cholecystitis. Vaak neemt de ziekte een latente (latente) loop en worden stenen alleen gevonden bij de autopsie van patiënten die aan een andere oorzaak zijn overleden.

Van de complicaties van galsteenziekte, bijna net zo talrijk als bijvoorbeeld de complicaties van maagzweren en zweren aan de twaalfvingerige darm, worden de blokkering van de galwegen en hun infectie afzonderlijk beschreven, hoewel heel vaak de symptomen van blokkering en infectie worden gecombineerd.

Stenen kunnen bij hun beweging op verschillende punten langs het bewegingspad van de gal worden vastgehouden, waardoor bepaalde kenmerkende klinische symptomen optreden. Meestal moet je de verstopping van de cystische en de gemeenschappelijke galkanaal waarnemen.

Een typische manifestatie van de ziekte is een aanval van gal- of hepatische koliek. Pijn komt plotseling voor, maar soms worden ze voorafgegaan door misselijkheid. Koliek begint meestal 's nachts, meestal 3-4 uur na het avondeten, vooral vet voedsel, het drinken van alcohol; gepaard met een stijging van de temperatuur (soms met koude rillingen), spanning in de buikspieren, vertraagde ontlasting, bradycardie, braken, opgezette buik. Mogelijke tijdelijke anurie, in de aanwezigheid van coronaire aandoeningen - de hervatting van angina-aanvallen. In het duodenumgehalte van een groot aantal cholesterolkristallen, vind je soms kleine steentjes. In sommige gevallen kunnen de stenen na 2-3 dagen na de aanval in de ontlasting worden gevonden. In sommige gevallen komt koliek vaak voor, in andere gevallen - zelden, vloeiend in de vorm van galsteendyspepsie.

Wanneer galkoliek complicaties mogelijk zijn, waarvan de gevaarlijkste verstopping van de hals van de galblaas; als gevolg van het maken van een kunstmatige weg in de darm (fistel) door een steen, vindt ernstige infectie van het galapparaat plaats met de ontwikkeling van zweren, galperitonitis en sepsis daarin. Galsteenziekte is voorstander van de ontwikkeling van maligne neoplasma's van het galsysteem.

Diagnose en differentiaaldiagnose van galsteenaandoeningen (galstenen)

De diagnose cholelithiase wordt gesteld op basis van klachten van patiënten, de geschiedenis en het beloop van de ziekte. In de geschiedenis van met name indicatief voor de afhankelijkheid van klachten van vet- en meelvoedsel, hun relatie met zwangerschap, de volheid van patiënten (in het verleden), de aanwezigheid van cholelithiasis in het gezin (moeder van de patiënt, zusters) met dezelfde externe levensomstandigheden.

In de studie van patiënten wordt de aanwezigheid van cholelithiasis aangegeven door de aanwezigheid van ten minste een zwakke geelheid, huidpigmentatie (levervlekken, chloasme), cholesterolafzetting in de huid (cholesterolknopen - xanthelasma - in de oogliddikte van de neus). Vaak bij patiënten met overontwikkeld subcutaan weefsel. Galsteenziekte treft echter, vooral in verband met galweginfectie, evenals personen met normaal en laag gewicht. Als gevolg van ernstige cholelithiase, de complicaties, kunnen patiënten dramatisch afvallen en zelfs een cachectisch uiterlijk krijgen. Het cholesterolgehalte in het bloed kan onder normaal dalen, hoewel cholelithiasis vaak gepaard gaat met verhoogde aantallen cholesterol in het bloed. Cholecystography kan direct bewijs leveren voor de aanwezigheid van een steen, waarvan de resultaten positief zijn bij moderne technologie bij 90% van de patiënten; detectie van microlithen in de duodenale inhoud is ook belangrijk.

Wat betreft de differentiële diagnose, in verschillende stadia van galsteenziekte moet rekening worden gehouden met een aantal ziekten. Bij galsteendyspepsie is het noodzakelijk om allereerst maagzweren en darmzweren, chronische blindedarmontsteking, colitis en vele andere oorzaken van maag- en darmdyspepsie uit te sluiten. Wazige tekenen van galsteendyspepsie, hierboven in detail beschreven, kunnen de diagnose al klinisch verhelderen.

Lever koliek moet worden onderscheiden van een aantal ziekten.

1. In nierkoliek is de pijn hieronder gelokaliseerd, in het lumbale gebied, en straalt deze uit naar de lies, geslachtsdelen en benen; dysurie, anurie, bloed in de urine en soms zandafscheiding worden vaak waargenomen; braken is niet zo persistent, febriele reactie komt minder vaak voor. Vergeet niet dat beide kolieken tegelijkertijd kunnen worden waargenomen.
2. Wanneer manifestaties van voedselvergiftiging plotseling beginnen met overvloedig braken van voedsel, vaak diarree, in de vorm van een uitbraak van een aantal ziekten, is er geen kenmerkende dyspepsie in de geschiedenis.
3. Bij acute appendicitis zijn de pijn en spanning van de buikwand (spierbescherming) gelokaliseerd onder de navel, is de pols vaker, enz.
4. Duodenale ulcera en periduodenitis, vanwege de anatomische nabijheid van de galblaas, vooral vaak vermengd met galkoliek. Een gedetailleerde analyse van het pijnsyndroom, pijnpunten en röntgenstralen helpt om de diagnose vast te stellen.
5. Een hartinfarct kan een soortgelijk beeld geven, vooral omdat de pijn en tijdens een hartaanval alleen in het rechter bovenste kwadrant van de buik kunnen worden gelokaliseerd ("status gastralgicus" als gevolg van acute congestieve lever). De geschiedenis van patiënten, elektrocardiografische veranderingen, enz. Lost het probleem op.A angina pectoris en zelfs een hartinfarct kunnen worden veroorzaakt door galkoliek. Nitroglycerine, volgens sommige auteurs, vergemakkelijkt de aanval van galsteenziekte.
6. Acute hemorrhagische pancreatitis is meer uitgesproken algemene verschijnselen (zie de beschrijving van dit formulier).
7. Intestinale koliek wordt gekenmerkt door terugkerende pijnen met gerommel en wordt soms vergezeld door diarree.
8. Mesenterische lymfadenitis (meestal tuberculeus), wanneer gevestigd in het rechter bovenste kwadrant, gaat soms gepaard met pericholecystitis en periduodenitis zonder de galblaas zelf aan te tasten, maar wordt vaak verward met chronische cholecystitis.
9. Tabetische crises geven minder intense pijn, braken is er meer in overvloed, de temperatuur is niet verhoogd, er zijn neurologische tekenen van dorsale tabs.
10. Bij loodkoliek zijn de pijnen gelokaliseerd in het midden van de buik, diffuus, kalmeren met diepe druk; de maag is meestal ingetrokken en strak; bloeddruk verhoogd; Er is een typische leadrand op het tandvlees.

Zoals hierboven vermeld, zijn stenen bijna altijd de oorzaak van galkoliek, maar in zeldzame gevallen kan het veroorzaakt worden door ascarias of echinococcus-blaas die in de kanalen zitten. Een diagnose van uitwerpselen en de aanwezigheid van andere symptomen van ascidale invasie of hydatid-ziekte helpt om de diagnose vast te stellen.

Een vergrote galblaas met waterzucht kan worden gemengd met hydronefrose, een pancreascyste; ademhalingsmobiliteit en laterale dislocatie zijn kenmerkend voor de galblaas; de anterior hydatid cyste van de lever is gedifferentieerd van het oedeem van de blaas volgens de andere kenmerken die kenmerkend zijn voor echinokokken ziekte.

Koortsachtige cholecystitis, obstructieve steenzucht, cholangitis pseudo-malaria koorts, secundaire biliaire cirrose van de lever, galsteenileus, enz., Moeten worden onderscheiden van andere ziekten die kunnen lijken op het verloop van de overeenkomstige cholelithiasis.

Voorspelling en handicap van galsteenziekte (galstenen)

De prognose van galsteenziekte is moeilijk te formuleren in een algemene vorm, het verloop van de ziekte is zo divers. In de meeste gevallen gaat de ziekte verder met terugkerende pijnlijke aanvallen en dyspepsie en, indien correct toegediend, is deze niet gevoelig voor progressie en verkort deze de levensduur niet aanzienlijk. Dat is het verloop van de galsteenziekte bij de meeste patiënten in de sanatoriumresidentie. Bij patiënten die zich in de therapeutische afdelingen van ziekenhuizen bevinden, wordt meestal een meer persistent beloop met complicaties waargenomen; Ten slotte worden bij patiënten met chirurgische afdelingen de ernstigste complicaties van cholelithiasis, met een relatief hoog sterftecijfer, vastgesteld.

Met frequente exacerbaties van cholelithiasis en uitgesproken ontstekingsverschijnselen (koorts, leukocytose) die niet onderdoen voor de behandeling, zijn patiënten volledig arbeidsongeschikt of is de arbeidscapaciteit beperkt. In mildere gevallen van cholelithiasis met een dominantie van spastische of dyskinetische verschijnselen in het gebied van de galblaas, zonder duidelijke cholecystitis, moeten patiënten worden erkend als gedeeltelijk werkbaar in de aanwezigheid van significante ernst en persistentie van zenuwaandoeningen en frequente, meestal niet-infectieuze, lichte koorts. Ze kunnen geen werk verrichten dat verband houdt met aanzienlijke fysieke stress. Met de ontwikkeling van ernstige complicaties van cholelithiasis zijn patiënten volledig uitgeschakeld.

Preventie en behandeling van galsteenaandoeningen (galstenen)

Om een ​​pijnlijke aanval te verlichten, worden antispasmodica (drotaverine hydrochloride, papaverine hydrochloride) en analgetica (metamizol natrium, promedol) intraveneus, intramusculair toegediend. Als het niet mogelijk is om de aanval te elimineren en geelzucht niet voorbij gaat, moet een chirurgische behandeling worden ingesteld. Lithotripsie wordt gebruikt om stenen te verwijderen - hun pletten met behulp van een schokgolf.

Patiënten met cholelithiasis moeten strikt het dieet en dieet volgen, geen alcohol misbruiken.

Patiënten met chronische galblaasaandoeningen en galwegen met onvoldoende galsecretie en een neiging tot obstipatie zijn aanbevolen dieet met een hoog gehalte aan magnesium, calcium, caroteen, vitamine B, A. Als gal in onvoldoende hoeveelheden in de darmen komt, moet u het gebruik van dierlijk vet beperken. Het wordt ook aanbevolen om meer honing, fruit, bessen, rozijnen en gedroogde abrikozen te consumeren.

Om de ontwikkeling van het ontstekingsproces in het slijmvlies van de galblaas te voorkomen, is een tijdige behandeling van infectieziekten noodzakelijk. In gevallen waarin cholelithiasis wordt gecombineerd met een ontsteking van het slijmvlies van de galblaas (chronische cholecystitis), is de ziekte veel erger. Aanvallen van galkoliek komen vaker voor, en het allerbelangrijkst kunnen zich ernstige complicaties (galblaasruptuur, cholangitis, pancreatitis, enz.) Ontwikkelen, waarvan de behandeling grote problemen met zich meebrengt.

Voor de preventie van cholelithiasis, zijn een hygiënisch algemeen regime, adequate lichaamsbeweging en goede voeding, evenals de bestrijding van infecties, disfuncties van het maagdarmkanaal, de eliminatie van galstasis en het verwijderen van nerveuze schokken belangrijk. Voor mensen met een zittende levensstijl is het vooral belangrijk om overeten te voorkomen, systematisch wandelingen te maken in de frisse lucht en lichte sporten te beoefenen.

Behandeling van galsteenziekte in verschillende stadia van zijn ontwikkeling is niet hetzelfde. Echter, ongeacht tijdelijke noodmaatregelen moeten patiënten, in de regel, het algemene en dieetregime gedurende jaren en decennia observeren, periodiek een resortbehandeling uitvoeren om metabole stoornissen, cholesterolemie, de activiteit van levercellen te verhogen, om de nerveuze regulatie van gal-hepatische activiteit te versterken. Van groot belang is de strijd tegen de stagnatie van gal, infectie van de galblaas en galwegen, oprijzend uit de darm of metastasering uit verre brandpunten, evenals de eliminatie van moeilijke ervaringen. Het is noodzakelijk om fractionele voeding aan te bevelen (vaker en geleidelijker), omdat dit het beste cholereticum is. De dagelijkse hoeveelheid drinken moet overvloedig zijn om de secretie en liquefy gal te verhogen. Het is belangrijk om alle oorzaken die bijdragen aan de stagnatie van de gal (bijvoorbeeld een strakke gordel) te elimineren; bij sterke ptosis is het noodzakelijk om een ​​verband te dragen. Obstipatie moet worden aangepakt door het voorschrijven van diëten, klisma's en laxeermiddelen voor de longen.

Dieetvoeding is erg belangrijk bij de behandeling van cholelithiasis. Voor acute aanvallen van galkoliek is een strikte, zachte behandeling noodzakelijk. Gelijktijdige gastro-intestinale laesies of andere ziekten (colitis, obstipatie, diabetes, jicht) moeten worden overwogen.

Bij cholelithiase is het meestal noodzakelijk om patiënten te beperken, zowel wat betreft de totale voedselinname als voor vlees, vet voedsel, met name gerookt voedsel, ingeblikt voedsel, snacks en alcoholische dranken, met name cholesterolrijke eierdooiers en -hersenen moeten worden uitgesloten van voedsel en sterk beperkte boter. Het dieet moet overwegend vegetarisch zijn met een voldoende hoeveelheid vitamines, bijvoorbeeld vitamine A, waarvan het ontbreken in het experiment leidt tot verstoring van het mucosale epitheel en, in het bijzonder, tot de vorming van galstenen. Er wordt veel aandacht besteed aan de culinaire verwerking van voedsel en u moet gebakken vlees, sterke sauzen, bouillons en sommige smaakmakers vermijden. Het is noodzakelijk om niet alleen rekening te houden met de fysisch-chemische eigenschappen van voedsel, maar ook met de individuele tolerantie.

In de periode van acute exacerbaties van de ziekte wordt een karig dieet voorgeschreven: thee, rijst en griesmeel op water, gelei, witte magere puddingen. Voeg slechts geleidelijk vruchten toe (citroen, appelmoes, gestoofde vruchten), bloemkool, andere geraspte groenten, wat melk met thee of koffie, yoghurt, magere bouillon of groentesoep, enz. Vet mag in een kleine hoeveelheid verse boter blijven, met broodkruimels of met plantaardige puree; olijfolie wordt als medicijn gegeven in eetlepels op een lege maag. Patiënten moeten door de jaren heen die gerechten vermijden die ervoor zorgen dat ze aanvallen van koliek of dyspepsie hebben, namelijk pastei, slagroomtaart, en over het algemeen gebak, zoutkruid, varkensvlees, vette vis, koude vette snacks, vooral alcoholische dranken, enz..

Het regime van patiënten met cholelithiase mag echter niet alleen worden beperkt tot een goed gekozen dieet en rationele voedingsvaardigheden; Patiënten moeten angst, hypothermie, obstipatie, enz. vermijden, kortom alle irritaties die, in hun ervaring, met een bepaalde standvastigheid leiden tot de terugkeer van koliek, grotendeels, waarschijnlijk als gevolg van de zones van langdurige opwinding gecreëerd in de hersenschors. Het ontvangen van medicijnen die het remmende proces versterken in hogere zenuwactiviteit, afleiding, soortgelijke andere methoden moeten worden gebruikt om een ​​volgende aanval te voorkomen, zelfs wanneer ze worden blootgesteld aan de gebruikelijke provocerende factoren.

Bij de behandeling van cholelithiase wordt een van de eerste plaatsen bezet door sanatorium-resortbehandeling, wat wordt aangegeven door het optreden van acute aanvallen (niet eerder dan 1-2 maanden) voor de meerderheid van de patiënten met ongecompliceerde cholelithiasis zonder tekenen van uitgesproken verlies van voeding. Patiënten worden voornamelijk naar Zheleznovodsk, Yessentuki, Borjomi, enz. Gestuurd, of naar het sanatorium op de plaats van verblijf van patiënten voor dieet en fysiotherapie. Met sanatorium-resortbehandeling, een volledige rust, het juiste algemene regime, voedsel, gemeten wandelingen, lokale toediening van modder aan het levergebied, die pijn verlicht en de genezing van resterende ontstekingsprocessen versnelt, waarbij mineraalwater gunstig wordt gedronken. Het mineraalwater gebruikt heet bicarbonaat-sulfaat-natrium (bijvoorbeeld de bron van bronwater van Slavyanovsky met een temperatuur van 55 ° C), hydro-carbonaat-natriumbronnen, Borjomi, enz., Die een betere scheiding van meer vloeibare gal en genezing van de gastro-intestinale catarre bevorderen, evenals het losmaken van de darmen en het afleiden van bloed uit de lever. Ook mineraal- of zout-naaldbaden gebruikt, die gunstig werken op het zenuwstelsel.

KLIMAAT beïnvloed, mineraalwater, hydrotherapie, topische vuil en tenslotte de betreffende modus dieteticheskogo metabolisme verandert in een positieve richting, de ontsteking afneemt, bile minder viskeus en gemakkelijker uit de galwegen verwijderd en grotendeels herstelde normale regulatie van nerveuze activiteit van het hepatische galsysteem.

Van de medicijnen kunnen galzuren (deholine) belangrijk zijn, waardoor een normale verhouding van galzuren en cholesterol mogelijk is en daardoor steenvorming tegengegaan wordt; kruidenpreparaten rijk aan anti-krampachtige, ontstekingsremmende, laxerende ingrediënten; bereidingen van planten met choleretische eigenschappen (holosas - een extract van rozenbottel bessen, een infusie van zanderige immortelle - Helichrysum arenarium en vele anderen), choleretische en laxerende zouten - sulfaat magnesia, kunstmatige Carlsbad zout, etc.

Behandeling van galkoliek bestaat uit krachtige toepassing van warmte op het levergebied in de vorm van verwarmingskussens of -kompressen; als de patiënt geen warmte verdraagt, wordt soms ijs aangebracht. Ken pijnstillers toe: belladonna, morfine. Meestal braken voorkomt geeft geneesmiddelen binnen en heeft vaak een injectie onder de huid of 0,01 0,015 morfine beter met de toevoeging van 0,5 of 1 mg atropine, morfine aangezien maakt blijkbaar kan spasme van de sfincter van Oddi verbeteren, en de drukverhoging galwegen.

Colonic verlicht ook Novocain (intraveneuze toediening van 5 ml 0,5% oplossing), papaverine. Veel patiënten hebben een opgeblazen gevoel tijdens een aanval; in deze gevallen worden warme klysma's voorgeschreven; met persisterende constipatie worden sifonklysma's gebruikt. Braken kan worden gekalmeerd door hete zwarte koffie te drinken of stukken ijs te slikken.

Binnen 5-6 dagen na een aanval, is het noodzakelijk om te controleren of een steen met uitwerpselen niet zal opvallen. Bij het voorkomen van aanvallen is rust belangrijk, het verbod op schokkende rit, een geschikt dieet met beperking van vet en gekruid voedsel, fractionele voeding met voldoende vochtinname en eliminatie van constipatie.

Wanneer geïnfecteerde galwegen sulfazin gebruikt en andere geneesmiddelen sulfonamide in hoge dosis, penicilline (200 000-400 000 eenheden per dag), methenamine, "niet-geopereerde" galwegen, in combinatie met een toename weerstand en verbeteren van de toestand van de lever door middel van: intraveneuze infusie van glucose, ascorbinezuur, campolone, bloedtransfusie, etc.

Met obstructieve geelzucht, worden dezelfde middelen voorgeschreven om de conditie van de lever te verbeteren, en bovendien is gal van runderen, vitamine K is parenteraal van binnen (tegen hemorragische diathese).
Een dringende chirurgische behandeling is geïndiceerd voor gangreneuze cholecystitis, geperforeerde peritonitis, darmobstructie op de bodem van de steen (gelijktijdig met de behandeling met penicilline). Beperkte ophopingen van pus in het geval van galblaas empyeem, subfrenisch abces, etterende cholecystitis, blokkade van de gemeenschappelijke galkanaal, hydropsie van de galblaas, etterende cholangitis zijn onderhevig aan chirurgische interventie. Meestal wordt een operatie uitgevoerd om de galblaas (cholecystectomie) te verwijderen of om de galblaas of het galkanaal te openen en af ​​te voeren. Na de operatie is het juiste algemene en dieetregime ook noodzakelijk om herhaling van steenvorming of ontstekingsdyskinetische verschijnselen te voorkomen, evenals sanatorium-resortbehandeling.

In sommige gevallen moet het alleen conservatief zijn, in andere gevallen noodzakelijk chirurgisch. Voedingsmiddelen die rijk zijn aan cholesterol en vetten (hersenen, eieren, vet vlees), rijke vlees-soepen, pittig en vet voedsel, reuzel, gerookt vlees, ingeblikt voedsel, nauw, alcoholische dranken moeten worden uitgesloten van het dieet. Zuivelproducten, fruit- en groentesappen, groenten, vegetarische soepen, gekookt vlees, vis en pasta, ontbijtgranen, bessen, boter en groente, bij voorkeur maïs, zijn toegestaan. Patiënten moeten worden geadviseerd om matig te eten, regelmatig en vaak, met overvloedig drinken, waarbij ze de voorkeur geven aan mineraalwater (Essentuki No. 20, Borjom, etc.).

Ken verschillende cholereticum drugs toe. Zeer effectief Carlsbad zout, magnesiumsulfaat, natriumsulfaat, allohol, holetsin, holenzim, oksafenamid, Holagol, flamen, holelitin etc. Als pijn gebruikt antispastische en analgetica:.. Atropine, spazmolitin, belladonna, papaverine, platifillin etc. Tijdens gal Koliek moet soms pantopon of morfine toegediend krijgen, altijd met atropine, aangezien preparaten van morfine spasmen van de sfincter van Oddi kunnen veroorzaken. In de aanwezigheid van symptomen van "acute buik" is het gebruik van geneesmiddelen gecontra-indiceerd.

In aanwezigheid van een infectie worden antibiotica gebruikt, rekening houdend met de gevoeligheid van de flora uitgescheiden uit gal gedurende 5-10 dagen; sulfadrugs.

Chirurgische behandeling wordt uitgevoerd in gevallen van aanhoudende ziekte, met frequente recidieven van galkoliek, die optreden ondanks actieve behandeling, met blokkering van de galblaas, perforatie van de blaas, de vorming van gelfaxula. Chirurgische behandeling van galsteenaandoeningen moet op het juiste moment plaatsvinden.