Maagzweer en twaalf zweren in de twaalfvingerige darm.
Gekenmerkt door (BU 12pk) hongerig en nacht pijn, zure oprispingen, met bloedingscomplicaties - teerachtige ontlasting. In 8-10% van de gevallen, mogelijk asymptomatische ulcus wanneer perforatie optreedt op de achtergrond van welzijn, zonder voorafgaande symptomen. Een van de belangrijkste symptomen van maagzweer perforatie - Geen hepatische dofheid percussie, wijst op de aanwezigheid van vrij gas in de buikholte onder het middenrif koepel juiste detecteerbaar met röntgenstralen studie naar links of staan de patiënt.
Het wordt gekenmerkt door terugkerende periodes van acute pijn in het rechter hypochondrium, die gepaard gaan met koorts, herhaald braken en soms geelzucht. Met de ontwikkeling van peritonitis is differentiële diagnose moeilijk, maar de video-endoscopische techniek helpt de oorzaak van de ziekte te herkennen. Objectief gezien kan spierspanning alleen worden gedetecteerd in het rechter iliacale gebied, waar soms een vergrote, gespannen en pijnlijke galblaas wordt bepaald. Positief Ortner-symptoom, frenicus-symptoom, hoge leukocytose, tachycardie worden genoteerd.
Het begin van de ziekte wordt voorafgegaan door fouten in het dieet (inname van vet, pittig, overvloedig voedsel, alcohol). Gekenmerkt door plotseling optredende herpespijnen, vergezeld van onbeheersbaar braken van maaginhoud met gal. De patiënt schreeuwt van pijn, vindt geen comfortabele houding in bed. Objectief: de buik is opgezwollen, de spieren van het peritoneum van de buikwand zijn gestrest, de peristaltiek is verzwakt. Positieve symptomen van Voskresensky en Mayo-Robson worden onthuld. In het bloed is er een leukocytose met een verschuiving naar links, een hoge amylase-index en soms bilirubine. Met video-endolaparoscopie worden vette necrose-plaques gevonden op het peritoneum en in het grotere omentum, hemorrhagische effusie, pancreas met zwarte bloedingen.
Het begin van appendicitis wordt gekenmerkt door het optreden van pijn in de overbuikheid (of de navelstreek - een symptoom van Kocher), lokalisatie in de rechter iliacale regio. De pijnen zijn erger als ze lopen. Symptomen van peritoneale irritatie worden positief, de lichaamstemperatuur stijgt. In gevorderde gevallen ontwikkelt zich lokale en vervolgens diffuse purulente peritonitis, waarvan de oorzaak een perforatie van een destructief gemodificeerde appendix kan zijn. Om de diagnose te bevestigen, kan er soms behoefte zijn aan video-endolapsoscopie of mediane laparotomie.
Acute darmobstructie.
Buikpijn is een paroxysmaal, krampachtig karakter. Er is koud zweet, bleekheid van de huid (met wurging). Pijn kan bijvoorbeeld afnemen was volvulus, en vervolgens behandeld darmen, wat leidt tot het verdwijnen van pijn, maar pijn is zeer verraderlijk functie, aangezien beknelde darm necrose KH optreedt die leidt tot de dood van zenuwuiteinden derhalve verdwijning van pijn.
Herhaald braken verschijnt, eerst met de inhoud van de maag, vervolgens met de inhoud van 12 p. (braken van gal is vanaf 12 pk). Vervolgens verschijnt braken met een onaangename (fecale) geur. Tong droog. Abdominale uitzetting en asymmetrie, ontlasting en gasretentie.
Intestinale ruis is hoorbaar, zelfs op een afstand is verbeterde peristaltiek zichtbaar. Je kunt de opgeblazen darmlus voelen (een symptoom van Val). Het is noodzakelijk om patiënten per rectum te onderzoeken: de ampulla van het rectum is leeg (het symptoom van Grekov of "ziekenhuissymptoom Obukhov").
Bij het bekijken van niet-contrast fluoroscopie van de buikorganen onthulde Kloyber kommen.
Trombose van de mesenteriale vaten.
Het wordt gekenmerkt door een plotseling begin van pijn in de buik zonder enige lokalisatie. De patiënt is rusteloos en haast zich rond in bed. Intoxicatie en arteriële hypotensie ontwikkelen zich snel, het verschijnen van vloeibare stoelgang met bloedverontreiniging is mogelijk, maar vaker is er geen ontlasting. De maag is gezwollen zonder spanning van de spieren van de voorste buikwand, peristaltiek is afwezig. Tachycardie, vaak atriale fibrillatie. Een video-endolaparoscopie wordt uitgevoerd voor diagnostische doeleinden, waarbij hemorragische effusie en necrotische veranderingen in de darmlieren worden gevisualiseerd.
Exfoliërende abdominale aorta aneurysma.
Het komt vaker voor op oudere leeftijd als gevolg van atherosclerotische veranderingen in deze aorta. Het begin van de ziekte is acuut, met ernstige epigastrische pijn. De buik is niet opgezwollen, maar er is enige spanning in de spieren van de voorste buikwand. Bij palpatie van de buik kan een pijnlijke, tumorachtige, pulserende formatie worden bepaald, waarover een grof systolisch geruis te horen is. Ook gemarkeerd tachycardie met een verlaging van de bloeddruk. De pulsatie van de ileale slagaders is zwak of afwezig, de onderste ledematen zijn koud. Met de betrokkenheid bij het proces van vertakking van de aorta en de mond van de nierslagaders, tekenen van acute ischemie van de nieren, worden anurie met een toename van de tekenen van hartfalen gedetecteerd.
Acuut myocardinfarct.
Buik (gastralgichesky) mogelijkheid van vroegtijdig myocardinfarct (MI) komt vaker voor bij de achterste middenrif (lager) MI, manifesteert zich door hevige pijn in de epigastrische of in de rechter bovenste kwadrant, de rechterhelft van de buik. Tegelijkertijd zijn er braken, een opgeblazen gevoel, diarree, intestinale parese. Palpatie van de buik gemarkeerd spanning en pijn van de voorste buikwand. Het is noodzakelijk om deze versie van pancreatitis, geperforeerde maagzweer, cholecystitis, appendicitis, darmobstructie, voedselvergiftiging te onderscheiden. De diagnose van deze uitvoeringsvorm, MI wordt op basis van het ECG dynamiek resorptie necrotische syndroom optreden van myocardiale necrose markers goed biochemische veranderingen kenmerkend voor de scherpe buikziekten detectie van fysieke veranderingen in het cardiovasculaire systeem (aritmie, bloeddrukdaling, doofheid hartgeluiden ).
Wanneer een duidelijk gedefinieerd ziektebeeld van de ziekte de volgende tactieken zou moeten volgen:
· Constante (per uur) observatie van de patiënt, rekening houdend met de dynamiek van het abdominale syndroom en cardiale manifestaties van de ziekte;
· Herhaalde herhaalde ECG-opnames, inclusief leads naar de hemel;
· Dynamische controle van biochemische doelparameters;
· Het begeleiden van dergelijke patiënten samen met een chirurg;
· Vervolgens, nadat de patiënt de ernstige toestand heeft verlaten, een grondig onderzoek van het maag-darmkanaal.
Lagere longontsteking en / of pleuritis.
Kenmerkend voor acuut begin met symptomen van longweefsel ontsteking (hoesten, stekende pijn in de aangedane zijde van de borstkas, tekenen van intoxicatie, de relatie van de pijn bij het ademen act). De diagnose helpt X-ray onderzoek van de borstkas, in geval van twijfel - endovideolaparoskopiya.
Treatment.
De vraag naar het gebruik van medicijnen voor buikpijn is vrij ingewikkeld. Sommigen geloven foutieve beslissing van de acute buikpijn niet te arresteren in de preklinische fase in verband met de risicobeperkende schilderijen acute chirurgische pathologie, die de diagnose kan bemoeilijken. Voorstanders van pijnverlichting zijn van mening dat een adequate verlichting van de pijn in de vroege ochtend de ontwikkeling van een pijnlijke schok kan voorkomen.
Samenvattend kunnen we zeggen dat buikpijn veroorzaakt door acute ziekten van de buikholte, maar preklinische toedienen van analgetica indiceerd. De complexiteit van chirurgische pathologie differentiatie van niet-chirurgische op dit punt zeer relevant is, bijgevolg voor uitingen van buikpijn moet het mogelijk zijn af te zien van de invoering van analgetica om de klinische situatie te verduidelijken.
Voor gal koliek, cholestase, renale of ureterale koliek, prikkelbare darm syndroom, is het mogelijk om krampstillend middelen te gebruiken. Infuustherapie in het preklinische stadium dient alleen voor het veilige transport van de patiënt naar het ziekenhuis. Voor dit doel worden reopolyglukine, disol, trisol, 5% glucose-oplossing, fysiologische natriumchloride-oplossing gebruikt.
Preventie.
Voor de veiligheid en preventie van ernstige complicaties worden patiënten met buikpijn waarvan wordt vermoed dat ze een "scherpe buik" hebben, onderworpen aan een ziekenhuisopname.
Intense ascites
Ascites (van het Griekse "askos" - tas, tas) is een aandoening waarbij er zich een pathologische ophoping van vocht in de buikholte bevindt.
De etiologie van ascites bij 90% van de gevallen geassocieerd met chronische leverziekte: portale hypertensie (die als gevolg van cirrose ontwikkelen), alcoholische hepatitis, hepatische ader obstructie (Budd-Chiari-syndroom).
Andere oorzaken ascites bevatten (hartfalen, constrictieve pericarditis) hart-en vaatziekten, kwaadaardige gezwellen (carcinomatosa, pseudomyxoma buikvlies), het buikvlies ziekte (Infectieuze peritonitis), ernstige hypoalbuminemia (nefrotisch syndroom) en andere ziekten (tumoren en cysten, pancreatitis, sarcoïdose, systemische lupus erythematosus, myxoedeem).
In de pathogenese van ascites bij levercirrose duidelijke toename in renineactiviteit, aldosteron, angiotensine, vasopressine in het bloed, en de activiteit van het sympathische zenuwstelsel.
Om de ontwikkeling van ascites met gedecompenseerde leverschade bij portale hypertensie te verklaren, zijn 3 hoofdtheorieën voorgesteld.
De theorie van "teveel vullen vaatbed" stand brengt, volgens welke de basis voor de ontwikkeling van ascites toeneemt Na + reabsorptie in de renale tubuli, vermoedelijk onder invloed van een "stimulus" van de zieke lever. Verhoogde natriumrebsorptie gaat gepaard met een toename in plasmavolume.
De basispositie van andere theorie (Theory "onvoldoende vulling van het vaatbed") is dat in de vroege vorming van ascites midden portale hypertensie en hypoalbuminemia gemerkt afname intravasculaire volume, hetgeen leidt tot activering van Na + -zaderzhivayuschih mechanismen.
De theorie van de "perifere vaatverwijding" - een aangepaste theorie van de "ondervulling van het vasculaire bed," en, in de moderne visie, is de meest redelijke. Voorstanders van deze theorie suggereert dat de oorzaak van de vorming van ascites - ontwikkeling van dilatatie van arteriolen, gepaard met een verhoogde vasculaire vat, afname van het effectieve volume van het plasma en een compenserende toename in Na + reabsorptie in de nier.
De ontwikkeling van ascites bij kwaadaardige tumoren en infecties met peritoneale laesies. Bij kanker zijn verschillende mechanismen van ascites mogelijk:
vanwege hematogene of contactmetastasen met de ontwikkeling van peritoneale carcinomatose en secundaire inflammatoire exudatie; als een resultaat van compressie of kieming van het lymfatische uitstroomkanaal door de tumor; met het verslaan van grote schepen (bijvoorbeeld met de ontwikkeling van Budd-Chiari-syndroom); als gevolg van massale metastatische leverschade.
Infectieuze peritonitis (meestal tuberculeus) gaat gepaard met afscheiding van eiwitrijke vloeistof in de buikholte en diffusie van water uit de bloedbaan langs de gradiënt van oncotische druk.
Classificatie.
Ascites worden geclassificeerd afhankelijk van de hoeveelheid vloeistof, de aanwezigheid van ascites vloeistofinfectie en de reactie op medicamenteuze therapie.
Door de hoeveelheid vloeistof in de buikholte:
· Significante (intense, massale ascites).
Door content-infectie:
· Spontane bacteriële peritonitis.
Volgens de variant van het antwoord op medicamenteuze behandeling:
· Geschikt voor medicamenteuze behandeling;
· Vuurvaste (torpide tot behandeling) ascites.
De criteria voor resistente (ongevoelige) ascites zijn de afwezigheid van het lichaamsgewichtsverlies van een patiënt of een afname van minder dan 200 g / dag gedurende 7 dagen op de achtergrond van een zoutarm dieet (5 g zout per dag) en intensieve diuretische therapie (spironolacton met 400 mg / dag en furosemide met 160 mg / dag), evenals een afname van natriumuitscheiding in urine van minder dan 78 mmol / dag. Er wordt ook gesproken over resistente ascites in gevallen waarin het niet afneemt of snel terugkeert na laparocentese, of de complicaties van diuretica zorgen ervoor dat diuretica niet in effectieve doses kunnen worden voorgeschreven. In de praktijk worden criteria voor resistente ascites gedetecteerd bij minder dan 10% van de patiënten met cirrose.
Clinic.
Ascites kunnen plotseling optreden of zich geleidelijk ontwikkelen over meerdere maanden. Een kleine hoeveelheid ascitesvocht mag geen symptomen veroorzaken.
Ascites kan gepaard gaan met een gevoel van zwaarte en pijn in de buik, winderigheid. Wanneer de patiënt het volume van de vloeistof in de buikholte verhoogt, verschijnen de volgende symptomen: moeite met het buigen van de romp, kortademigheid bij het lopen, zwelling van de benen, opgeblazen gevoel, gewichtstoename, inversie van de navel of navelstrenghernia; mannen hebben scrotaal oedeem, vrouwen kunnen zwelling hebben van de grote schaamlippen.
Bij lichamelijk onderzoek van patiënten met ascites in een volume van meer dan 500 ml, kan een saai percussiegeluid en fluctuatie worden gedetecteerd (een symptoom dat de aanwezigheid van vrije vloeistof in de buikholte aangeeft).
Percussie van de buik onthult saaiheid over de zijgebieden van de buik, en in het midden is een trommelachtig geluid. Door de patiënt naar de linkerkant te verplaatsen, beweegt een bot geluid naar beneden, boven de linker helft van de buik, en rechts verschijnt een trommelachtig geluid.
In de aanwezigheid van sacculated fluidum als gevolg van adhesieve peritonitis van tuberculeuze etiologie of ovariumcysten, verschuift het gebied voor het detecteren van percussie tympanic geluid niet wanneer de positie van de patiënt verandert.
Om een kleine hoeveelheid vloeistof te identificeren, wordt percussie gebruikt in de positie van de patiënt: bij ascites verschijnt een saai of dof geluid in de onderbuik, dat verdwijnt wanneer de patiënt naar een horizontale positie beweegt. Met hetzelfde doel wordt een dergelijke palpatie-techniek gebruikt, zoals fluïdumfluctuatie: de arts past gefragmenteerde stoten toe langs het oppervlak van de buik met zijn rechterhand, en de palm van zijn linkerhand voelt een golf die wordt overgebracht op de tegenoverliggende buikwand. Bij massieve, bijzonder intense ascites is palpatie van de buikwand pijnlijk, er is een uitsteeksel van de navel.
Patiënten hebben perifeer oedeem, waarvan de ernst mogelijk niet overeenkomt met de ernst van ascites. Ze komen voor door compressie van de inferieure vena cava met ascitesvocht, evenals door een hypoalbuminemie. Daarnaast zijn er symptomen zoals spataderen van de benen, hemorrhoidal aderen; opwaartse beweging van het diafragma (kortademigheid treedt op), verplaatsing van het hart en verhoogde druk in de halsader; diafragmatische hernia en oesofageale reflux, die bijdragen aan de erosie van de slokdarm en bloedingen van spataderen. Op de uitgerekte anterieure buikwand kan men veneuze collaterals zien ("Medusa's hoofd").
Pleurale effusie, meestal aan de rechterkant, is aanwezig bij ongeveer 10% van de patiënten met ascites door cirrose. Een van de belangrijkste mechanismen voor de vorming van pleurale effusie is de opwaartse beweging van peritoneale vloeistof door de frenische lymfevaten. Verworven diafragma-defecten en verhoogde portaaldruk kunnen hierbij een rol spelen. De eliminatie of vermindering van ascites leidt tot het verdwijnen van pleurale effusie.
Bij het onderzoek van patiënten met ascites kunnen tekenen van chronische leverziekte worden vastgesteld: geelzucht, palatum van erytheem en vasculaire asterisken. Palpatie van de lever kan moeilijk zijn vanwege de ophoping van ascitesvocht in de buikholte.
De aanwezigheid van de "Mary Joseph-zustersite" (dichte lymfeklier in de navel) kan het bewijs zijn van peritoneale carcinomatose als gevolg van tumoren van de maag, pancreas of primaire levertumoren.
De ontdekking van het knooppunt Virchow (supraclaviculaire lymfeklier aan de linkerkant) pleit voor kwaadaardige gezwellen in het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal.
Bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen of nefrotisch syndroom kan Anasarka worden gedetecteerd.
Een typische complicatie van ascites kan spontane bacteriële peritonitis zijn.
Heeft u niet gevonden waarnaar u op zoek was? Gebruik de zoekopdracht:
Differentiële diagnose
Differentiële diagnostische serie voor het leidende symptoom "epigastrische pijn". kanker
maag. Mannen van 5-6 decennia van het leven, gekenmerkt door een goede gezondheid, zijn vaker ziek. Ziekten van de maag in de geschiedenis zijn niet typerend.
Epigastrische pijn gemorst, niet-intensief. Verminderde eetlust. Voelbare matige pijn in de overbuikheid. Röntgenfoto van de maag: "vullende afwijking", "intermitterende aard" van mucosale plooien, "geen verlichting", stijfheid van de maagwand. In twijfelgevallen wordt de informatie-inhoud van de methode verbeterd door gebruik te maken van pariëtografie, dubbelcontrasterende, farmacologische tests. Fibrogastroscopie: gebrek aan beweeglijkheid, "atypische" verlichting van het slijmvlies in het getroffen gebied. In de primaire zwerende vorm: een zweer met een ongelijke, hobbelige bodem, stijve plooien van het slijmvlies met hun "breuk" aan de rand van de zweer. Inflammatoire infiltratie van de randen van de kankerulcus is niet typerend. Doel biopsie (volgens LI Aruin is het noodzakelijk om ten minste 6-8 stukjes weefsel te nemen van verdachte delen van het slijmvlies): morfologisch beeld van maagkanker. In het bloed: verhoogde ESR, normo-of hypochrome bloedarmoede. Cal: de positieve reactie van Gregersen. Maaginhoud: anacidestatus. Bij primaire ulceratieve vormen van maagkanker kan de zuurgraad normaal zijn.
Late symptomen van maagkanker: constante epigastrische pijn, cachexie, braken van bloed, melena, koorts, palpabele tumor.
Chronische gastritis. Epigastrische pijn is matig, geassocieerd met voedselinname. De kliniek bevindt zich in de voorhoede van het dyspeptisch syndroom. Voelbare matige diffuse pijn in de overbuikheid. De maagafscheiding is normaal of verminderd. De diagnose wordt geverifieerd door fibrogastroscopie met gerichte biopsie van het maagslijmvlies (identificatie van het morfologische type van de ziekte).
Chronische cholecystitis, cholelithiasis. Preventieve prevalentie van vrouwen met overgewicht. Maximale pijn - niet in de overbuikheid en in het rechter hypochondrium. Pijnlijke, saaie druk, gepaard gaand met misselijkheid en braken. Fever. Met de passage van steen - het syndroom van obstructieve geelzucht. Bloed: matige leukocytose, verhoogde ESR. Duodenale intubatie: een groot aantal leukocyten in delen B. Ultrageluidonderzoek van de galblaas: gebieden met een toename van het echosignaal als gevolg van stenen, wandverdikking, schending van contractiliteit. Cholecystogrammen: vuldefect in de aanwezigheid van stenen, hypotone of andere vorm van dyskinesie.
Chronische pancreatitis. Bij vrouwen wordt het meestal gecombineerd met chronische cholecystitis. De geschiedenis van mannen is vaak alcoholmisbruik. Pijn in de overbuikheid, in het linker hypochondrium, "gordelroos", misselijkheid, boeren. Verergering veroorzaakt door de inname van alcohol, vet voedsel. Tijdens exacerbatie zijn de pijnen beroofd van het "ulceratieve ritme", geïntensiveerd na het eten. Bij veel patiënten - verlies van lichaamsgewicht, diarree met steatorroe, voorbijgaande hyperglycemie. Palpator veroorzaakte pijn in de overbuikheid, in de projectie van de pancreas. Perifeer bloed verandert weinig. Verhoogde activiteit van? -Amylase, trypsine, serum-elastase, -Amylase van urine. Echografisch onderzoek: tekenen van verdichting van het pancreasweefsel, in sommige gevallen - pancreatolithiasis.
Diafragmatische hernia. Doffe epigastrische pijn, achter het dikbuikige proces, verergerd in een horizontale positie en na het eten, verdwijnend tijdens verticalisatie; boeren na het eten. De diagnose wordt geverifieerd door radiografisch onderzoek in een horizontale positie met het hoofdeinde omlaag gebracht.
Syndroom van niet-ulcus dyspepsie. Epigastrische pijn van matige intensiteit, niet duidelijk geassocieerd met voedselinname, variërend in duur van dagen en uren tot minuten.
Maaltijd en maagzuurremmers stoppen de pijn niet. Nacht en hongerige pijnen zijn niet kenmerkend. Met gedetailleerde vragen, is het mogelijk om de psychogene conditionaliteit van epigastrische pijn te identificeren, hun combinatie met pijn langs de slokdarm, in de tong, "brok in de keel", ademhalingsstoornissen. Palpatiepijn in de overbuikheid, diffuse pijn in de buik, lage pijngevoeligheidsdrempel. Radiografie van de maag: motorische evacuatiedisfunctie (AV Frolkis). Endoscopie: pathologie wordt niet gedetecteerd of uitgesproken vasculair patroon, onderstreepte vouwen.
Differentiële diagnostische serie voor het leidende symptoom "acute gastroduodenale ulcus." Een burn-out "stress-ulcus" kan klinisch onmiddellijk manifest worden als bloeding, perforatie. Gelokaliseerd op de kleinere kromming van de maag, in de lamp 12 duodenale ulcera.
"Steroid" -zweer als een complicatie van glucocorticoïde-therapie verschijnt wanneer het peptische defect in de twaalfvingerige darm met typische pijn is gelokaliseerd; maagzweer is vaak asymptomatisch. Endoscopische mucosale defecten zijn vlak, wigvormig (Yu.I. Fishzon-Ryss). Complicaties: bloeden, penetratie.
"Aspirine", "butadion", "indomethacine" zweer wordt vaker in de maag gelokaliseerd. Misschien een combinatie van een enkele maagzweer met meerdere erosies. Kliniek: pijn, misselijkheid, oprispingen en soms braken. Complicaties: bloeden. Met de afschaffing van het oorzakelijke medicijn is spontane genezing van zweren en erosies mogelijk.
Een maagzweer (in combinatie met erosies, bloedingen) tijdens een hartinfarct kan zich in de acute periode (1-2 dagen van ziekte), gedurende 3-8 dagen (als onderdeel van het gastro-intestinaal syndroom als een complicatie van een hartinfarct), minder vaak op een later tijdstip vormen. Kliniek: pijn, dyspeptisch syndroom. Complicaties: bloeden, penetratie.
Maagzweer of darmzweer met stenose van de coeliakiepijp van atherosclerotische genese. De leeftijd van patiënten is ouder of ouder. Kliniek: pijn zonder duidelijk zweerritme. Complicaties: bloeden.
Maagzweer, kleine kromming, duodenale ulcera bij patiënten met chronische niet-specifieke longziekten. Kliniek: dyspeptisch syndroom, mogelijk asymptomatisch. Complicaties: bloeding, penetratie, perforatie.
Hepatogenic ulcus in levercirrose, chronische actieve hepatitis. MaloSymptom-cursus (dyspeptisch syndroom).
"Uremisch ulcus" verloopt klinisch weinig symptomatisch.
Zweer in reumatoïde artritis, erythremie, chronische pancreatitis treedt op met dyspeptiek, pijnsyndroom. Kan gecompliceerd zijn door bloeding, perforatie, penetratie.
Duodenumzweren met hyperparathyroïdie worden gekenmerkt door een ernstig beloop, ernstig pijnsyndroom en frequente complicaties (bloeding, perforatie, stenose van de pylorus). De diagnose wordt gemakkelijker gemaakt door te kijken naar het ziektebeeld van de ziekte als geheel: dorst, polyurie, gewichtsverlies, spontane fracturen, nierkoliek als gevolg van urolithiasis, hoge aantallen calcium in het bloed, calciumuitscheiding in de urine. Hoge concentratie parathyroïd hormoon in het bloed bij de studie van de radio-immunologische methode.
Zweren in gastrinomen van de pancreas (Zollinger-Ellison-syndroom). Kliniek: intense, aanhoudende pijn in de overbuikheid, diarree met steator. Zeer hoge aantallen gastrische afscheiding, hemorroe, meervoudig continu terugkerende zweren en erosie van de twaalfvingerige darm en de maag. Weerstand tegen behandeling tegen ulcera. Complicaties: bloeden, perforatie.
Maagzweer en twaalf zweren in de twaalfvingerige darm: kliniek, differentiële diagnose, complicaties
Maagzweer - een chronische ziekte, met afwisselende perioden van verergering en rust, betrokkenheid bij de werkwijze samen met de maag (waar perioden van verergering gevormde zweren slijmvlies defecten) andere organen van het spijsverteringssysteem.
Etiologie, pathogenese. Maagzweer wordt geassocieerd met aandoeningen van de zenuw en dan humorale mechanismen die de secretoire en motorische functies van de maag en twaalfvingerige darm, de bloedcirculatie in hen, en trofische slijmvliezen reguleren. De vorming van zweren in de maag of twaalfvingerige darm is slechts een gevolg van de aandoeningen van de bovengenoemde functies.
Negatieve emoties, langdurige mentale overspanning, pathologische impulsen van de aangetaste inwendige organen bij chronische blindedarmontsteking, chronische cholecystitis, galsteenziekte, enz., Zijn vaak de oorzaak van de ontwikkeling van een maagzweer.
Van de hormonale factoren zijn stoornissen van het hypofyse-bijniersysteem en de functie van geslachtshormonen, evenals verminderde productie van spijsverteringshormonen (gastrine, secretine, enterogastron, cholecystokinine - pancreozymina, enz.), Histamine en serotonine metabolisme, onder invloed waarvan de zuuractiviteit dramatisch toeneemt, belangrijk - peptische factor. Een zekere rol wordt gespeeld door erfelijke constitutionele factoren (in 15-40% van de gevallen treedt erfelijke predispositie op bij patiënten met een maagzweer).
De directe vorming van de zweer vindt plaats door een inbreuk op de fysiologische evenwicht tussen de "agressieve" (proteolytisch actieve maagsap gieten gal) en "beschermende" factoren (maag- en duodenale slijm, celregeneratie, normale lokale bloedstroom, de beschermende werking van bepaalde intestinale hormonen zoals secretine, enterogastron en alkalische reactie van speeksel en pancreasensap). Bij de vorming van zweren in de maag is het verminderen van de weerstand van het slijmvlies, het verzwakken van de weerstand tegen de schadelijke effecten van zuur maagsap van het grootste belang. In het mechanisme van de ontwikkeling van zweren in de outputsectie van de maag, en in het bijzonder in de twaalfvingerige darm, daarentegen, is de verhoogde agressiviteit van de zuurpeptische factor doorslaggevend. Ulceratie wordt voorafgegaan door ultrastructurele veranderingen en verstoringen in het weefselmetabolisme van het maagslijmvlies.
Eenmaal ingesteld, de zweer wordt pathologische haard ondersteunen afferente door ontwikkeling en uitbreiding van de ziekte in het algemeen en dystrofische veranderingen in de gastroduodenale mucosa in het bijzonder bevordert een chronisch verloop van de ziekte, de betrokkenheid van andere organen en lichaamssystemen. Predisponerende factoren zijn eetstoornissen, het misbruik van pittig, ruw, irritant voedsel, constant snel, haastig eten, het gebruik van sterke alcoholische dranken en hun surrogaten en roken.
Bij de meerderheid van de patiënten wordt de ontwikkeling van een typisch klinisch beeld van de ziekte met een ontwikkelde maagzweer of darmzweer voorafgegaan door een pre-ulcusperiode (V. M. Uspensky, 1982). De periode vóór de maagzweer wordt gekenmerkt door het optreden van ulceratieve symptomen, maar tegelijkertijd is het tijdens het endoscopische onderzoek niet mogelijk om het belangrijkste pathomorfologische substraat van de ziekte - het ulcus - te bepalen. Patiënten in de periode vóór de maagzweren klagen over pijn in de epigastrische regio op een lege maag ("hongerige" pijnen), 's nachts ("nacht" -pijnen), 1,5-2 uur na het eten, zuurbranden en boeren zuur.
Bij palpatie van de buik is er lokale pijn in de overbuikheid, meestal aan de rechterkant. Bepaald hoge gastrische secretoire activiteit (giperatsiditas), verhoogde pepsine in maagsap vasten en tussendoor een aanzienlijke vermindering antroduodenalnogo pH, snelle evacuatie van de maaginhoud in het duodenum 12 (volgens FEGDS fluoroscopie en maag).
In de regel hebben dergelijke patiënten chronische Helicobacter gastritis in het pylorusgebied of gastroduodenitis.
Niet alle onderzoekers zijn het eens met het vrijkomen van de periode vóór de ulcera (toestand). A. Loginov (1985) suggereert dat patiënten met het hierboven beschreven symptoomcomplex worden aangeduid als een verhoogde risicogroep voor maagzweren.
Het klinische beeld van maagzweren heeft zijn eigen kenmerken in verband met de lokalisatie van de zweer, de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van comorbiditeiten en complicaties. In elke situatie zijn de belangrijkste subjectieve manifestaties van de ziekte echter pijn en dyspeptische syndromen.
Pijn is het belangrijkste symptoom van een maagzweer en wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken.
Lokalisatie van pijn. In het algemeen, gelokaliseerde pijn in de epigastrische regio en maagzweren - hoofdzakelijk in het midden of links van middellijn epigastrische ulcus duodenum 12 en prepiloricheskoy zone - epigastrische recht van middellijn.
Bij zweren in het cardiale gedeelte van de maag wordt vaak een atypische lokalisatie van pijn achter het borstbeen of links daarvan (in het precardiac gebied of de top van het hart) waargenomen. In dit geval moet een grondige differentiële diagnose met angina en myocardiaal infarct met de verplichte uitvoering van een elektrocardiografisch onderzoek worden uitgevoerd. Wanneer de zweer gelocaliseerd is in het postbulbaire gebied, wordt pijn gevoeld in de rug of in het rechter epigastrische gebied.
De tijd van pijn. Met betrekking tot de tijd van eten zijn er pijnen van vroeg, laat, nacht en "hongerig". De pijnen die 0,5-1 uur na het eten optreden worden vroeg genoemd, hun intensiteit neemt geleidelijk toe; pijn stoort de patiënt gedurende 1,5-2 uur en verdwijnt daarna geleidelijk als de maaginhoud wordt geëvacueerd.
Vroege pijnen zijn kenmerkend voor zweren gelokaliseerd in de bovenste delen van de maag. Late pijn verschijnt na 1,5-2 uur na het eten, 's nachts -' s nachts, honger - na 6-7 uur na het eten en stop nadat de patiënt weer eet, drinkt melk.
Late, nachtelijke, hongerige pijnen zijn het meest kenmerkend voor de lokalisatie van de zweer in het antrum en de twaalfvingerige darm. Hongerpijn wordt niet waargenomen voor een andere ziekte.
Men moet niet vergeten dat late pijnen ook kunnen zijn met chronische pancreatitis, chronische enteritis en nachtmerries met pancreaskanker.
De aard van de pijn. De helft van de patiënten met pijn van lage intensiteit, saai, in ongeveer 30% van de gevallen intens. Pijn kan pijnlijk, saai, snijdend of krampend zijn.De uitgesproken intensiteit van het pijnsyndroom tijdens exacerbatie van maagzweren vereist een differentiële diagnose met een acuut abdomen.
Frequentie van pijn. Voor maagzweren wordt de ziekte gekenmerkt door de frequentie van optreden van pijn. De exacerbatie van maagzweer duurt van enkele dagen tot 6-8 weken, daarna begint de remissiefase, waarbij de patiënten zich goed voelen, zij zich geen zorgen maken over de pijn.
Pijnverlichting. Gekenmerkt door een afname van de pijn na inname van antacida, melk, na het eten ("hongerige" pijn), vaak na het braken.
Seizoensgebondenheid van pijn. Exacerbaties van maagzweren worden vaker waargenomen in de lente en de herfst. Deze "seizoensgevoeligheid" van pijn is vooral kenmerkend voor zweren aan de twaalfvingerige darm.
Het optreden van pijn in maagzweren als gevolg van:
· Irritatie met zoutzuur van sympathische zenuwuiteinden in de buurt van de onderkant van de zweer;
· Motorische aandoeningen van de maag en de twaalfvingerige darm 12 (pylorospasme en duodenospasme gaan gepaard met een toename van de druk in de maag en een toename van de samentrekking van de spieren);
· Spasmen van de bloedvaten rond de zweer en de ontwikkeling van ischemie van het slijmvlies;
· Verlaging van de drempelwaarde voor pijngevoeligheid bij ontsteking van het slijmvlies.
Maagzuur is een van de meest voorkomende en kenmerkende symptomen van een maagzweer. Het wordt veroorzaakt door maag- en oesofageale reflux en irritatie van de slokdarm slijmvliezen door maaginhoud rijk aan zoutzuur en pepsine. Maagzuur kan op hetzelfde moment na de maaltijd optreden als pijn. Maar bij veel patiënten is het niet mogelijk om de relatie tussen zuurbranden en voedselinname vast te stellen. Soms is maagzuur de enige subjectieve manifestatie van een maagzweer. Daarom is het bij aanhoudende zuurbranden raadzaam om FEGDS te doen om een maagzweer uit te sluiten. We moeten echter niet vergeten dat maagzuur kan niet alleen in een maagzweer, maar ook met calculous cholecystitis, chronische pancreatitis, gastroduodenitis, geïsoleerde cardiale sluitspier insufficiëntie, van het middenrif hernia. Persistent maagzuur kan ook geassocieerd zijn met pylorusstenose als gevolg van verhoogde druk in de maag en gastro-oesofageale reflux.
Belching is een vrij algemeen symptoom van een maagzweer. De opwekking is het meest kenmerkend zuur, vaker gebeurt het in het geval van mediogastrische dan bij darmzweren.
Het uiterlijk van boeren is tegelijkertijd te wijten aan het falen van de cardia en de anti-peristaltische contracties van de maag. Er moet aan worden herinnerd dat boeren is ook zeer kenmerkend voor diafragmatische hernia.
Braken en misselijkheid. In de regel verschijnen deze symptomen in de periode van acute maagzweren. Braken wordt geassocieerd met verhoogde tonus van de nervus vagus, verhoogde maagmotiliteit en gastrische hypersecretie. Braken vindt plaats op de "hoogte" van pijn (in de periode van de meest uitgesproken pijn), braaksel bevat zure maaginhoud. Na het braken begint de verlichting van het welzijn van de patiënt, de pijn neemt aanzienlijk af of verdwijnt zelfs. Herhaald herhaald braken is kenmerkend voor pylorusstenose of gemerkt pylorospasme. Patiënten veroorzaken vaak zelf braken om hun toestand te verlichten.
Misselijkheid is kenmerkend voor mediogastrische ulcera (maar meestal geassocieerd met gelijktijdige gastritis) en wordt ook vaak waargenomen bij post-bulbaire ulcera. Tegelijkertijd is misselijkheid, zoals aangegeven door E. S. Ryss en Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), volledig "onkarakteristiek voor ulcera van de duodenale bol en is zelfs in tegenspraak met deze mogelijkheid."
De eetlust van maagzweren is meestal goed en kan zelfs worden verhoogd. Bij ernstige pijn proberen patiënten zelden te eten en weigeren zelfs te eten vanwege de angst voor pijn na het eten ("sitofobiya"). Veel minder vaak is er een afname van de eetlust.
Verminderde motorische functie van de dikke darm
De helft van de patiënten met een maagzweer heeft obstipatie, vooral in de periode van exacerbatie van de ziekte. Constipatie om de volgende redenen:
· Spastische contracties van de dikke darm;
· Een dieet arm aan vezels en gebrek, als een resultaat, stimulatie van de darm;
· Vermindering van fysieke activiteit;
· Inname van antacida: calciumcarbonaat, aluminiumhydroxide.
Objectieve klinische onderzoeksgegevens
Bij onderzoek trekt asthenisch (vaker) of normostisch lichaamstype de aandacht. Hyperstonisch type en overgewicht zijn niet typisch voor patiënten met maagzweren.
Zeer karakteristieke tekenen van autonome stoornissen met een helder overwicht van de nervus vaguszenuw:
· Koude, natte handpalmen, marmering van de huid, distale ledematen;
· De neiging tot bradycardie;
· Neiging tot arteriële hypotensie.
De tong bij patiënten met een maagzweer is meestal helder. Bij gelijktijdig optredende gastritis en constipatie kan de tong worden gecoat.
Bij palpatie en percussie van de buik met ongecompliceerde maagzweren, worden de volgende symptomen gedetecteerd:
· Matig, en in de periode van exacerbatie, ernstige pijn in de overbuikheid, in de regel, gelokaliseerd. In het geval van een maagzweer is de gevoeligheid gelokaliseerd in de overbuikheid in de middellijn of aan de linkerkant, in het geval van een darmzweer is het meer aan de rechterkant;
· Percussiepijn - een symptoom van Mendel. Dit symptoom wordt gedetecteerd door schokkerige percussie met een vinger gebogen in een rechte hoek langs de symmetrische delen van het epigastrische gebied. Dienovereenkomstig lijkt lokalisatie van de zweer met dergelijke percussie plaatselijke, beperkte pijn. Soms is pijn meer uitgesproken over inspiratie. Mendels symptoom geeft meestal aan dat de zweer niet beperkt is tot het slijmvlies, maar gelokaliseerd is binnen de wand van de maag of twaalfvingerige darm met de ontwikkeling van de periprocess;
· Lokale beschermende spanning van de voorste buikwand, meer kenmerkend voor zweren van de twaalfvingerige darm tijdens exacerbatie van de ziekte. De oorsprong van dit symptoom is het gevolg van irritatie van het viscerale peritoneum, dat wordt overgedragen door het mechanisme van de viscero-motorische reflex naar de buikwand. Naarmate de irritatie wordt verlicht, neemt de beschermende spanning van de buikwand progressief af.
Functies afhankelijk van lokalisatie.
Zweer van het hart en subcardiale deel van de maag
Deze zweren zijn gelokaliseerd, hetzij direct, hetzij in de slokdarm-gastrische overgang of distaal, maar niet meer dan 5-6 cm. De volgende kenmerken zijn kenmerkend voor hart- en subcardiale ulcera:
· Mannen ouder dan 45 jaar hebben meer kans ziek te worden;
· Pijnen ontstaan vroeg, 15-20 minuten na het eten en zijn gelocaliseerd hoog in de overbuikheid bij het zeer hevige proces;
· Pijn straalt vaak uit naar de regio van het hart en kan ten onrechte als stenocarditisch worden beschouwd. Wanneer een differentiaaldiagnose moet worden overwogen, moet de pijn tijdens coronaire hartziekten optreden tijdens het lopen, op het hoogtepunt van fysieke activiteit en in rust verdwijnen. De pijn in hart- en subcardiale ulcera is duidelijk geassocieerd met voedselinname en is niet afhankelijk van fysieke inspanning, lopen, ze kalmeren niet na het nemen van nitroglycerine onder de tong, zoals bij angina, maar na het nemen van antacida, melk;
· Gekenmerkt door een zwakke uitdrukking van pijn;
· Pijnen gaan vaak gepaard met brandend maagzuur, oprispingen, braken vanwege de insufficiëntie van de cardiale sluitspier en de ontwikkeling van gastro-oesofageale reflux;
· Vaak worden zweren in de hart- en subcardiale regio's van de maag gecombineerd met hernia van de slokdarmopening van het diafragma, refluxoesofagitis;
· De meest kenmerkende complicatie is bloeding, ulcusperforatie is zeer zeldzaam.
Zweren van de kleinere kromming van de maag
De kleinere kromming is de meest gebruikelijke lokalisatie van maagzweren. Karakteristieke kenmerken zijn als volgt:
· De leeftijd van patiënten is meestal meer dan 40 jaar, vaak zijn deze zweren bij ouderen en ouderen;
· Pijnen zijn gelokaliseerd in het epigastrische gebied (iets links van de middellijn), vinden plaats 1-1,5 uur na het eten en stoppen nadat het voedsel uit de maag is geëvacueerd; soms zijn er late, "nacht" en "hongerige" pijnen;
· Pijn van een meestal pijnlijk karakter, hun intensiteit is matig; er kan echter zeer intense pijn optreden in de acute fase;
· Frequent brandend maagzuur, misselijkheid, minder braken;
· De maagzuurafscheiding is meestal normaal, maar het is in sommige gevallen ook mogelijk om de zuurgraad van het maagsap te verhogen of verlagen;
· In 14% van de gevallen worden ze gecompliceerd door bloeden, zelden door perforatie;
· In 8-10% van de gevallen is maligniteit van de zweer mogelijk en algemeen wordt aangenomen dat maligniteit het meest kenmerkend is voor ulcera in de bocht van de kleinere kromming. Zweren, gelocaliseerd in het bovenste deel van de kleine kromming, meestal goedaardig.
Zweren van de grotere kromming van de maag
Zweren met een grotere kromming van de maag hebben de volgende klinische kenmerken:
· Onder de patiënten overheersen oudere mannen;
· De symptomen verschillen weinig van het typische klinische beeld van een maagzweer;
· In 50% van de gevallen zijn zweren met een grotere kromming van de maag kwaadaardig, dus de arts moet de zweer van deze locatie altijd als potentieel kwaadaardig beschouwen en herhaalde meerdere biopsieën van de randen en de onderkant van de zweer.
· Antrale ulcera
· Antrale ulcera van de maag ("prepiloric") vormen 10-16% van alle gevallen van een maagzweer en hebben de volgende klinische kenmerken:
· Voornamelijk te vinden bij jonge mensen;
· Symptomen vergelijkbaar met die van ulcus duodeni, gekenmerkt door late, "nacht", "hongerige" epigastrische pijn; brandend maagzuur; braaksel zure inhoud; hoge zuurgraad van maagsap; Mendel's positieve symptoom aan de rechterkant in de overbuikheid;
· Het is altijd nodig om differentiële diagnostiek uit te voeren met een primaire ulceratieve vorm van kanker, vooral bij ouderen, aangezien het antrum de favoriete lokalisatie van maagkanker is;
· 15-20% van de gevallen wordt gecompliceerd door maagbloedingen.
Zweren van het pylorus kanaal
Pylorische kanaalzweren vormen ongeveer 3-8% van alle gastroduodenale ulcera en worden gekenmerkt door de volgende kenmerken:
· Aanhoudende loop van de ziekte;
· Uitgesproken pijnsyndroom is karakteristiek, pijn is paroxysmaal, duurt ongeveer 30-40 minuten, 1/3 van de patiënten heeft late, nachtelijke, "hongerige" pijn, maar bij veel patiënten zijn ze niet geassocieerd met voedselinname;
· Pijnen gaan vaak gepaard met braken van zure inhoud;
· Aanhoudende zuurbranden, paroxysmale overmatige speekselafscheiding, een gevoel van volheid en volheid in de overbuikheid na het eten;
· Na vele jaren van recidief van de zweer van het pyloruskanaal gecompliceerd door pylorische stenose; andere veel voorkomende complicaties zijn bloeding (het pylorus kanaal is rijkelijk gevasculariseerd), perforatie, penetratie in de pancreas; bij 3-8% wordt de maligniteit waargenomen.
Zweren van de darmflens
Zweren van de darmflens zijn vaker op de voorwand gelokaliseerd. Het ziektebeeld van de ziekte heeft de volgende kenmerken:
· De leeftijd van patiënten is meestal jonger dan 40 jaar;
· Mannen zijn vaker ziek;
· Epigastrische pijnen (meer naar rechts) verschijnen 1,5-2 uur na het eten, vaak 's morgens vroeg,' s morgens vroeg, en ook "hongerige" pijnen;
· Braken is zeldzaam;
· Karakteristieke seizoensgebondenheid van exacerbaties (voornamelijk in de lente en de herfst);
· Bepaald door het positieve symptoom van Mendel in de overbuikheid aan de rechterkant;
· De meest voorkomende complicatie is maagperforatie.
Wanneer de zweer zich in het klinische beeld op de achterwand van de duodenumbol bevindt, zijn de volgende manifestaties het meest kenmerkend:
· De belangrijkste symptomen zijn vergelijkbaar met die hierboven beschreven, die kenmerkend zijn voor lokalisatie van de zweer op de voorste wand van de duodenale bulb;
· Spasmen van de sfincter van Oddi, hypotone galblaas dyskinesie (gevoel van zwaarte en doffe pijn in het rechter hypochondrium met bestraling naar de rechter subpopulaire regio) worden vaak waargenomen;
· De ziekte wordt vaak bemoeilijkt door de penetratie van een zweer in de pancreas en het hepatische duodenum ligament, de ontwikkeling van reactieve pancreatitis.
Zweren in de twaalfvingerige darm, in tegenstelling tot maagzweren, hebben geen kwaadaardigheid.
Bolzweren
Bolzweren zijn zweren die zich distaal van de duodenumbol bevinden. Ze vormen 5-7% van alle gastroduodenale ulcera (V. X. Vasilenko, 1987) en hebben karakteristieke kenmerken:
· Meest voorkomend bij mannen van 40-60 jaar, begint de ziekte 5-10 jaar later in vergelijking met een darmzweer;
· In de acute fase zijn intense pijnen in het rechter bovenste kwadrant van de buik, uitstralend naar de rechter subscapularis en de rug, zeer karakteristiek. Vaak zijn pijnen paroxysmaal van aard en kunnen ze lijken op een aanval van urolithiasis of galsteenziekte;
· Pijnen verschijnen 3-4 uur na het eten en eten, in het bijzonder melk, verlicht pijnsyndroom niet onmiddellijk, maar na 15-20 minuten;
· De ziekte wordt vaak gecompliceerd door intestinale bloedingen, ontwikkeling van perivisceritis, perigastritis, penetratie en stenose van de twaalfvingerige darm;
· Zweerperforatie, in tegenstelling tot lokalisatie op de voorwand van de duodenumballon, wordt veel minder vaak waargenomen;
· Bij sommige patiënten is de ontwikkeling van mechanische (subhepatische) geelzucht mogelijk, die wordt veroorzaakt door de compressie van het algemene galkanaal met inflammatoir peri-arriotisch infiltraat of bindweefsel.
Gecombineerde en meervoudige gastroduodenale ulcera
Gecombineerde zweren komen voor bij 5-10% van de patiënten met een maagzweer. Tegelijkertijd ontwikkelt zich eerst een darmzweer en in enkele jaren een maagzweer. Het hypothetische mechanisme van een dergelijke reeks van ontwikkeling van zweren is als volgt.
Wanneer een ulcus duodeni oedeem van het slijmvlies ontwikkelt, spasmen van de darm, vaak cicatriciale stenose van de eerste sectie van de darmzweer. Dit alles maakt het moeilijk om maaginhoud te evacueren, treedt antrale strekking op (antrale stasis), die de gastrine hyperaptisch stimuleert en dienovereenkomstig gastrische hypersecretie veroorzaakt. Dientengevolge worden de voorwaarden gecreëerd voor de ontwikkeling van een secundaire maagzweer, die vaker wordt gelokaliseerd in het gebied van de hoek van de maag. De ontwikkeling van zweren in het begin in de maag en vervolgens in de twaalfvingerige darm is uiterst zeldzaam en wordt als een uitzondering beschouwd. Het is ook mogelijk hun gelijktijdige ontwikkeling.
De gecombineerde gastroduodenale ulcus heeft de volgende kenmerkende klinische kenmerken:
· De toevoeging van maagulcera verergert zelden het verloop van de ziekte;
· Epigastrische pijnen worden intens, samen met late, nachtelijke, "hongerige" pijnen, zijn er vroege pijnen (ontstaan kort na het eten);
· De zone van lokalisatie van pijn in de overbuikheid komt vaker voor;
· Na het eten verschijnt er een gevoel van maagoverloop (zelfs na het eten van een kleine hoeveelheid voedsel), ernstige brandend maagzuur en braken zijn vaak verontrustend;
· Bij de studie van de secretoire functie van de maag wordt een uitgesproken hypersecretie waargenomen en de productie van zoutzuur kan zelfs hoger worden in vergelijking met de waarden die aanwezig waren in een geïsoleerde darmzweer;
· Ontwikkeling van dergelijke complicaties zoals cicatriciale pylorische stenose, pylorospasme, gastro-intestinale bloedingen, maagzweerperforatie (meestal duodenum) zijn kenmerkend;
· In 30-40% van de gevallen verandert de bevestiging van een maagzweer aan een zweer aan de twaalfvingerige darm het klinische beeld van de ziekte niet significant en maagzweren kunnen alleen tijdens gastroscopie worden opgespoord.
Meervoudige zweren zijn 2 of meer zweren, gelijktijdig gelokaliseerd in de maag of twaalfvingerige darm. De volgende kenmerken zijn kenmerkend voor meerdere ulcera:
· Neiging tot vertragen van littekens, frequente herhaling, ontwikkeling van complicaties;
· Bij een aantal patiënten kan het klinische verloop niet verschillen van het beloop van een enkele maag- of darmzweer.
Gigantische zweren van de maag en de twaalfvingerige darm
Volgens E. S. Ryss en Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), worden zweren met een diameter van meer dan 2 cm gigantisch genoemd A. Loginov (1992) verwijst naar gigantische zweren met een diameter van meer dan 3 cm Reusachtige zweren worden als volgt gekenmerkt: features:
· Ze bevinden zich voornamelijk op de lagere kromming van de maag, minder vaak in het subcardiale gebied, op de grotere kromming en zeer zelden in de twaalfvingerige darm;
· Pijnen zijn aanzienlijk uitgesproken, hun periodiciteit verdwijnt vaak, ze kunnen bijna constant worden, wat een differentiële diagnose met maagkanker vereist; in zeldzame gevallen kan het pijnsyndroom mild zijn;
· Gekenmerkt door snel voortschrijdende uitputting;
· Complicaties ontwikkelen zich vaak - massale maagbloeding, penetratie in de pancreas, minder vaak - maagzweerperforatie;
· Vereist een zorgvuldige differentiële diagnose van gigantische zweren met primaire ulceratieve vorm van maagkanker; mogelijke maligniteit van gigantische maagzweren.
Langdurige zweren
Volgens A. S. Loginov (1984), V. M. Maiorov (1989), worden zweren die gedurende 2 maanden niet zijn geclicotiseerd, gedurende een lange tijd niet-genezing genoemd. De belangrijkste redenen voor de dramatische toename van de genezingsduur van de maagzweer zijn:
· Leeftijd ouder dan 50 jaar;
· De aanwezigheid van een uitgesproken gastroduodenitis;
· Cicatricial misvorming van de maag en de twaalfvingerige darm;
· Aanhoudende infectie met Helicobacter pylori.
Voor niet-genezende langetermijnzweren worden de symptomen gewist en tijdens de therapie neemt de ernst van de pijn af. Vaak worden dergelijke ulcera echter gecompliceerd door perivisceritis, penetratie en vervolgens wordt de pijn aanhoudend, permanent, eentonig. Er kan een geleidelijke daling van het lichaamsgewicht van de patiënt zijn. Deze omstandigheden dicteren de noodzaak van een grondige differentiële diagnose van een niet-genezende maagzweer met een primaire ulceratieve vorm van maagkanker.
Complicaties: bloeding, perforatie en penetratie van zweren, periviscerit, cicatriciale ulceratieve stenose van de pylorus, maligniteit van de zweer.
De meest voorkomende complicatie die optreedt bij 15-20% van de patiënten is bloeding. Klinisch wordt het gemanifesteerd door braken in de inhoud die lijkt op koffiedik en (of) zwarte teerachtige ontlasting (melena). Het verschijnen van onveranderd bloed in het braaksel van onzuiverheden kan duiden op massale bloedingen of lage afscheiding van zoutzuur. Soms kunnen bloedingen eerst verschijnen als algemene symptomen van gastro-intestinale bloedingen - zwakte, duizeligheid, bloeddrukdaling, bleke huid, enz., Terwijl de directe tekenen, zoals melena, pas na een paar uur verschijnen.
Ulcusperforatie komt voor bij 5-15% van de patiënten, vaker bij mannen, bij sommige patiënten het eerste symptoom van de ziekte. Predisponerende factoren kunnen fysieke stress, alcoholgebruik, te veel eten zijn. Een teken van maagperforatie is acute ("dolk") pijn in het epigastrische gebied, vaak gepaard gaand met de ontwikkeling van collaps, braken. Plotselingheid en intensiteit van pijn zijn niet zo uitgesproken voor een andere ziekte. De spieren van de voorste buikwand zijn scherp gespannen ("deegachtige" buik), duidelijke palpatiepijn, symptomen van peritoneale irritatie (Shchetkin-symptoom - Blumberg), verdwijning van de saaiheid van de lever. In de uitkomst (soms na een korte periode van imaginaire verbetering) ontwikkelt zich een beeld van diffuse peritonitis.
Penetratie - de penetratie van een maagzweer voorbij de wanden van de maag of de twaalfvingerige darm naar de omliggende organen (pancreas, kleine omentum, lever en galwegen, enz.). Het manifesteert zich door het verlies van de vorige periodiciteit van pijn, die permanent wordt, uitstraalt naar een of ander gebied (bijvoorbeeld naar de lumbale wanneer de zweer doordringt in de pancreas). De lichaamstemperatuur stijgt tot subfrequiele aantallen, er is leukocytose vastgesteld, een toename van de ESR.
Pylorische stenose ontwikkelt zich als gevolg van het genezen van zweren in het pylorus kanaal of het eerste deel van het duodenum, evenals bij patiënten die een operatie hebben ondergaan voor het hechten van een geperforeerde maagzweer in dit gebied. Patiënten klagen over ongemak in het epigastrische gebied, boeren met de geur van waterstofsulfide, braken (soms voedsel, een dag eerder ingenomen). Bij onderzoek worden "zandruis" en zichtbare convulsieve peristaltiek gedetecteerd. De progressie van het proces leidt tot de uitputting van patiënten, ernstige schendingen van water en elektrolytenbalans.
Maligniteiten, die kenmerkend zijn voor maagulcera, kunnen gepaard gaan met een verandering in symptomen, zoals verlies van frequentie en seizoensgebondenheid van exacerbaties en de verbinding van pijn met voedselinname, verlies van eetlust, verhoogde uitputting en bloedarmoede.
Zweer in de twaalfvingerige darm
Hoofdtabs
Paspoort gedeelte
2) Onderwijs: secundair technisch (college)
3) Werk: accountant, werkt niet sinds april 2002
4) Burgerlijke staat: gehuwd, sinds 1992
5) Leeftijd: 28 jaar (1974)
8) Datum van opname in het ziekenhuis:
10) Diagnose van de verwijzende instelling: ulcus duodeni
klachten
Saaie, zeurende pijn in het epigastrische gebied, niet uitstraalt, vaak "hongerig", plaatsvindt na het nemen van antacida, spasmolytica, episodisch zuurbranden, boeren voedsel, misselijkheid, ongevormde zwarte ontlasting 20-22 oktober 2002, gevoel zwak.
Buik, zuurbranden, anorexia, epigastrische pijn, uitstralend onder de scapula. In het voorjaar van 2002, ernstige hoofdpijn, bleekheid, gewichtsverlies van 5 kg.
Bovendien klaagt de patiënt over algemene zwakte, vermoeidheid, die begon in het voorjaar van 2002.
Als je naar de 3-4 verdieping opstaat, maak je je zorgen over duizeligheid.
Medische geschiedenis van de ziekte
De bovengenoemde patiënt heeft klachten genoteerd op 10/20/02. Eerder, gedurende 10 jaar, ontstonden er soms doffe pijnen in het epigastrische gebied, in 1991 werd de diagnose van duodenale ulcera, zweren van de zweer in de twaalfvingerige darm het eerst gediagnosticeerd. Gedurende 10 jaar werd de patiënt niet behandeld onder intramurale omstandigheden. In het voorjaar van 2002, tijdens de volgende exacerbatie van de ziekte en het beeld van gastro-intestinale bloedingen, werd ze behandeld in het Aeroflot-ziekenhuis en vervolgens bij de FHC en FTC MMA. IM Sechenov. Een reeks conservatieve anti-ulcer-therapie werd uitgevoerd - met een goed effect.
In verband met herhaalde gastro-intestinale bloeding, werd de patiënt in het ziekenhuis opgenomen in 4 GKB in Moskou, de diagnose van een zweer van de zweer aan de twaalfvingerige darm, waarbij gastro-intestinale bloeding werd gehouden.
Gehospitaliseerd in de kliniek om de diagnose en behandelingstactieken te verduidelijken.
Tot april 2002 werd anti-ulcer-therapie uitgevoerd. In april 2002, de ergernis. Colitis ulcerosa. In een onbewuste toestand werd zij opgenomen in het ziekenhuis. Tijdens de maand was ze op de intensive care afdeling. De operatie deed het niet, omdat hemoglobine was te laag: 47. Ulcera bloeden uit de twaalfvingerige darm werd daar gediagnosticeerd. Bloedtransfusie, bloedvervangers.
Levensgeschiedenis
In de kindertijd, groeide en normaal ontwikkeld, secundair onderwijs.
Er zijn geen beroepsrisico's, de burgerlijke staat is niet getrouwd.
Uitgestelde ziektes: kinderinfecties, acute omentitis in 1994
Erfelijkheid wordt niet belast.
Allergische geschiedenis doet geen pijn.
Geen slechte gewoonten.
Gynaecologische geschiedenis: regelmatige menstruatie vanaf 14 jaar, pijnloos, niet overvloedig. Zwangerschap - 1, bevalling - 1, in de bevalling, in 1993 - eclampsie, het opleggen van een tang. Er waren geen abortussen.
De patiënt werd geboren op het einde van de dag, op de borst gevoed. Lopen en praten begon op tijd, zonder ontwikkelingsachterstanden. Levensomstandigheden, eten, materieel welzijn van de familie in de kindertijd waren normaal. Ik ging naar school op de leeftijd van 7, studeerde goed, liep niet achter op mijn leeftijdsgenoten in fysieke en mentale ontwikkeling.
Werk wordt geassocieerd met nerveuze spanning.
De patiënt eet onregelmatig, neemt vaak voedsel in een haast en droge ryhomyatku. Vet, zoet maakt geen misbruik. Het verbruikt niet genoeg groenten en fruit - in de winter verbruikt het helemaal niet. Sappen drinken niet.
De patiënt rookt niet, consumeert geen alcoholische dranken.
In de kindertijd, geleden waterpokken, longontsteking. ARI was twee keer per jaar ziek.
De oom van de patiënt lijdt sinds zijn 24e aan een maagzweer, genezen op de leeftijd van 40.
Allergische geschiedenis is niet belastend.
Objectieve onderzoeksgegevens
De algemene toestand is bevredigend, de positie van de patiënt is actief, de constitutie is normostenisch, de huidskleur is bleek, de huid is nat, zonder uitbarstingen, de perifere lymfeklieren zijn niet vergroot.
Het bewegingsapparaat zonder pathologische veranderingen, de schildklier is niet vergroot, zacht en pijnloos.
De borstklieren zijn zacht, pijnloos, er is geen afscheiding uit de tepels.
Cardiovasculair systeem
Gedempte hartgeluiden, puls 80 slagen per minuut, regelmatig ritme.
HELL 110/80 mm Hg, de limieten van relatieve hartdilheid zijn normaal. De pulsatie van de perifere slagaders wordt behouden, de perifere bloedvaten worden niet verwijd.
Ademhalingssysteem
Ademen door de neus is gratis, niet moeilijk.
De ademhalingsfrequentie is 17 per minuut, de vorm van de borst is cilindrisch, de longen kloppen, er is duidelijk longgeluid, er wordt geen matheid vastgesteld, auscultatorische blaasademhaling, geen piepende ademhaling, beweeglijkheid van de onderste pulmonaire rand ± 1 cm aan beide zijden.
Urinewegen
Het plassen is gratis, pijnloos, gedurende de dag 5 keer, 's nachts 0, het symptoom van Pasternatsky is aan beide zijden negatief, het niergebied is niet veranderd, de nieren zijn niet gepalpeerd.
Neuropsychische status
Bewustzijn is duidelijk, slaap is niet gestoord, intelligentie komt overeen met het ontwikkelingsniveau, is op zichzelf gericht, plaats, ruimte, levende peesreflexen, motorische en sensorische aandoeningen zijn niet geïdentificeerd.
Spijsverteringsstelsel
Eetlust is bevredigend, slikken en doorgang door de slokdarm is gratis, pijnloos, niet moeilijk, droog op de tong, niet bedekt.
De buik is afgerond, neemt deel aan de ademhaling op alle afdelingen, er zijn geen postoperatieve littekens.
Bij palpatie is de buik zacht, pijnlijk in de onderbuik, er is geen vrije vloeistof in de buikholte, de rand van de lever en de milt liggen binnen het normale bereik.
De galblaas is niet voelbaar.
Enquêteplan
2) Algemene bloed- en urinetest
3) Biochemische bloedtest
4) RW, Australisch antigeen, HIV
5) Radiografie van de borstorganen
7) Röntgenonderzoek van de maag
8) Echografie van de buikorganen
9) Onderzoek naar maagsecretie met histamine-stimulatie
10) De studie van serumgastrine, geïoniseerd calcium, parathyroïde hormoon.
Gegevenslaboratorium en instrumentale studies
Geen antilichamen tegen HIV, hepatitis B, C, syfilis werden gevonden (10.29.02).
Biochemische analyse van bloed 05.11.02: totaal eiwit is verhoogd, creatinine is verlaagd, ureumstikstof is verlaagd, de rest is normaal.
Coagulogram binnen normale grenzen.
Hemoglobine wordt verminderd (106 g / l), erytrocyten worden verminderd (3,5 * 10 12 / l).
In de studie van maaginhoud werd gal gevonden in monsters zonder stimulatie en na stimulering met histamine (5.11.02).
Urinetest: binnen normale grenzen (10.29.02).
De resultaten van de oesophagogastroduodenoscopie: de slokdarm is vrij stromend, niet veranderd, de cardia sluit. In de maag een beetje heldere vloeistof, de kleine kromming is gelijk. De poortwachter is vrij goed begaanbaar. De duodenumballon is vervormd, met oedeem van het slijmvlies, vooral uitgesproken in het gebied van de bulbo-duodenale junctie, waar het slijmvlies duidelijk hyperemisch is. Bulbo-duodenale overgang verkleind als gevolg van oedeem, pas. gastritis verschijnselen, gematigde ui vervorming, bol erosie, bulbitomenen.
X-ray onderzoek. De maag bevindt zich verticaal, met duidelijke contouren. Op een lege maag een kleine hoeveelheid vocht. De vouwen zijn ingewikkeld, van gemiddeld kaliber, elastisch. De poortwachter passeert. Evacuatieporties tijdig. Bol van de twaalfvingerige darm matig vervormd. Postbulbar-afdeling voor 1 cm wordt gepresenteerd. Conclusie: cicatricial-ulcerative misvorming van de duodenale bol en de post-bulbar afdeling zonder tekenen van verstoorde evacuatie.
Klinische diagnose
Zweer in de twaalfvingerige darm. Zweer van de duodenum bulb, cicatricial misvorming van de bol. Voorwaarde na gastro-intestinale bloedingen (melena).
Rechtvaardiging van de diagnose
Klachten over pijn in het epigastrische gebied, 2-3 uur na het eten, verzwakking na overgeven van zure maaginhoud, terugkerende nachtelijke pijn en pijn in de ochtend, 20 minuten na het eten verzakken, duiden op de aanwezigheid van zweren aan de twaalfvingerige darm, waarvoor soortgelijke symptomen zijn kenmerkend. In het voordeel van een maagzweer vertoont een lange periode van ziekte met verergeringen in de lente en de herfst.
De resultaten van onderzoeken naar de zuurvormende functie van de maag wezen op hoge spectra van basaal gestimuleerde secretie, die kenmerkend is voor duodenale ulcera. Identificatie van gastrine-indices in het hormonale bloedonderzoek, die aan de bovengrens van de norm liggen, is kenmerkend voor zweren aan de twaalfvingerige darm.
De resultaten van röntgenonderzoek van de maag en EGD bevestigden de aanname van de aanwezigheid van zweren aan de twaalfvingerige darm. Een röntgenonderzoek onthulde indirecte radiografische tekenen van een maagzweer: cicatriciale misvorming van de twaalfvingerige darm. De EGD-gegevens bevestigden het bestaan van pyloroduodenale misvorming, en bevestigden ook de aanwezigheid van bulbit.
Differentiële diagnose
Duodenumzweren moeten worden onderscheiden van galsteenaandoeningen, maagzweren, maagkanker en chronische pancreatitis.
Vroege maagpijnen die 0,5-1 uur na het eten optreden, soms uitstralend naar het precardiac gebied, linker scapula, thoracale wervelkolom, zijn kenmerkend voor maagzweren. Bij de bewaakte patiënt werden pijn die 's nachts en' s morgens vroeg optraden genoteerd. Voor maagzweren die worden gekenmerkt door verminderde of normale indicatoren van basale en gestimuleerde maagzuursecretie, en verhoogde secretie-indicatoren in de patiënt vormen een aanvullend diagnostisch criterium voor duodenale ulcera. Indicatoren van gastrine op de bovengrens van de norm doen ook twijfel rijzen over de maaglokalisatie van het ulceratieve proces. Voor maagzweren gekenmerkt door de neiging om het aantal rode bloedcellen en hemoglobine te verminderen, een toename van het aantal leukocyten en ESR. De afwezigheid van veranderingen in de maag tijdens röntgenonderzoek en endoscopie van de endoscopie maakt het mogelijk de diagnose maagzweren te verwerpen.
Galsteen ziekte. Het belangrijkste symptoom is pijn in de bovenste helft van de buik en in de galstenen en in de buikziekte, maar met de gallium- en longziekte is er geen dagelijks ritme van pijn, er zijn verslechtering na vet en gefrituurd voedsel, uitstralend naar het rechter schouderblad, braaksel zonder opluchting. Meestal te vinden bij oudere vrouwen. Met een geschiedenis van ICD is er meestal een detectie van galstenen. Ortner en Mussi-Georgievsky symptomen kunnen aanwezig zijn. Mogelijke palpatie van verhoogde GF met waterzucht - ook afwezig. Volgens de echografie van de patiënt zijn er geen stenen in het galsysteem.
Voor chronische pancreatitis wordt gekenmerkt door gordelpijn, verergerd na een fout in het dieet, alcoholinname. Verminderde voedselinname als gevolg van pijn na het eten. Een objectieve studie daar is geen pijn langs de klier, er is geen symptoom Mayo-Robson. Bloedamylase is normaal. Volgens de echografie is er geen sprake van pathologische veranderingen. Pancreatitis komt vooral voor bij oudere mensen bij mensen met cholelithiasis en een verminderd vetmetabolisme.
Maagkanker. De pijn is meestal constant en dof, drukkend. Gekenmerkt door een verandering in eetlust en smaak. Afvallen is kenmerkend. Tegen een tumor is de geschiedenis van de ziekte verminderd. Uiteindelijk verwierp de diagnose volgens de resultaten van X-ray en endoscopie.
