Zollinger-Ellison-syndroom

Zollinger-Ellison-syndroom is een complex van klinische manifestaties veroorzaakt door een te dynamische productie van een hormonaal actieve gastrinetumor. Deze definitie is te vinden op de meeste gespecialiseerde medische sites. Tot onze spijt houdt het geen rekening met de traagheid en voorspelbaarheid van het denken van de meeste gewone mensen. Daarom is het Zollinger-Ellison-syndroom bekendheid verworven bij de ongeneeslijke ziekte, die niet moet worden behandeld, maar 'verduurd'. Het probleem ligt, zoals vaak gebeurt, in de uitdrukking "actieve tumor", die volgens velen overeenkomt met een onomkeerbare zin.

Inderdaad, het is veel "gemakkelijker" om je over te geven en medelijden met jezelf te krijgen dan een arts te zien en de noodzakelijke behandeling te beginnen. "Symptomen zijn goed bestudeerd?" Stel je niet gerust, ik weet dat ik niet lang heb geduurd. ' "Noodzaak van gespecialiseerde diagnostiek en langdurig onderzoek? Wat heeft het voor zin om de laatste dagen aan artsen te besteden, ik zou liever bij mijn familie zijn. ' Zoiets wordt vaak gedacht door individuele patiënten die gediagnosticeerd zijn met oncologie. En wat het meest interessant is, ze blijken vaak in een paar maanden te "verbranden".

Maar geef ons niet de schuld van wreedheid en onverschilligheid. Immers, andere patiënten die echt willen leven, hebben geleerd over hun ziekte, beginnen te handelen. En het Zollinger-Ellison-syndroom trekt zich terug. En in plaats van enkele maanden, die de alarmisten zelf "otmerili" zijn, leven de meeste "normale" patiënten jarenlang. Dreigende symptomen? Niets, doorbreek! Meer diagnostiek nodig? Ik wil voor mijn gezin leven! Kan de behandeling behoorlijk pijnlijk zijn? Ik zal het verdragen! Denk aan de oude grap van Odessa: "Hoe is uw gezondheid? "Wacht niet!" Hij is het die het motto moet zijn van degenen die echt niet willen opgeven.

De essentie van het probleem

Maligne neoplasmata kunnen zich anders gedragen. Sommige tumoren in een of twee jaar van actieve groei kunnen, bij gebrek aan effectieve behandeling, een patiënt naar een hospice sturen. Anderen daarentegen gedragen zich stil en onopgemerkt en de enige zichtbare klinische manifestatie zal alleen de overmatige productie van bepaalde hormonen zijn. Het Zollinger-Ellison-syndroom valt in de tweede categorie.

Een verborgen tumor van de maag of pancreas (gastrinoma) begint actief gastrine in de bloedbaan te duwen (een hormoon dat de secretie van maagsap regelt). De concentratie van zoutzuur neemt dramatisch toe, wat leidt tot de vorming van slecht behandelbare ulcera. Wat meestal in dit geval gebeurt, is gemakkelijk te voorspellen. De arts, die de duidelijke symptomen van ulceratieve laesies ziet, schrijft een standaardbehandeling voor die gericht is op het verminderen van de HCl-concentratie, en de diagnose is beperkt tot analyse van helicobacter pylori en oppervlakte gastroscopie. Om voor de hand liggende redenen is het niet nodig om te wachten op een significant effect van een dergelijke therapie, en de aangehouden zweer opent weer na een paar weken.

statistiek

Het vermoeden van het Zollinger-Ellison-syndroom is best moeilijk. Deze pathologie is zeer zeldzaam: van 1 tot 4 gevallen per 1.000.000 mensen per jaar. In 1978 werden dus niet meer dan 2000 gevallen in de literatuur beschreven en het was niet mogelijk om de connectie van sommige met het Zollinger-Ellison-syndroom te bewijzen. Bij 85-90% van de patiënten is de gastrine-producerende tumor gelokaliseerd in de pancreas (in de staart of kopzone), in 10-15% in het dalende gebied van de twaalfvingerige darm en zeer zelden (1-2% van de gevallen) in de maag, milt lever of andere organen.

Je moet ook begrijpen dat elke vierde patiënt geen tumor kan vinden en dat het Zollinger-Ellison-syndroom niet wordt verklaard door oncologische oorzaken, maar door een van de manifestaties van multiple endocrine adenomatose van het eerste type (MEA-1).

De tumorgrootte is relatief klein - van 0,2 tot 2 cm, het wordt gekenmerkt door langzame groei, maar in 10-40% van de gevallen blijkt het goedaardig te zijn, wat de prognose aanzienlijk verbetert. De ouderdomszone van het risico is niet duidelijk gedefinieerd, hoewel meestal een dergelijke diagnose wordt gesteld voor mannen van 20 tot 50 jaar.

Het meest kenmerkende symptoom van het syndroom zijn maagzweren, verklaard door de overproductie van zoutzuur (zoutzuur) (komt voor bij 90-95% van de patiënten). Hun lokalisatie kan anders zijn, maar in 25% van de gevallen is het distale 12 duodenum en jejunum aangetast (niet te verwarren met de locatie van de tumor zelf). Het verschil met de gebruikelijke maagzweren of gastritis is de meervoudige aard van de schade, hoewel deze eigenschap alleen inherent is aan het beschreven syndroom en daarom niet de moeite waard is.

redenen

Ondanks het feit dat het Zollinger-Ellison-syndroom (hierna SZE genoemd) al meer dan 50 jaar in de geneeskunde bekend is, zijn er nog steeds geen betrouwbare theorieën over de oorzaken ervan. De meest waarschijnlijke hypothesen voor het optreden van SZE zijn als volgt:

• genetische aanleg;
• een van de mogelijke complicaties van type I endocriene neoplasie (een combinatie van adenomatose en maagzweren in de dunne darm);
• een gevolg van de invloed van de omgeving (stralingsschade, langdurig contact met gevaarlijke chemicaliën, leven in vervuilde gebieden, enz.).

symptomen

1. Standaard voor ulceratieve laesies van de maag en / of twaalfvingerige darm

• ernstige maagzuur, die slecht wordt verlicht door geneesmiddelen gericht op het bestrijden van hoge zuurgraad;
• langdurige boeren, vooral merkbaar na het eten;
• opgezette buik (gasproductie);
• misselijkheid, niet afhankelijk van voeding;
• uitbraken van braken, die tijdelijke verlichting brengen (vaak veroorzaakt door patiënten specifiek);
• constipatie, gepaard met langdurig (vaak gedurende meerdere weken) gebrek aan ontlasting;
• gewichtsverlies met behoud van een goede eetlust;
• ongemotiveerde prikkelbaarheid, chronische vermoeidheid, slechte slaap.

2. Karakteristiek (met grote bedenkingen) voor SZE

• ernstige pijnlijke aanvallen in de bovenbuik, meestal na het eten of 2-3 uur na het eten. Aanvaarding van specifieke medicijnen (antibacteriële middelen, zuurteregelaars, prokinetica en antispasmodica) zorgt alleen maar voor verlichting op korte termijn;
• diarree met een waterige, overvloedige ontlasting, waarin er stukken onverteerd voedsel zijn. Gezien de meer karakteristieke kenmerken van een constipatie van zweren, zou het echter gepast zijn om te praten over problemen met de ontlasting zonder het type te specificeren;
• constant branderig gevoel achter het borstbeen, vaak aangezien voor een manifestatie van gastro-oesofageale refluxziekte, waarbij de zure inhoud van de maag terug in de slokdarm wordt gegooid.

Soms worden bij SZE tekenen van gastro-intestinale bloeding waargenomen, maar patiënten letten er niet op of schrijven ze af op de kenmerken van het dieet.

diagnostiek

Hoe kan SZE worden geïdentificeerd? Als je het behandelt als een van de manifestaties van een maagzweer (en lokale gastro-enterologen verschillen soms in deze "vooruitziende blik"), dan is een adequate diagnose in principe onmogelijk. Daarom is in dit geval een individuele benadering van elke patiënt de enige juiste gedragstactiek. De belangrijkste maatregelen, die het mogelijk maken om SZE te bepalen en de juiste behandeling voor te schrijven, zijn de volgende:

Voorafgaand gesprek met de patiënt

1. Verduidelijking van de subjectieve klachten van de patiënt (zie de lijst met mogelijke klinische manifestaties).

2. Analyse van medische gegevens

• maagproblemen in het verleden;
• verborgen tekenen van gastritis of maagzweren;
• de weerstand van het lichaam tegen specifieke medische medicijnen;
• de aanwezigheid van slechte gewoonten.

3. Compilatie van de familiegeschiedenis: of de nabestaanden ziekten van het maagdarmkanaal hadden.

Uitgebreide voorlopige inspectie

1. De kleur van de huid

• in SZE is er een toegenomen bleekheid ("Scandinavische");
• als de tumor het algemene galkanaal comprimeert, zijn klinische manifestaties van geelzucht mogelijk.

2. Tekenen van gastro-intestinale bloedingen.

3. Erosie van tandglazuur.

Laboratoriumtests en tests

1. Bepaling van het niveau van gastrine in het bloed (strikt op een lege maag gehouden).

2. Het zuurgehalte van de maaginhoud (het teken van SZE is een pH van minder dan 2,0 en het volume van het bestudeerde materiaal is meer dan 140 ml).

3. Secretin-test. Dit peptidehormoon (secretine) stimuleert de productie van biologisch actieve stoffen die de afbraak van voedsel helpen. De essentie van de methode bestaat uit de intraveneuze toediening van secretine en de daaropvolgende controle van het niveau van gastrine in het bloed. Een teken van gevaar is een verhoging van het niveau tot 200 pct / ml of meer.

4. Analyse van de aanwezigheid in het lichaam van helicobacter pylori (de specifieke methode van geleiding doet er niet toe).

Instrumentele studies

1. EGDS - esophagogastroduodenoscopy (onderzoek van het binnenoppervlak van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm met een beoordeling van hun toestand). Indien nodig kan de arts tijdens de procedure een weefselmonster nemen voor een latere laboratoriumanalyse.

2. Impedantie-pH-metrie (nauwkeurige meting van de weerstand tussen verschillende elektroden ingebracht in de slokdarm).

3. Echografie van de buikorganen (in de meeste gevallen is het mogelijk om de aanwezigheid van gastrinomen te bepalen).

4. CAA - selectieve abdominale angiografie (minimaal invasieve procedure voor het nemen van bloed uit pancreasaders om gastrine te identificeren).

5. CT (computertomografie) of MRI (magnetic resonance imaging) worden gebruikt om de voorlopige diagnose te verduidelijken, of anders wanneer andere onderzoeksmethoden niet voldoende effectief zijn.

behandeling

Allereerst moet worden begrepen dat de SZE-therapie als zodanig, zonder rekening te houden met de redenen die deze veroorzaakten, waarschijnlijk niet effectief is. Met andere woorden, als de arts de symptomen van het syndroom begint te behandelen, en niet de oorzaak (hormoonproducerende tumor), zal er niets goeds voor de patiënt komen. Aan de andere kant is symptomatische behandeling gericht op het verlichten van de conditie van de patiënt waarschijnlijk niet onnodig of onnodig, maar alleen als het de strijd tegen het neoplasma niet vervangt.

Maar als u besluit dat een afname van de concentratie van zoutzuur in de maag en een afname in de productie identieke concepten zijn, maakt u een grote fout. De eerste is puur symptomatische therapie, die we al hebben genoemd. De patiënt zal opgelucht voelen, het niveau van pijn zal worden verminderd, maar wanneer het effect van medicijnen stopt, zal de situatie terugkeren naar het startpunt. We mogen ook niet vergeten dat de effectiviteit van medicijnen na verloop van tijd afneemt, en daarom is het voor het bereiken van de noodzakelijke actie noodzakelijk om de dosering te verhogen.

In het geval dat conservatieve behandeling niet effectief is (of als het onderzoek de kwaadaardige aard van gastrinomen heeft aangetoond), vereist de patiënt een operatie om de tumor te verwijderen met een verplichte chemotherapie- en radiotherapie-behandeling. We zullen niet ingaan op de details van de behandeling van kankerpatiënten (dit onderwerp is te uitgebreid), maar nogmaals willen we u eraan herinneren dat in de strijd tegen kwaadaardige tumoren de belangrijkste factor die overleving beïnvloedt tijd is. En hoe sneller de patiënt de nodige hulp krijgt, hoe groter de kans op herstel.

Drugs het meest effectief in SZE

• H2-receptorblokkers (ranitidine). De aanbevolen concentratie is 2-5 maal hoger dan die voor "gewone" maagzweren. De frequentie van toediening - elke 3-6 uur, en na verloop van tijd neemt de dosering toe.
• Protonpompremmers (lansoprazol, omeprazol). Hiermee kunt u de zuurgraad op een veilig niveau houden voor de gezondheid zonder noemenswaardige bijwerkingen, hoewel bij langdurig gebruik de effectiviteit van beide geneesmiddelen kan afnemen.

vooruitzicht

De kwaadaardige aard van gastrinomen en de hoge waarschijnlijkheid van metastase betekenen niet dat patiënten met SZE gedoemd zijn. Bovendien zorgt de tijdige en radicale verwijdering van de primaire tumor voor een 5-jaars overlevingspercentage van 70-80%, wat wordt beschouwd als een zeer, zeer waardevol resultaat in de oncologie.

Als chirurgische ingreep om welke reden dan ook onmogelijk is (leeftijd van de patiënt, levermetastasen, lage respons op chemotherapie), blijft het overlevingspercentage na 4-5 jaar, hoewel verlaagd tot 50-80%, nog steeds een van de hoogste in vergelijking met andere soorten tumoren. En de dodelijke afloop komt niet van gastrinomen als zodanig, maar als een gevolg van ernstige ulceratieve laesies van het maag-darmkanaal. Wat volgt is een logische conclusie: met de juiste medische zorg en zorgvuldige (!) Naleving van alle aanbevelingen van de behandelende arts zijn de vooruitzichten van de patiënt verre van het slechtst.

Mogelijke complicaties

• Geperforeerde (perforatieve) zweer met de snelle ontwikkeling van ernstige ontsteking van de buikorganen. Deze toestand vereist onmiddellijke (!) Operatieve interventie, en de tijd gaat voorbij voor minuten.
• Een significante afname van de lagere slokdarm door blootstelling aan de wanden van sterk geconcentreerd zoutzuur. Als een dergelijke complicatie niet tijdig wordt gedetecteerd, verslechtert de overlevingsprognose aanzienlijk.
• Aanhoudende gastro-intestinale bloedingen.
• Progressief gewichtsverlies, soms resulterend in volledige uitputting (cachexie), waardoor patiënten door een buis worden gevoerd. De wens om pijn te minimaliseren is begrijpelijk, maar patiënten moeten begrijpen dat een sterke afbraak de therapie buitengewoon ineffectief maakt.
• Constante spoeling uit het kaliumcarcinoom (dit gebeurt in geval van ernstige diarree) kan leiden tot ernstige verstoringen in het werk van het cardiovasculaire systeem en vervolgens zullen cardiologische symptomen aan de gastro-enterologische symptomen worden toegevoegd. Als gevolg hiervan wordt chirurgische ingreep onmogelijk en wordt de kans op een succesvol behandelresultaat snel verkleind.
• Metastase van de primaire tumor kan leiden tot schade aan andere organen en systemen (het is bijna onmogelijk om dergelijke patiënten te helpen met het huidige niveau van medicijnontwikkeling).
• Progressief leverfalen eindigt vaak met het volledig falen van dit belangrijkste orgaan en de volledige invaliditeit van de patiënt. Alleen een levertransplantatie kan hem in dit geval helpen, maar de kosten van een dergelijke operatie en de vele jaren wachten op een geschikte donor maken de prognose uiterst ongunstig.

het voorkomen

Vanwege onduidelijke redenen van SES zijn er nog steeds geen effectieve methoden om dit te voorkomen, en alle aanbevelingen van artsen zijn teruggebracht tot de volgende algemene preventieve maatregelen:

1. Naleving van de principes van voeding

• volledige afwijzing van fastfood en koolzuurhoudende dranken;
• beperking van de consumptie van vet, gerookt, gebakken en gekruid voedsel, evenals koffie.

2. Jaarlijks preventief onderzoek door een gastro-enteroloog. Niemand zal betogen met het feit dat gastroscopie in dit geval verplicht is - de procedure is onaangenaam. Maar het is beter om één keer per jaar te lijden dan te klagen over je pech en de verloren kansen te betreuren.

3. Weigering van slechte gewoonten (alcohol, roken). Velen stellen zichzelf gerust dat er niet veel schade zal optreden aan een paar glazen bier of een sigaret die is gerookt met een vriend, maar zodra dergelijke 'optimisten' worden geïnformeerd door de diagnose van SZE, verandert hun stemming dramatisch. Vooral dit advies is relevant voor mensen die risico lopen.

4. Normalisatie van psycho-emotionele toestand. Alle spanningen, nerveuze overbelastingen en conflicten kunnen de vorming van een tumor veroorzaken. Geloof me, de bewering dat al onze ziektes van zenuwen komen, is veel dichter bij de waarheid dan je denkt.

Zollinger-Ellison-syndroom

Zollinger-Ellison-syndroom is een symptoomcomplex dat wordt gekenmerkt door het optreden van maagzweren van de maag en de twaalfvingerige darm, vergezeld door regelmatige diarree. Deze ziekte is genoemd naar artsen, die in 1955 de relatie ontdekten tussen het geheim van de pancreas, hoge zuurproductie van maagsap en de vorming van maagzweren. In tegenstelling tot het klassieke klinische beeld met het Zollinger-Ellison-syndroom, is behandeling tegen maagzweren niet effectief. Vervolgens bekijken we wat de oorzaak van de ziekte is en welke behandeling het vereist.

Gastrinoma - Zollinger-Ellison-syndroom

De momenteel bekende factor die het Zollinger-Ellison-syndroom veroorzaakt, is een gastrineproducerende tumor (gastrinoma), die wordt gekenmerkt door een klinische triade: hypersecretie van zoutzuur, terugkerende maagzweren, pancreastumor (het was de Amerikaanse arts R. Zollinger die het in zijn geschriften beschreef). en E. Allison).

De tumor, die de symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom veroorzaakt, is in 15% van de gevallen gelokaliseerd in de maag, in andere geregistreerde voorbeelden - in het hoofd of in de staart van de pancreas. In dit opzicht verhoogde productie van maagsap, zoutzuur en enzymen, die samen leiden tot de ontwikkeling van maagzweren die niet vatbaar zijn voor behandeling. De meeste patiënten hebben zweren in de twaalfvingerige darm, maar vaak in de maag en het jejunum, en in de regel zijn pathologische formaties veelvoudig.

Symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom

Extern lijken de symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom op een veel voorkomende maagzweer, dat wil zeggen dat er tijdens palpatie, lokale pijn in de zweren, duidelijke pijn in de overbuikheid is, maar in tegenstelling tot een darmzweer of maagzweer is deze aandoening niet vatbaar voor conventionele behandeling.

De belangrijkste symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom zijn pijn in de bovenbuik. Als de zweren in de maag zijn gelokaliseerd, neemt het ongemak na het eten een half uur toe, als het in de twaalfvingerige darm meer op een lege maag opvalt en na het eten zakt het weg. Zoals hierboven vermeld, heeft zelfs langdurige symptomatische behandeling van het Zollinger-Ellison-syndroom (anti-ulcer-therapie) geen effect. Tegelijkertijd kan ontsteking van het slijmvlies van de slokdarm worden waargenomen, waardoor het lumen vernauwt.

Bovendien is het kenmerkende symptoom van het Zollinger-Ellison-syndroom constant zuurbranden en zuur boeren. Overtollig zoutzuur komt in de dunne darm, verhoogt de beweeglijkheid en vertraagt ​​de absorptie, waardoor de ontlasting overvloedig wordt, waterig met een grote hoeveelheid vet, en de patiënt snel gewicht verliest over een korte periode.

In het geval van een kwaadaardig verloop van de ziekte kunnen tumorformaties in de lever verschijnen, waardoor dit orgaan aanzienlijk in omvang toeneemt.

Diagnose van het syndroom

Omdat de uiterlijke symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom sterk lijken op een maagzweer, is de taak van differentiële diagnose het bevestigen of uitsluiten van de aanwezigheid van een tumor. Röntgenfoto's en endoscopie onthullen de aanwezigheid van zweren, maar geen tumor, wat de oorzaak is. Het Zollinger-Ellison-syndroom wordt aangegeven door een verhoogd gehalte gastrine in het bloed (tot 1000 pg / ml versus 100 pg / ml bij maagzweren). Een ander onderscheidend kenmerk is de zuurgraad van het hoofdgeheim van meer dan 100 mmol / uur. In de diagnose is het de moeite waard om te bewaken als de zweer meerdere is, of als de zweren nogal ongebruikelijk zijn.

Als u deze symptomen heeft, kunt u een onderzoek toewijzen met behulp van echografie, computertomografie en, in het bijzonder, selectieve abdominale angiografie, die de tumor zal visualiseren.

Behandeling van het Zollinger-Ellison-syndroom

Gastrinoma met het Zollinger-Ellison-syndroom is een potentieel kwaadaardige formatie en een radicale of conservatieve behandeling kan worden voorgeschreven om dit te elimineren. In het eerste geval wordt een complete excisie van het gastrinoma uitgevoerd met een verder onderzoek van de interne organen voor metastasen. In de regel zijn ze tegen de tijd van de operatie al redelijk gebruikelijk, en slechts bij 30% van de operaties leidt dit tot een volledige genezing. Omdat maagzweren snel terugkeren, is maagresectie niet effectief. Conservatieve behandeling van het Zollinger-Ellison-syndroom omvat geneesmiddelen die de productie van zoutzuur onderdrukken, die gezien de waarschijnlijke herhaling van zweren, in hoge doses worden genomen en in de regel voor het leven worden voorgeschreven.

Als de kwaadaardige inoperabele aard van gastrinoma wordt gediagnosticeerd in het Zollinger-Ellison-syndroom, is chemotherapie voorgeschreven. Maar aangezien de tumor vrij langzaam groeit, is de prognose beter dan bij andere kwaadaardige tumoren. De dodelijke afloop is niet het gevolg van de tumor zelf, maar vanwege de complicaties van uitgebreide zweren.

Zollinger-Ellison-syndroom (pancreasgastrinoma): wat is het, oorzaken, diagnose, behandeling

Zollinger-Ellison-syndroom is een pathologische aandoening veroorzaakt door de aanwezigheid van een functioneel actieve tumor van de eilandjes van Langerhans van de pancreas (gastrinomen). Dit is een zeldzame ziekte waarbij een tumor in overmatige hoeveelheden het hormoon gastrine produceert. Pathologie vormt een reële bedreiging voor het menselijk leven. Wanneer de eerste tekenen van de ziekte verschijnen, moet u onmiddellijk een arts raadplegen voor een tijdige diagnose en passende behandeling.

Gastrinoma is een pancreasadenoom dat een overmaat van het polypeptide-hormoon gastrine produceert. Onder zijn invloed neemt het aantal pariëtale cellen van de maag toe, en neemt de afscheiding van zoutzuur toe, wat leidt tot de vorming van defecten aan het slijmvlies van het maagdarmkanaal - peptische en duodenale ulcera. Ze zijn moeilijk te medicamenteuze behandeling en gaan gepaard met aanhoudende diarree. Ulceraties van atypische lokalisatie duren lang en komen vaak terug.

Gastrinoma is in de meeste gevallen gelokaliseerd in de alvleesklier, iets minder vaak in de maag, twaalfvingerige darm en lymfeklieren vlakbij de klier. Qua morfologie heeft de tumor een knoestige structuur, donkerrode, geelachtige of grijsachtige kleur, afgeronde vorm en dichte textuur zonder een heldere capsule. De grootte van gastrinomen varieert vaak van 1-3 mm tot 1-3 cm in diameter. Het grootste deel van de gastrine behoort tot kwaadaardige gezwellen. Ze worden gekenmerkt door langzame groei en uitzaaiingen naar de regionale lymfeklieren en aangrenzende organen.

Gastrinomen zijn verdeeld in solitair en meervoud. De eerste zijn altijd gelokaliseerd in de pancreas, de laatste zijn vaker de manifestatie van meerdere neoplasie met laesies in de andere endocriene klieren van het lichaam.

Voor de eerste keer werd pathologie beschreven door twee wetenschappers in het midden van de vorige eeuw - Zollinger en Allison. Bij patiënten vonden ze moeilijk te genezen zweren in het bovenste deel van het maagdarmkanaal, hoge zuurgraad van maagsap en een tumor van het eilandapparaat van de pancreas. Wetenschappers hebben een nauwe pathogenetische relatie vastgesteld tussen ulceratie van het slijmvlies en hormonale stoffen geproduceerd door deze tumor. Dankzij het werk van Zollinger en Ellison kreeg het syndroom zijn naam.

Zollinger-Ellison-syndroom wordt ook wel ulcerogenic ulcerative diathesis syndrome genoemd. Dit is een vrij zeldzame gastro-intestinale pathologie, die zich voornamelijk ontwikkelt bij mannen van 20 tot 50 jaar oud. Pathologie diagnostiek bestaat uit de identificatie van gastrinemie, provocatietests, endoscopie, transhepatische angiografie, röntgenstraling, echografie, tomografie. Patiënten met het Zollinger-Ellison-syndroom ondergaan chirurgische en medicamenteuze behandeling: ze verwijderen gastrinoom, voeren antiproliferatieve en symptomatische therapie uit. Ze worden voorgeschreven medicijnen die de zuurgraad van maagsap verminderen, evenals chemotherapie. Zollinger-Ellison-syndroom is een zeer gevaarlijke ziekte. Late diagnose en ontoereikende therapie leiden tot de dood van patiënten.

redenen

De directe oorzaak van de ziekte is een alvleesklierneoplasma. In uiterst zeldzame gevallen kan het in de maag of verschillende delen van de darm worden gelokaliseerd. De gastrine producerende tumor wordt soms een manifestatie van multiple adenomatosis.

De oorzaken en het mechanisme voor de vorming van gastrinomen zijn momenteel nog niet volledig bekend. Er is een genetische theorie over het voorkomen van een tumor, volgens welke de ziekte van moeder op kind wordt overgeërfd. Genmutaties veroorzaken de ongecontroleerde groei van pathologisch veranderde cellen.

Normaal gesproken produceren G-cellen gastrine, wat hypersecretie van zoutzuur bevordert, waarvan de overmaat verzuring van de maaginhoud veroorzaakt en de productie van gastrine onderdrukt. Zoutzuur op basis van feedback wordt een remmer van hormoonafscheiding. Met het Zollinger-Ellison-syndroom wordt dit proces niet gecontroleerd, wat leidt tot persistente hypergastrinemie. Hypergastrinemie is ook een manifestatie van een schildkliertumor, nierlipoom, carcinoïde, slokdarm leiomyoma. De productie van een enorme hoeveelheid gastrine stimuleert de uitscheiding van maagzuur. Verhoogde zuurgraad is de oorzaak van de vorming van maagzweren die niet vatbaar zijn voor behandeling tegen maagzweren.

De risicogroep voor het Zollinger-Ellison-syndroom omvat:

• ervaren rokers
• oudere mensen
• patiënten met diabetes of chronische pancreatitis,
• mensen met overgewicht
• het eten niet volgen,
• met een erfelijke aanleg voor deze pathologie.

Video: over het concept van het Zollinger-Ellison-syndroom

Klinisch beeld

Het Zollinger-Ellison-syndroom in de beginfase manifesteert zich praktisch niet. Het enige symptoom van de ziekte is aanhoudende diarree veroorzaakt door hypersecretie van zoutzuur.

1. Pijnsyndroom Bij de vorming van zweren verschijnen er ernstige pijnen op volledig ongebruikelijke plaatsen, die slecht worden beheerst door medicijnen. De pijn in de bovenbuik is zeer persistent en intens. Het komt voor na het eten, op een lege maag of enige tijd na het eten. Pijn in hypochondrie straalt vaak naar achteren.
2. Dyspepsie. Patiënten hebben brandend maagzuur, zuur boeren, branden in de borst, verlies van eetlust, misselijkheid, braken van maaginhoud op het hoogtepunt van het pijnsyndroom.
3. Boos ontlasting. Diarree wordt veroorzaakt door de inname van overtollig zoutzuur in de darm, waardoor de motor wordt versterkt en de zuigfuncties verzwakken. De stoel is overvloedig, halfgevormd, waterig, met fragmenten van onverteerd voedsel en vette insluitsels. Steatorrhea is een veel voorkomend symptoom van het syndroom veroorzaakt door inactivering van lipase. Diarree is permanent of periodiek. Het komt voor bij 50% van de patiënten en bij 20% is het het enige teken van de ziekte.
4. Kwaadaardige gastrinemie manifesteert zich door een significante afname in lichaamsgewicht, waaronder uitputting van het lichaam, bloeding uit het maagdarmkanaal, verzwakte zuur-base en water-elektrolytenbalans.
5. Veel patiënten krijgen symptomen van slokdarmontsteking.
6. Een vergrote lever is mogelijk.

Met de lokalisatie van de tumor in het hoofd van de pancreas manifesteert de ziekte zich door een jeukende huid, pijnlijke gewaarwordingen in het rechter hypochondrium, olieachtige ontlasting, meteorisme. Tekenen van schade aan de staart of het lichaam van een orgaan zijn: splenomegalie, een daling van de body mass index, pijn aan de linkerkant onder de ribben.

Zweren in het Zollinger-Ellison-syndroom hebben hun eigen kenmerken. Ze zijn vrij groot, meervoudig en moeilijk te behandelen tegen maagzweren.

Frequente complicaties van pathologie zijn:

• perforatie van maagzweer en peritonitis,
• bloeden uit het spijsverteringskanaal,
• solderen van de zweer met de aangrenzende organen,
• litteken vernauwing van het lichaam
• recidief van zweren na de operatie,
• uitputting van het lichaam
• hartstoornissen
• metastase gastrinomen.

diagnostiek

Gastroenterologen analyseren de geschiedenis van de ziekte, de klachten van de patiënt, de geschiedenis van het leven, de familiegeschiedenis. Er moet speciale aandacht worden besteed aan de ongevoeligheid van zweren voor de behandeling van maagzweren, hun veelvoudigheid, frequente recidieven, onverklaarde diarree, hypercalciëmie, de afwezigheid van Helicobacter pylori-infectie en de associatie met het gebruik van NSAID's. Vervolgens voert de arts een objectief onderzoek uit, waarbij de bleekheid van de huid of de geelheid ervan wordt onthuld. Tijdens palpatie vertonen ze duidelijke pijn in de epigastrische regio.

Aangezien de symptomen van de ziekte niet-specifiek zijn en vergelijkbaar met andere aandoeningen van het maagdarmkanaal, is het noodzakelijk om speciale onderzoeken te ondergaan voor een correcte diagnose. Met instrumentele en laboratorium diagnostische methoden kunt u de vermeende diagnose bevestigen of weerleggen.

Het klinische materiaal voor laboratoriumdiagnostiek van de ziekte is het bloed van de patiënt en maagsap. In het bloed wordt de concentratie van het hormoon gastrine bepaald en de mate van zuurgraad in het maagsap. Met deze pathologie zullen beide indicatoren worden verhoogd. Om het Zollinger-Ellison-syndroom en de maagzweer te onderscheiden, is het noodzakelijk om de aanwezigheid van de schadelijke bacterie Helicobacter pylori bij mensen te bepalen. Om dit te doen, voert u een bloedtest, uitwerpselen, respiratoire test, cytologie uit. De fecale inhoud wordt onderzocht op COProgram-indicatoren.

Instrumentele methoden voor de diagnose van pathologie omvatten: esophagogastroduodenoscopy, gastrische radiografie, CT en MRI, selectieve angiografie. Deze onderzoeksmethoden maken het mogelijk de aanwezigheid van een pancreastumor te bevestigen, de grootte en de precieze lokalisatie te bepalen. Voor het detecteren van metastasen, radiografie van de borstorganen, endoscopische echografie, scintigrafie met radioactieve isotoop-gelabelde somatostatine-analogen, en radio-isotoop botscannen worden uitgevoerd.

gastrinoma op CT

behandeling

Personen met het Zollinger-Ellison-syndroom worden behandeld in de gastro-enterologische of chirurgische afdeling van het ziekenhuis. In aanwezigheid van een kwaadaardige tumor worden patiënten opgenomen in de oncologische apotheek.

Patiënten met gastrinoom moeten een bepaald regime en dieet volgen. Dieetmaaltijden worden georganiseerd afhankelijk van de toestand van de patiënt. Het doel van dieettherapie is irritatie van het maag-darmkanaal te verminderen, ontstekingen te verminderen, de genezing van zweren te versnellen. Eet moet tot 6 keer per dag fractioneel zijn. Voedsel moet worden gestoomd, gekookt, gebakken en geconsumeerd in een sjofele vorm.

Conservatieve therapie is gericht op de snelle genezing van zweren, het verminderen van de zuurgraad van maagsap, het voorkomen van terugval. Patiënten worden gewoonlijk de volgende medicijnen voorgeschreven: Omeprazol, Ranitidine, Famotidine, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Al deze geneesmiddelen behoren tot verschillende farmacologische groepen, maar hebben een enkel effect - anti-maagzweer en anti-proliferatief. Omdat het risico op een recidief van ulcera erg hoog is, worden deze geneesmiddelen levenslang voorgeschreven in hoge doses.

Chirurgische behandeling bestaat uit het verwijderen van een mogelijk kwaadaardige tumor. Idealiter moet de tumor volledig worden verwijderd, wat de meest gunstige prognose zal opleveren. Na de operatie wordt het materiaal verzonden naar histologie, met behulp waarvan ze de goede kwaliteit van de tumor verduidelijken. Als de formatie zodanig is geplaatst dat deze niet kan worden bereikt, is het verwijderen van een onderdeel of het gehele orgel mogelijk. Patiënten duidden op verwijdering van de maag. In dit geval wordt de tumor niet verwijderd. Gastrin heeft geen effect op het orgel en de symptomen van de ziekte komen niet meer voor.

longitudinale duodentotomie, gastrinoma-verwijdering

1. Enucleation - verwijdering van gastrinoma zonder incisies van de schaal.
2. Pancreatoduodenale resectie - verwijdering van een deel van de pancreas en de twaalfvingerige darm.
3. Distale resectie van de pancreas.
4. Subtotale resectie van de pancreas.
5. Selectieve gastrolinoom embolisatie.
6. Resectie van de maag.
7. Totale gastrectomie.
8. Laparoscopie is een veel voorkomend fenomeen dat geen volledige opening van de buikholte vereist, waardoor er geen littekens achterblijven, waardoor het risico op bloedingen en complicaties wordt verminderd.
9. In aanwezigheid van metastasen in de lever wordt de resectie ervan uitgevoerd.

Na de operatie krijgt de patiënt vitamine B12 en speciale calciumsupplementen.

Vaak zoeken patiënten medische hulp als er al uitzaaiïngen in de interne organen zijn. In dergelijke gevallen kan volledige genezing na een operatie alleen bij 30% van de patiënten worden bereikt.

Chemotherapie wordt veel gebruikt in aanwezigheid van een maligne neoplasma. Het remt de tumorgroei. Zelfs deze behandeling garandeert echter geen gunstig resultaat. Patiënten krijgen een combinatie van medicijnen voorgeschreven - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicine.

Prognose en preventie

De prognose van de pathologie hangt af van de histologie van het neoplasma, de locatie ervan en de aanwezigheid van metastasen. In de meeste gevallen is de prognose relatief gunstig. Dit komt door de langzame groei van de tumor en de aanwezigheid in de moderne farmaceutische markt van een groot aantal geneesmiddelen die de maagzuurafscheiding verminderen.

De prognose voor 5-jaars overleving hangt af van de initiële gezondheidstoestand van de patiënt, de toegepaste behandelmethode, de aanwezigheid van metastasen in de interne organen. Dood treedt op wanneer ernstige ulceratieve laesies verschijnen.

Om de ontwikkeling van pathologie te voorkomen, raden deskundigen aan om de volgende regels in acht te nemen:

• eet goed
• bezoek regelmatig een gastro-enteroloog,
• eenmaal per jaar endoscopisch onderzoek van het maagdarmkanaal te ondergaan,
• slechte gewoonten bestrijden
• vermijd stress en conflictsituaties.

Zollinger - Ellison-syndroom

Zollinger-Ellison-syndroom is een symptoomcomplex dat wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van gastrineproducerende tumoren van de pancreas of twaalfvingerige darm, hyperhypersecretie van zoutzuur in de maag en het ulcerogene effect op het slijmvlies van het maagdarmkanaal. De ziekte manifesteert zich door symptomen van een maagzweer: pijn, diarree, brandend maagzuur, oprispingen en gastro-intestinale bloedingen. De diagnose van het Zollinger-Ellison-syndroom is gebaseerd op het bepalen van het niveau van basale gastrine, gegevens van endoscopische en röntgenonderzoeken, echografie, CT, selectieve angiografie. Behandeling van het Zollinger-Ellison-syndroom kan het verwijderen van gastrinoom, volledige gastrectomie, vagotomie, H2-blokkers, m-cholinolytica, protonpompremmers en chemotherapie omvatten.

Zollinger - Ellison-syndroom

Zollinger-Ellison-syndroom wordt veroorzaakt door de ontwikkeling van een hormonaal actieve tumor van de pancreas of twaalfvingerige darm, die een overmatige hoeveelheid gastrine produceert, wat leidt tot een verhoogde zuurproductie in de maag en de ontwikkeling van maag- en darmzweren.

Gastrineproducerende tumoren (gastrinomen) behoren tot de adenomen van de endocrienachtige cellen van het APUD-systeem en worden weergegeven door enkele of meerdere knopen met een donkerrode kleur met een ronde (eivormige) vorm, dichte consistentie, kleine afmeting (gewoonlijk van 0,2 tot 2 cm). Bij het Zollinger-Ellison-syndroom zijn gastrinomen overweldigend gelokaliseerd in het lichaam of de staart van de alvleesklier, ongeveer een derde in de twaalfvingerige darm of peripancreatische lymfeklieren (zelden in de maag, milt, lever). Tweederde van de gastrinom zijn kwaadaardige tumoren, groeien langzaam, metastaseren voornamelijk in regionale en supraclaviculaire lymfeklieren, lever, milt, mediastinum, peritoneum en huid.

Voor Zollinger-Ellison-syndroom, de aanwezigheid van meerdere ulcera van de atypische lokalisatie van het bovenste maagdarmkanaal (bijvoorbeeld in het distale deel van de twaalfvingerige darm, in het jejunum), met een lange loop en frequente recidieven. Zollinger-Ellison-syndroom is een zeldzame aandoening in gastro-enterologie (ongeveer 4 gevallen per 1 miljoen mensen), komt voornamelijk voor bij mannen in de leeftijd van 20 tot 50 jaar.

Oorzaken van het Zollinger-Ellison-syndroom

De belangrijkste oorzaak van het Zollinger-Ellison-syndroom is aanhoudende, ongecontroleerde hypergastrinemie veroorzaakt door de aanwezigheid van gastrineproducerende tumoren van de pancreas of de twaalfvingerige darm. Bijna een kwart van de patiënten met het Zollinger-Ellison-syndroom vertoont meerdere endocriene adenomatose type I, met schade aan niet alleen de pancreas, maar ook aan de hypofyse, schildklier en bijschildklieren en de bijnieren.

Soms kan het Zollinger-Ellison-syndroom geassocieerd zijn met hyperplasie van gastrineproducerende G-cellen van het antrum. Normaal gesproken wordt de secretie van gastrine door G-cellen geregeld door een mechanisme met negatieve feedback (de remmer is een afgifte van zoutzuur). Gastrinetumorproductie bij het Zollinger-Ellison-syndroom is helemaal niet gereguleerd, wat leidt tot ongecontroleerde hypergastrinemie.

Symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom

Bij het Zollinger-Ellison-syndroom kunnen ernstige maagzweren en zweren in de twaalfvingerige darm atypische lokalisatie worden vastgesteld, tolerant voor behandeling tegen maagzweren. De klinische symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom zijn aanhoudende, intense pijn in de bovenbuik, overvloedige, half-vormige of waterige ontlasting die grote hoeveelheden vet bevat (diarree en steatorroe), langdurig brandend maagzuur en oprispingen, oesofagitis, vernauwing van de slokdarm. Diarree wordt veroorzaakt door verzuring van de inhoud van het jejunum, verhoogde peristaltiek, de ontwikkeling van ontsteking en verminderde absorptie.

De kwaadaardige aard van het Zollinger-Ellison-syndroom kan wijzen op een aanzienlijke afname van het lichaamsgewicht. Bij het Zollinger-Ellison-syndroom bestaat de neiging tot het ontwikkelen van destructieve processen en complicaties (perforatie en gastro-intestinale bloedingen).

Diagnose van Zollinger - Ellison-syndroom

De problemen van een vroege diagnose van het Zollinger-Ellison-syndroom houden verband met de aanwezigheid van symptomen die lijken op die van een gewone maagzweer. Palpatie onthulde een uitgesproken pijn in de overbuikheid, lokale pijn in de zweer (een positief symptoom van Mendel).

Differentiële diagnostische waarde in Zollinger-Ellison-syndroom heeft een onderzoek naar het niveau van basale gastrine in serum en indicatoren van maagsecretie met de uitvoering van functionele testen met gestandaardiseerde voedingsbelasting of intraveneuze toediening van secretine, glucagon, calciumzouten. Voor het Zollinger-Ellison-syndroom is, in tegenstelling tot de gebruikelijke maagzweer, een significante toename van het niveau van gastrine in het bloed (tot 1000 pg / ml of meer) en de stroomsnelheid van vrij zoutzuur (4-10 maal) kenmerkend. Specifiek voor het Zollinger-Ellison-syndroom is een test met secretine, in / tot de introductie waarvan bij de meeste patiënten leidt tot een toename van gastrinegehalte (met normale duodenale ulcera neemt de concentratie af). Een vergelijkbaar effect wordt veroorzaakt door een stresstest met glucagon en calciumgluconaat.

De diagnose Zollinger - Ellison syndroom wordt aangevuld met instrumentele onderzoeksmethoden. Verdenking op Zollinger - Ellison-syndroom kan worden veroorzaakt door de aanwezigheid van meerdere ulceratieve laesies en een ongewone locatie van zweren, onthuld door röntgenfoto van de maag en FGDS. Echografie van de buikholte en CT maakt visualisatie van de alvleeskliertumor mogelijk, in het geval van een kwaadaardig gastrinoom is een significante vergroting van de lever en de aanwezigheid van tumorvorming daarin ook mogelijk. De meest informatieve, maar technisch moeilijker methode voor de diagnose van het Zollinger-Ellison-syndroom is selectieve abdominale angiografie met de bepaling van het niveau van gastrine in de alvleesklieraders.

Zollinger - Het syndroom van Ellison onderscheidt zich door moeilijke cicatrisatie en vaak terugkerende zweren in het bovenste gedeelte van het maag-darmkanaal, coeliakie, dunne-darmtumoren, met hypergastrinemie met hyperthyreoïdie, gastritis, pylorusstenose, bloedarmoede met B12-deficiëntie.

Behandeling van het Zollinger-Ellison-syndroom

Een radicale methode voor de behandeling van het Zollinger-Ellison-syndroom is de volledige verwijdering van gastrinoom met geleidende optische diaphanoscopie van het duodenum en de laterale duodenotomie met een grondige revisie van het slijmvlies. Vaak worden tegen de tijd van de operatie gastrinoma-metastasen in verschillende organen gedetecteerd, zodat een volledige genezing na een dergelijke operatie alleen bij 30% van de patiënten mogelijk is.

De efficiëntie van maagresectie met proximale selectieve vagotomie of pyloroplastiek met het Zollinger-Ellison-syndroom is laag, vanwege het feit dat zweren zeer snel kunnen terugkeren. De eerder algemeen gebruikte totale gastrectomie is momenteel alleen geïndiceerd in de afwezigheid van een resultaat van conservatieve behandeling en een gecompliceerd verloop van het ulceratieve proces.

Als een conservatieve medische praktijk voor het Zollinger-Ellison-syndroom, worden geneesmiddelen gebruikt die de afgifte van zoutzuur verminderen: histamine H2-receptorblokkers (ranitidine, famotidine), soms in combinatie met selectieve m-cholinolytica (platifilline, pirenzepine), protonpompremmers (omeprazol, lansoprazol) ). Geneesmiddelen kunnen levenslang worden voorgeschreven vanwege het hoge risico van herhaling van de zweer, hun doses zijn hoger dan bij de behandeling van conventionele maagzweren en zijn afhankelijk van het niveau van basale secretie van zoutzuur. Voor kwaadaardige en niet-operabele gastrinomen wordt chemotherapie gebruikt (een combinatie van streptozocine, fluorouracil en doxorubicine).

Prognose voor Zollinger - Ellison-syndroom

De prognose voor het Zollinger-Ellison-syndroom is iets beter dan voor andere kwaadaardige tumoren en wordt geassocieerd met de eerder trage groei: 5-jaars overleving, zelfs in de aanwezigheid van levermetastasen, is 50-80%, na radicale operaties - 70-80%. De dood kan niet door de tumor zelf worden veroorzaakt, maar door complicaties van ernstige ulceratieve laesies.

Zollinger - Ellison-syndroom

Syndroom Zollingera-Ellison (pancreatisch adenoom, ulcerogeen, gastrinoma) is een tumor van het eilandapparaat van de pancreas, gekenmerkt door verhoogde gastrine-uitscheiding, die de afscheiding van grote hoeveelheden zoutzuur door de maag activeert. Dit komt door het optreden van maagzweren van de twaalfvingerige darm en maag, die niet vatbaar is voor behandeling en gepaard gaat met aanhoudende diarree.

De inhoud

Het syndroom treedt op als een resultaat van een tumor in het gebied van het hoofd of de staart van de pancreas (85% van de gevallen). In 15% van de gevallen is de tumor in de maag gelokaliseerd of is het een manifestatie van multiple endocrine adenomatosis (multiple endocrine neoplasia). De ontwikkeling van peptische ulcera die resistent zijn tegen behandeling gaat gepaard met een verhoogde productie van maagsap en dienovereenkomstig zoutzuur en enzymen.

In de overgrote meerderheid van de patiënten gelokaliseerd in de twaalfvingerige darm, minder vaak gevonden in de maag en jejunum. Vaak zijn er meerdere zweren van de maag, twaalfvingerige darm en jejunum.

Klinische manifestaties van de ziekte zijn pijn in de bovenbuik, die dezelfde regelmatigheden hebben met betrekking tot voedselinname als met de gebruikelijke zweren in de twaalfvingerige darm en maagzweer, maar anders dan deze zijn zeer persistent, ze zijn erg intens en zijn niet vatbaar voor behandeling tegen maagzweren.

Gekenmerkt door aanhoudende brandend maagzuur en boeren zuur. Een belangrijk teken is diarree, vanwege de inname van kleine hoeveelheden zoutzuur in de dunne darm en, als gevolg daarvan, de beweeglijkheid van de dunne darm en de vertraging van de absorptie. De stoel is overvloedig, waterig, met veel vet. Misschien een significante vermindering van het lichaamsgewicht, wat kenmerkend is voor maligne gastrinemie.

Maag- en darmzweren met het Zollinger-Ellison-syndroom zijn niet vatbaar voor genezing, zelfs niet bij langdurig aangepaste therapie. Veel patiënten ervaren esophagitis, soms zelfs met de vorming van een vernauwing van de slokdarm. Palpatie wordt gedefinieerd als ernstige pijn in de bovenbuik en het gebied van de projectie van het onderste deel van de maag, er kan een positief symptoom zijn van Mendel (lokale pijn in de projectie van de maagzweer). In het geval van een kwaadaardig verloop van de ziekte zijn tumorvorming in de lever en de significante toename ervan mogelijk.

Röntgen- en endoscopisch onderzoek onthullen een zweer die niet verschilt van een zweer in een normale darmzweer.

Relatieve laboratoriumcriteria voor het Zollinger-Ellison-syndroom zijn:

• hypergastrinemie (het gehalte gastrine in het bloed tot 1000 pg / ml of meer, met een gebruikelijke maagzweer overschrijdt het niet de bovengrens van normaal - 100 pg / ml);
• zuurgraad van het hoofdgeheim is meer dan 100 mmol / uur.

Beeldvorming van de tumor wordt uitgevoerd met behulp van echografie, computertomografie, selectieve abdominale angiografie. De methode van selectieve abdominale angiografie met het nemen van bloed uit de pancreasaders en de definitie van gastrine daarin heeft de grootste informatie-inhoud.

Chirurgisch: verwijdering van een mogelijk kwaadaardige tumor.

Conservatief: een verlaging van de basale secretie van zoutzuur tot een niveau lager dan 10 meq / u, waarbij een protonpompremmer - Lansoprazol (oraal 30 - 160) of pantoprazol (80 mg / dag oraal) wordt voorgeschreven. Het is beter om een ​​protonpompremmer te gebruiken met de laagst mogelijke geneesmiddelinteractie of esomeprazol (de nieuwste generatie van de protonpompremmers met de hoogste biologische beschikbaarheid). (binnen 20-120 mg / dag.).

DIAGNOSE EN BEHANDELING VAN ZALLINGER'S - ELLISON SYNDROME

Over het artikel

Auteur: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Eerste medische medische universiteit van Moskou vernoemd naar IM Sechenov" van het ministerie van Volksgezondheid van Rusland)

Voor citaat: Okhlobystin A.V. DIAGNOSE EN BEHANDELING VAN ZOLLINGER'S - ELLISON SYNDROME // BC. 1998. №7. P. 4

Zollinger-Ellison-syndroom (SZE) is een klinische manifestatie van hypergastrinemie veroorzaakt door gastrine-producerende tumoren van de pancreas of de twaalfvingerige darm. Deze ziekte moet worden uitgesloten bij patiënten met moeilijk te wrijven, vaak terugkerende zweren, vooral na chirurgische behandeling van een maagzweer bij patiënten met slokdarmontsteking, diarree en gewichtsverlies. SZE kan een component zijn van meerdere endocriene adenomatose type 1. Volledige verwijdering van gastrinoom is onmogelijk bij 70-70% van de patiënten, wat vereist dat ze massieve continue antisecretoire therapie onder controle van endoscopie en de mate van maagsecretie uitvoeren.

Het Zollinger-Ellison-syndroom (ZES) wordt veroorzaakt door een gastrine producerende tumor van de pancreas of twaalfvingerige darm. Deze ziekte moet vaak terugkeren, vooral als het gaat om patiënten met oesofagitis, diarree, gewichtsverlies. Het kan niet volledig uit het lichaam van de maagsecretie worden verwijderd.

AV Okhlobystin, Afdeling Interne Geneeskunde Propedeutica 1 Leut. Faculteit MMA hen. IM Sechenov (hoofd - Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Afdeling Interne Propedeutica, (Hoofd - Prof. V.I.Ivashkin, Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen), Eerste Therapeutische Faculteit, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

In 1955 werd R.M. Zollinger en E.H. Ellison beschreef een syndroom dat zich manifesteert met ernstige hypergastrinemie, maag-hypersecretie en maagzweren in het bovenste maagdarmkanaal. Hypergastrinemie bij deze ziekte is geassocieerd met de aanwezigheid van een hormonaal actieve tumor, gastrinomen.
Volgens de statistieken is de prevalentie van het Zollinger-Ellison-syndroom (SZE) van 0,1 tot 4 per 1 miljoen inwoners, maar de werkelijke incidentie van de ziekte is veel hoger, wat gepaard gaat met een significante diagnose. Het is bekend dat de juiste diagnose wordt vastgesteld door de patiënt gemiddeld 5-7 jaar na het begin van de eerste symptomen. Patiënten met SZE vormen tot 1% van alle patiënten met ulcera in de twaalfvingerige darm [1, 2].

Normaal gesproken is de regulatie van de gastrine-secretie het gevolg van een negatief feedbackmechanisme: de afgifte van zoutzuur remt het werk van G-cellen van het antrum, die gastrine afscheiden. Echter, zoutzuur heeft geen invloed op de productie van gastrine door de tumor, wat leidt tot ongecontroleerde hypergastrinemie.
Het optreden van gastro-intestinale ulcera in SZE wordt niet geassocieerd met Helicobacte r pylori-infectie. De incidentie van deze infectie bij patiënten met gastrinomen is 23% (10% met actieve infectie), wat aanzienlijk lager is in vergelijking met de algemene bevolking en patiënten met maagzweeraandoeningen [3].
Gastrinomen zijn APUD-celadenomen (Kulchitsky-cellen). Tumoren vormen en scheiden gewoonlijk niet alleen gastrine, maar ook andere hormonen: pancreatisch polypeptide, somatostatine, adrenocorticotroop hormoon, glucagon, insuline, vasoactief intestinaal peptide (VIP), maar meestal is het effect van deze stoffen niet klinisch gemanifesteerd. Tumoren kunnen enkelvoudig, of vaker, meervoudig zijn, variërend in grootte van 2 tot 20 mm. In de overgrote meerderheid van de patiënten (ongeveer 80%) bevinden tumoren zich in de zogenaamde "driehoek van gastrine", die de alvleesklier (lichaam en staart), de twaalfvingerige darm en de overgang van de cysticus en de gewone ductus lever [4, 5] vormen. Traditioneel wordt SZE beschreven als een endocriene tumor van de pancreas, maar ongeveer een derde van de gastrine bevindt zich in de wand van de twaalfvingerige darm of peripancreatische lymfeklieren. Bovendien kunnen tumoren worden gelokaliseerd in de poort van de milt en de wand van de maag [2].
Tabel 1. Provocatieve tests voor detectie van SZE [2, 10, 21]

Gastrinomen kunnen in 2/3 van de gevallen kwaadaardig zijn, maar hun histologische heterogeniteit maakt het vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen een kwaadaardige en goedaardige tumor [5]. Met lichtmicroscopie kunnen tumoren vergelijkbaar zijn met carcinoïde, vooral als ze zich ontwikkelen vanuit de dunne darm of maag. Kwaadaardige gastrinomen groeien meestal langzaam. Metastase komt voor in regionale lymfeklieren, lever, maar ook in het peritoneum, milt, botten, huid, mediastinum.
Schema 1. Diagnose van multiple endocrine adenomatosis van het 1e type [2].

Ongeveer 80% van de patiënten met SZE hebben (sporadische) gastrinomen geïsoleerd. Bij 20% van de patiënten zijn gastrinomen een component van multiple endocrine adenomatosis type 1 (Vermere's syndroom, MEN-1) [5]. Bij de meeste van deze patiënten worden, naast gastrinoom, parathyreoïde hyperplasie en serumcalciumspiegels waargenomen. Bovendien kan multiple endocrine adenomatose zich manifesteren door tumoren of hyperplasie van eilandcellen van de pancreas (b-celadenoma, glucagonom, VIPoma), bijnierschors, hypofyse en schildklier (figuur 1). In 47% van de gevallen is de tumor kwaadaardig, meestal metastaseren naar de lever.

Het belangrijkste symptoom van gastrinoma, dat wordt waargenomen bij 90 - 95% van de patiënten, is het optreden van zweren in het maagdarmkanaal. Bij ongeveer 75% van de patiënten komen zweren voor in de proximale twaalfvingerige darm en maag. Zweren kunnen worden gelokaliseerd in de distale twaalfvingerige darm, jejunum (tot 25% van de gevallen). Zweren zijn meestal enkelvoudig, maar kunnen veelvoudig zijn, vooral met post-bulbar-lokalisatie. De klinische symptomen van zweren die optreden tijdens gastrinoma lijken op de manifestaties van een veel voorkomende maagzweer, maar aanhoudende buikpijn, die niet gemakkelijk ontvankelijk is voor conventionele anti-ulcer-therapie, is kenmerkend voor SLE. Zweren komen vaak voor, complicaties ontwikkelen: bloeding, perforatie, stenose. Complicaties van zweren zijn ernstig en zijn de belangrijkste doodsoorzaak voor patiënten. Ongeveer de helft van de patiënten ontwikkelt oesofagitis [1, 2, 4].
Schema 2. Situaties waarin de aanwezigheid van SZE moet worden uitgesloten [2].

Een kenmerkend kenmerk van deze ziekte is diarree, die optreedt bij 30 - 65% van de patiënten. Bij 25-40% van de patiënten is diarree het eerste symptoom en bij 7-18% is het de enige. Een uitgesproken hypersecretie van zoutzuur leidt tot beschadiging van het slijmvlies van het jejunum, waardoor de beweeglijkheid van de dunne darm toeneemt, de afscheiding van kaliumionen toeneemt en de absorptie van natrium en water wordt vertraagd. Bij lage pH-waarden worden pancreasenzymen (in het bijzonder lipasen) geïnactiveerd en worden galzouten geprecipiteerd met verstoorde micelvorming. Als gevolg hiervan neemt de absorptie van vetten en monoglyceriden af, komen steatorroe en gewichtsverlies voor.
Schema 3. Tactiek van het management van patiënten met SZE [2]

Metastasen voor regionale lymfeklieren ontwikkelen zich bij 1/3 van de patiënten met SZE. Methastoma's van het gastrinoma naar de lever worden bij 10-20% van de patiënten al bij de initiële behandeling gedetecteerd en later vindt botmetastase plaats. De aanwezigheid van levermetastasen bepaalt meestal een slechte prognose voor de patiënt, maar Ellison beschreef ook verschillende patiënten met levermetastasen die 15 tot 20 jaar na een totale gastrectomie leefden. Bij patiënten na succesvolle resectie van de tumor of als er tijdens de operatie geen tumor werd gevonden, is de 10-jaars overlevingskans 60-100%. Bij een inoperabele tumor is de 5-jaars overleving 40%. Overleving van patiënten met multiple endocrine adenomatosis type 1 is meestal hoger dan bij patiënten met geïsoleerde SZE. Dit gaat gepaard met levendiger klinische symptomen, wat leidt tot een eerdere diagnose en het begin van antisecretoire therapie [5].

SZE moet worden vermoed bij alle patiënten met ernstige oesofagitis (3-4 Sawari-Miller-ernst), vooral bij degenen die lijden aan zweren aan de twaalfvingerige darm of diarree van onbekende oorsprong (figuur 2). De aanwezigheid van SZE bij maagzweren is onwaarschijnlijk: dergelijke ulcera worden waargenomen bij minder dan 5% van de patiënten met gastrinomen.
Van groot belang voor de diagnose is de aspiratiestudie van maagzuursecretie: bij patiënten met SZE is de basale productie van zoutzuur gedurende 1 uur (BAO) 15 meq / u of meer. Soms overschrijdt een BAO meer dan 100 meq / h. Na een operatie voor maag- of darmzweren is het BAO-niveau> 5 meq / u diagnostisch. De BAO-waarde van meer dan 15 meq / h wordt gevonden in slechts 10% van de patiënten die lijden aan een maagzweer, terwijl in SZE - bij 70% van de patiënten. Een ander kenmerk is dat in het geval van SZE de basale productie van zoutzuur 60% of meer van het maximum (MAO) is. Er moet echter worden bedacht dat zowel hoge zuurvorming als een kleine kloof tussen de basale en maximale zoutzuurproductie kan worden waargenomen bij patiënten met een maagzweer en gezonde individuen.
In het geval van SZE is het serumgastrinespiegel verhoogd: bij 70% van de patiënten overschrijdt het de 100 pg / ml bij de bepaling van de nuchtere radio-isotoopmethode en kan 450.000 pg / ml bereiken. Een verhoging van het niveau van gastrine in het serum kan echter worden waargenomen bij aandoeningen als pernicieuze anemie, chronische atrofische gastritis, feochromocetomen en nierfalen, na uitgebreide resectie van de dunne darm. Af en toe (in minder dan 1% van de gevallen) in het geval van zweren aan de twaalfvingerige darm, kan hypergastrinemie optreden als gevolg van hyperfunctie en / of hyperplasie van de G-cellen van het antrum. In dit geval wordt bij het uitvoeren van een biopsie een toename van het gehalte aan gastrine in het slijmvlies van het antrum gevonden. Het niveau van gastrine van meer dan 250 pg / ml wordt als diagnostisch beschouwd voor SZE, onvoorwaardelijk - meer dan 1000 g / ml.
In gevallen waarbij een hoge maagafscheiding wordt waargenomen, maar het serumgastriniveau in het bereik van 100 tot 1000 pg / ml ligt, moet de diagnose van een gastrinoom worden bevestigd door provocatieve tests. Tests uitgevoerd met een geheim, calcium of standaard ontbijt. Bij het uitvoeren van testen met secretine wordt Kabi-secretine intraveneus toegediend in een dosis van 2 eenheden / kg / uur; Het niveau van gastrine wordt tweemaal vóór de injectie gemeten en daarna elke 5 minuten gedurende 30 minuten (een andere optie: op 2, 5, 10, 15 en 20 minuten na de injectie). Een monster met calcium wordt als volgt uitgevoerd: 10% oplossing van calciumgluconaat wordt intraveneus toegediend gedurende een periode van 3 uur bij een dosis van 5 mg Ca / kg / uur; Gastrin wordt bepaald vóór de introductie van calcium en elke 30 minuten gedurende 4 uur.De calciumtest is gevaarlijker voor de patiënt vergeleken met de secretin-test, daarom wordt het niet aanbevolen om als primaire test te worden uitgevoerd. Bij het uitvoeren van tests met een standaardontbijt wordt de activiteit van gastrine bepaald op een lege maag en elke 15 minuten gedurende 1,5 uur na het eten.
SZE wordt gekenmerkt door een sterke toename van het gastrinegehalte na de introductie van calciumoplossing, een paradoxale toename na secretine-injectie en na een testontbijt is er geen toename van gastrine met meer dan 50% (Tabel 1). De grootste diagnostische waarde is de test met secretine. Het is positief bij 87% van de patiënten met SZE. Een indicatie voor een calciumtest is een negatieve secretinetest (13% van de patiënten met SZE). Helaas kan de calciumtest bovendien slechts 4% van de patiënten met gastrinomen onthullen. Bij 9% van de patiënten met SZE zijn beide provocatieve tests dus negatief.
Om de juiste behandelingstactiek te kiezen, is het van cruciaal belang om te bepalen of een gastrinoma is geïsoleerd of dat het voorkomt in het kader van meerdere endocriene adenomatose type 1 (zie schema 1). In het laatste geval is de meerderheid van de patiënten belast met familiegeschiedenis, treedt eerst hyperparathyreoïdie op, en pas daarna treedt gastrinoom op. Er worden echter patiënten beschreven bij wie de tekenen van hyperparathyreoïdie jaren na het verschijnen van een ontwikkeld ziektebeeld van SZE verschenen. Diagnose van het spectrum van hormonen, röntgenfoto's van het Turkse zadel, computertomografie van de hypofyse zal helpen bij het vaststellen van de diagnose.
Niet minder moeilijk dan de laboratoriumdiagnose van gastrinoom, is om de lokalisatie vast te stellen. Dit komt door de kleine omvang van gastrine. Een tumor kleiner dan 1 mm kan kwaadaardig zijn en metastaseren naar regionale lymfeklieren, de lever [6]. Het is meestal moeilijk om een ​​tumor te detecteren met een grootte van minder dan 1 cm. Het algoritme voor het onderzoeken van een patiënt om de lokalisatie van een gastrinoom te identificeren, omvat:
• echoscopisch onderzoek van de buikorganen;
• computertomografie van de buikholte;
• angiografie van de lever / pancreas.
Bovendien kan endoscopische echografie, transilluminatie tijdens diagnostische laparotomie en intra-operatieve echografie 80% van tumoren van 1 cm of meer detecteren, die zich in de driehoek met gastrine bevinden. Het scannen van het skelet maakt het mogelijk om botmetastasen te identificeren.

Behandeling van patiënten met SZE

Met geïsoleerde gastrinomen van gevestigde lokalisatie wordt tumorresectie uitgevoerd. Dit is mogelijk bij 20% van de patiënten met geïsoleerde gastrinomen. De belangrijkste indicaties voor chirurgische behandeling zijn als volgt: gevestigde tumorlocatie, afwezigheid van multiple endocrine adenomatosis type 1, metastase. Zelfs bij dergelijke patiënten, na resectie van de tumor, wordt remissie binnen 5 jaar waargenomen in minder dan 30% van de gevallen [7, 8]. Daarom is voor de meerderheid van de patiënten met SZE symptomatische behandeling noodzakelijk: verlichting van ziektesymptomen en het bereiken van littekens van duodenale en jejunale ulcera met behulp van antisecretoire therapie.
Bij patiënten na gedeeltelijke resectie van de maag of vagotomie wordt een ernstiger beloop van SZE waargenomen. Volgens Zollinger is de slechtste operatie voor SZE een gedeeltelijke resectie van de maag. Na dergelijke operaties is het noodzakelijk om nog actiever antisecretoire therapie uit te voeren.
Krachtige continue antisecretoire therapie onder constante controle met behulp van endoscopie en onderzoek van de maagsecretie is de belangrijkste component van de conservatieve behandeling van patiënten met SES. Gebruik hiervoor twee groepen medicijnen: blokkers H ₂ -histaminereceptoren en protonpompremmers. Vóór de komst van deze geneesmiddelen was de enige manier om maagzuurafscheiding te onderdrukken, het uitvoeren van een totale gastrectomie [4, 9].
Blockers H ₂ -receptoren moeten worden voorgeschreven in een dosis van 2 tot 5 keer hoger dan in een duodenumzweer [1, 10]. In het bijzonder ranitidine gebruikt in een dosis van 1,5 - 9 g / dag. Geneesmiddelen moeten vaker worden genomen: elke 4-6 uur [13]. Volgens de aanbevelingen van de National Institutes of Health (VS) is de taak om N ₂-blokkers is de reductie van BAO tot minder dan 10 meq / uur. Helaas, met de hulp van H₂-blokkers, zelfs in hoge doses, is het moeilijk om deze indicator te bereiken (wat misschien niet genoeg is om de zweren te beschadigen en de slokdarm te verlichten). Bovendien is in de meeste gevallen een verhoging van de jaarlijkse dosis noodzakelijk [11, 12]. Daarom zijn op dit moment de blokkers H₂ -receptoren worden alleen gebruikt voor intraveneuze toediening tijdens chirurgische ingrepen, in de postoperatieve periode en wanneer het onmogelijk is om orale medicatie in te nemen [2].
Protonpompremmers (omeprazol en lansoprazol), die de laatste fase van de afscheiding van zoutzuur blokkeren, hebben een krachtiger en langduriger antisecretoir effect vergeleken met H ₂ -blokkers. Met behulp van deze medicijnen kan BAO eenvoudig worden teruggebracht tot een niveau van 10 meq / h, en meestal is het mogelijk om een ​​niveau van niet meer dan 2 meq / h te bereiken. Het gebruik van protonpompremmers vereist geen toename van de dagelijkse dosis na verloop van tijd, bovendien kan de dosis vaak enigszins worden verlaagd [13].
Omeprazol en lansoprazol hebben ongeveer dezelfde werkzaamheid [14]. Lansoprazol heeft echter een groter aantal bindingsplaatsen in de pariëtale cel, wat de enigszins hogere activiteit onder experimentele omstandigheden verklaart [15, 16]. Klinische studies met 24-uurs pH-metrie toonden aan dat omeprazol (in een dosis van 20-160 mg / dag) en lansoprazol (bij een dosis van 30-165 mg / dag) bij patiënten met SZE een vergelijkbaar pH-profiel en een gemiddeld pH-niveau gedurende de dag hadden (respectievelijk 1,8 - 6,4 eenheden en 2,1 - 6,4 eenheden) [17, 18]. Ondanks de beschikbare publicaties dat de dagelijkse dosis van protonpompremmers in één stap kan worden toegediend, verhoogt het verdelen in twee doses de effectiviteit van de therapie [2].
Patiënten met SZE vereisen zorgvuldige selectie en regeling van de therapie. Het doel van therapie bij niet-geopereerde patiënten met ongecompliceerde SZE is om BAO onder 5 meq / h te verminderen. Patiënten met oesofagitis of na een operatie aan de maag (met uitzondering van de totale gastrectomie) hebben een duidelijker onderdrukking van de maagzuurproductie nodig (tot BAO minder dan 1 meq / u) [2, 4, 19, 12, 18]. De aanvangsdosis is 60 mg / dag omeprazol of lansoprazol [19]. Vervolgens wordt het medicijn "getitreerd": de dagelijkse dosis om de 1 tot 2 weken wordt verhoogd met 20 tot 30 mg onder controle van een onderzoek naar de maagsecretie totdat het gewenste niveau van BAO is bereikt. De studie van maagzuurafscheiding wordt ongeveer 1 uur vóór de volgende dosis van het geneesmiddel uitgevoerd. Om een ​​voldoende frequentie van inname vast te stellen, is het wenselijk om een ​​24-uurs pH-meter [21] uit te voeren. In de toekomst zullen controletests, waaronder EGD en maagwaarneming, na 3 maanden worden uitgevoerd. De afwezigheid van een herhaling van zweren tijdens deze periode kan wijzen op een mogelijk resectabele tumor. Dynamische observatie van patiënten (klinisch onderzoek, endoscopische gatsroduodenoscopie, maagintubatie) wordt 2-4 keer uitgevoerd in het eerste jaar, daarna 2 keer per jaar. Als de BAO nul is en de MAO lager is dan 5 meq / u, is een zorgvuldige dosisverlaging mogelijk, maar als de MAO gelijk is aan of meer dan 5 meq / h, moet de dosis van het geneesmiddel onveranderd blijven [2].
Het onvermogen om te voldoen aan het voorgeschreven behandelingsregime of regelmatig vervolgonderzoek is een indicatie voor de totale gastrectomie. Patiënten met SZE verdragen een dergelijke operatie gewoonlijk goed, maar in de toekomst hebben ze intramusculaire toediening van vitamine B12, ijzer en calcium nodig [21].
Zelfs met zorgvuldige klinische observatie is de loop van SZE onvoorspelbaar en moeilijk te beheersen met behulp van antisecretoire geneesmiddelen. Er zijn gevallen van perforatie van zweren en bloedingen na een totale gastrectomie bij patiënten met een zuurproductie van minder dan 1 meq / u [2]. Dergelijke situaties kunnen de systematische endoscopie voorkomen.
Voor gastrinomen met metastasen, naast het uitvoeren van antisecretoire therapie of totale gastrectomie, vermindert de toediening van streptozocine en 5-fluorouracil de grootte van de tumor en verlaagt het het niveau van serumgastrine [21].
De aanwezigheid van multiple endocrine adenomatosis type 1 vereist voornamelijk de verwijdering van de bijschildklieren. Bij sommige patiënten na deze operatie is het niveau van gastrine en maagsecretie genormaliseerd [2, 10, 21].
Bij de meeste patiënten met SZE kan daarom geen chirurgische behandeling worden uitgevoerd. Deze patiënten hebben voortdurende therapie nodig met protonpompremmers onder controle van endoscopie en de studie van maagzuursecretie.

1. Gids voor gastro-enterologie: in drie delen / Bewerkt door een algemene F.I. Komarova en A.L. Grebeneva. V.1 Ziekten van de slokdarm en maag / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin en anderen - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollinger-Ellison-syndroom: pathogenese, diagnose en management. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44-8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Onderzoek naar de onderlinge relatie tussen Zollinger - Ellison syndroom, Helicobacter pylori en protonpompremmertherapie. Gastroent. 1997; 112 (1): 84-91.
4. Hirschowitz B.I. Pathobiologie en management van hypergastrine en het Zollinger-Ellison-syndroom. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zollinger-Ellison-syndroom: klinische presentatie, pathologie, diagnose en behandeling. In: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptische ulcera en andere zuurgerelateerde aandoeningen. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Duodenale microgastrinomen geassocieerd met Zollinger - Ellison-syndroom. Lever- en Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Huidige aanpak van het beheer van het tumorale proces bij patiënten met gastrinoom. World J Surg 1986; 10: 703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Curatieve resectie bij patiënten met het Zollinger - Ellison-syndroom: resultaten van een prospectieve studie van 10 jaar. Am Surg 1992; 21 5: 8-18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Het Zollinger - Ellison-syndroom: een collectieve chirurgische ervaring. Ann Surg 1991; 215: 561-9.
10. Interne ziekten. In 10 boeken. Boek 7: Per. van het Engels / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf et al. - M.: Meditsina, 1996. - C. 720: ill.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollinger-Ellison-syndroom. In: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. De maag. Londen: Churchill Living stone, 1991: 341-74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Prospectief onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van lansoprazol bij het Zollinger-Ellison-syndroom. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., et al. Zollianer - Ellison-syndroom is te hoog. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Prospectieve studie van de werkzaamheid en veiligheid op de lange termijn van lansoprazol bij patiënten met het Zollinger-Ellison-syndroom. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41-50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. protonpompinhibitor AG 1749 in geïsoleerde pariëtale cellen van de hond. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Maag pH-waarden na 15 mg en 30 mg lansoprazol en 20 mg omeprazol. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Vergelijkende efficiëntie van lansoprazol en omeprazol bij 24-uurs intragastrische pH-meting in 9 gevallen van zollinger-Ellison-syndroom. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Medisch management van patiënten met het Zollinger-Ellison-syndroom die een eerdere maagoperatie hadden: een prospectieve studie. Gastroenterology 1988; 94: 294-9.
19. Hirschowitz B.I. Klinische loop van het niet-operatieve Zollinger-Ellison-syndroom. In: Mignon M, Jensen RT, eds. Endocriene tumoren van de pancreas, vol. 23. Basel, Zwitserland: S. Karger AG, 1995: 360-71. Grenzen in Gastrointestinal Research-serie.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Reflux-oesofagitis bij patiënten met het Zollinger-Ellison-syndroom. Gastroenterology 1990; 98: 341-6.
21. Berkow R. ed. -In-chief, Fletcher A.J.: The Merck handleiding voor diagnose en therapie. Merck onderzoekslaboratoria. 16e ed. Rahway, NJ, 1992.

De eliminatie van Helicobacter pylori-infectie, door het verminderen van de frequentie van herhaling van zweren.