2 jaar geleden 3854
- Favorieten [x]
- Naar favorieten
Alexey Zhdanov
Bedankt voor het kijken. Zeer nuttige video!
Vyacheslav Rinchinov
Bedankt, Ivan voor de vragen, en je hoeft je niet te verontschuldigen - ze zijn, zoals altijd, relevant. Ja, ik ben het ermee eens, een compleet beeld van de contrasterende duct en ik zou graag willen, maar het lukte niet. Ook niet in geslaagd om de geleider in het lichaam en de staart te houden. Dat is de reden waarom hij niet stent, omdat met grote waarschijnlijkheid de stent wordt ingezet en migreert. Uitwendige drainage raakte elkaar niet. Maar over de IPMN-enquête - op een of andere manier uit het oog verloren, de fout kwam, gecorrigeerd.
Ivan Nedoluzhko
Vyacheslav, ik juich gewoon toe terwijl ik sta! Heel mooi! Maar natuurlijk zijn er ook vragen. Volgens het Rg-beeld was de sensatie gecreëerd dat het laterale kanaal cystisch geëxpandeerd was, eigenlijk, daarom, ik begreep, en de snaar ging niet ver in het lichaam en de staart? Ik (natuurlijk vind ik fout zoals altijd)) vergeef me! ) het complete beeld van het contrasterende kanaal en over en na litoextractie was niet genoeg, omdat er was blijkbaar een calculus in de terminalsectie, maar je zei verschillende cysten - een dergelijke situatie sluit bijkomende strictures langs de leiding niet uit. Het is duidelijk dat als de steen proximaal was, we er niet eens achteraan zouden jagen, maar stenten zou getoond worden. Ja, ik zou ook gestent hebben (wel, als ik net steil in de ductus van de alvleesklier was gestapt en de stenen had bereikt)! )
Ps En de externe afvoer naar de interne werd aan het eind overgebracht of werd het later verlaten?
Pps: en over het onderwerp van IPMN onderzocht?
Vyacheslav Rinchinov
Ik ben het ermee eens, Sergey, dat het raadzaam is om de installatie van de stent te beëindigen tijdens de manipulatie aan de Wirsung. Maar in deze situatie besloten ze om niet te stenten. Een ballon gebruikte d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 LIFE PARTNERS EUROPE, zo niet verkeerd, dan Frankrijk.
Sergey Tarabarov
En nog een vraag. Welke ballon werd gebruikt en welke diameter?
Sergey Tarabarov
Bedankt voor de antwoorden. Opnieuw beoordeeld, ik zag dat de drainage transgastralny. Aanvankelijk leek het erop dat het een varkensstaart in de maag was.
Ik heb net een paar keer de ontwikkeling van pancreatitis gehad na zo'n Litex-extractie. We associëren dit niet zozeer met contrast, zoals met traumatisering van het virsung-slijmvlies. Daarna blazen we koud water - kou, honger, vrede, octra, etc.
Vyacheslav Rinchinov
Sergey, bedankt voor je interesse in deze zaak! Je hebt altijd vragen, het is heel leuk. Transgastrale drainage is geïnstalleerd in de grootste cyste, onder normale trans-abdominale echografie onder condities van het centrale regionale ziekenhuis van Severobaikalsk, de indicatie was een uitgesproken pijnsyndroom (uit een uittreksel). Tijdens ERCP gebruikten we rectale zetpillen met Ibuprofen 100 mg als preventie van pancreatitis. De patiënt heeft een uitbreiding van het Wirsungkanaal met behulp van MSCT van 8-9 mm, ik denk dat het in dit geval moeilijk is om acute pancreatitis te krijgen. De toestand van de patiënt op een dag is bevredigend, met een positieve dynamiek - het pijnsyndroom is veel minder uitgesproken geworden.
Alle ERCP die we uitvoeren onder intubatie-anesthesie. Het is gemakkelijk genoeg voor iedereen: artsen, patiënten en gemiddeld personeel.
Sergey Tarabarov
Zeer mooie video!
Vyacheslav, een paar vragen:
1. Is er een drainage in het lumen van de maag in de holte van een grote cyste? Is hij onder EUS gebracht?
2. Welke therapie werd gebruikt om acute pancreatitis te voorkomen?
3. Werd de interventie uitgevoerd onder algemene anesthesie? Zo ja, hoe?
Virsungolitiaz.
Ignatius
Specialiteit: algemene chirurgie
Goedkeuringen van collega's: 4
nickbolt
Geëerde gebruiker
Specialiteit: chirurg, een kleine endoscopist.
Goedkeuringen van collega's: 90
kpripper
De oprichter
Specialiteit: chirurg
Goedkeuring van collega's: 240
Ignatius
Specialiteit: algemene chirurgie
Goedkeuringen van collega's: 4
Dr. Endo
Geëerde gebruiker
Specialiteit: endoscopistische chirurg
Goedkeuringen van collega's: 49
demjn
Specialiteit: chirurg
Goedkeuringen van collega's: 2
syuorl
Specialiteit: endoscopie. Surgery. gastro-enterologie
Goedkeuringen van collega's: 5
Beste Ignatius! Voor het plannen van endoscopische behandeling van chronische calculous pancreatitis (virsungolitiaza) doobsledovat zoveel mogelijk te proberen met behulp van CT, MRCP, endosonografie en om de perspectieven en het succes van endoscopische behandeling vast te stellen. Indien het hoofd van de klier duct "bezaaid met stenen," als zodanig niet lchevymi werkwijzen gedefinieerd of verlengde vernauwing (sdalenie verkalkingen kanaal of andere factoren), de kans op succes minder dan 50% en bijgevolg is het logisch om de operatie te plannen. Als het kanaal in het hoofd duidelijk kan worden getraceerd met behulp van deze methoden, moet de behandeling endoscopisch worden gestart (pancreasstenting aan het begin en vervolgens stadiumballondilatatie, litho-extractie of lithotripsie met nasonpanraal draineren, enz. Deze benadering is duur en vereist veel geduld van de patiënt en de arts Maar het herstel is het waard.
Virsungolithiasis wat is het
Chronische pancreatitis is een van de meest voorkomende ziekten. We hebben al geschreven over chronische pancreatitis op onze website. Nu is het de beurt om te praten over de complicaties van chronische pancreatitis en hun behandeling. Onmiddellijk moet u een reservering maken dat de behandeling van complicaties van chronische pancreatitis operatief wordt uitgevoerd.
Complicaties van chronische pancreatitis omvatten:
- pancreas cyste,
- pancreas fistula,
- fibrotische veranderingen in het hoofd van de alvleesklier,
- Virsungolithiasis (stenen in de kanalen),
- pancreatische ductale hypertensie (verhoogde druk in de leidingen),
- infectieuze complicaties (inflammatoire infiltraten, purulente cholangitis, peritonitis, septische condities).
Tot extrapancreatische complicaties (ontwikkeld in organen grenzend aan de pancreas) zijn onder meer:
- portale hypertensie - een toename van de druk in het aderstelsel van de buikorganen als gevolg van trombose of compressie van het portaal (portaal) en miltaders;
- biliaire hypertensie - verhoogde druk in de galwegen,
- duodenale obstructie - een overtreding van de passage van voedsel door de twaalfvingerige darm.
Pancreas cyste
Pancreascysten worden gevormd als gevolg van de dood van pancreasweefsel. Deze situatie ontstaat als gevolg van een aanval van acute pancreatitis of als het gevolg van een ziekte zoals pancreatonecrose. Pancreascysten kunnen een verband hebben met het hoofdkanaal van de pancreas, afhankelijk van de methode voor de behandeling van een pancreascyste. Eerder, en helaas zelfs nu in sommige niet-gespecialiseerde klinieken, worden zeer traumatische operaties in de buik gebruikt om pancreatische cysten te behandelen. De essentie van deze operaties is om een boodschap te creëren tussen de cyste van de pancreas en een hol orgaan (maag, dunne darm). Deze operaties hebben een groot aantal complicaties en onbevredigende resultaten. Dit alles leidde ertoe dat wetenschappers nieuwe methoden ontwikkelden voor de behandeling van pancreascysten. Momenteel wordt de behandeling uitgevoerd zonder abdominale operaties met behulp van echografie en endoscopische technieken.
Met de opeenstapeling van ervaring van laag-invasieve (zonder abdominale operaties) behandeling, zijn moderne methoden voor de behandeling van pancreascysten ontwikkeld:
- externe drainage - percutane externe drainage van een cyste onder echografie
- interne drainage - de vorming van cystogastroanastomose (communicatie tussen de cyste en de maag) onder endoscopische, ultrasone en radiologische controle.
- punctie methode - herhaalde punctie cysten onder echografische met de introductie van verschillende vloeistoffen veroorzaken harding (holte bonding) cysten (gaatjes door de huid om de inhoud te verwijderen).
Eerder gebruikte vergelijkbare methoden voor externe en interne drainage met laparotomie (abdominale wandincisie) gaan de geschiedenis in en worden meestal niet gebruikt in gespecialiseerde centra.
De interne drainagewerkzaamheden, samen met minimaal trauma, hebben de volgende nadelen:
- penetratie van infectie in de cystenholte met ettering,
- afbrokkelende bloedingen,
- cicatrization van fistels met recidief (re-formatie) van een cyste.
Littekens ontstaan doordat ongelijksoortige weefsels van het lichaam met elkaar verbonden zijn.
Punctuurbehandeling zijn cysten die geen communicatie hebben met het hoofdkanaal van de alvleesklier. Bij punctieharden van de cyste kan exacerbatie van pancreatitis en pancreatonecrose optreden (de necrose van de pancreasplaats is een zeer ernstige aandoening).
De optimale methode voor minimaal invasieve behandeling van cysten van de pancreas is percutane externe drainage onder echografie. Operaties onderworpen aan cysten met een diameter van meer dan 3 cm. Met behulp van een echografieapparaat wordt een dunne drainagebuis in de cyste ingebracht door een punctie van de huid onder narcose. De cyste-inhoud wordt verwijderd en cytologische (cellulaire) en biochemische analyse wordt uitgevoerd. Verdere door drainage toegediende contrastmiddel wordt bepaald cysten communicatie met de alvleesklier kanaal uitgevoerd endoscopische papillotomie (endoscopische dissectie papillaire confluentie ductus pancreaticus in de darm) om de uitstroom van Pancreassap verhogen tot het duodenum. Als gevolg van de behandeling worden cysten die niet zijn gebonden aan het hoofdkanaal van de alvleesklier uitgehard en wordt de drainagebuis verwijderd na het stoppen van de afvoer van alvleesklier-sap.
Als de cyste verbonden is met het hoofdkanaal van de alvleesklier en de afscheiding door de buis wordt voortgezet, wordt een externe kunstmatige pancreasfistel gevormd (zie hieronder). vorming externe fistel heeft een gunstige invloed op het verloop van chronische pancreatitis geëlimineerd verhoogde druk in de kanalen van de alvleesklier, waardoor pijn, ontsteking vermindert.
Chirurgische behandeling van pancreasfistels
In gespecialiseerde klinieken kan minimaal invasieve (zonder open chirurgie) behandeling van externe pancreatische fistels ultrageluid en röntgen control - vormen fistulogastrooanastomozov (fistel Voeg maag), maar deze methode heeft beperkingen, niet fysiologische en niet altijd voorstelt.
Voor de chirurgische behandeling van uitwendige pancreatische fistels worden verschillende drainagehandelingen gebruikt. We beschouwen de meest optimale mediale (mediane) resectie van de pancreas met de vorming van een betrouwbare fysiologische end-loop pancreatoenteroanastomose. De operatie is ontwikkeld door een uitstekende huisarts prof. VI Onopriev en zijn studenten. De operatie bestaat uit het isoleren van de fistelige doorgang naar de mond, die het hoofdkanaal van de alvleesklier is op het niveau van de landengte of het lichaam van de pancreas. Vervolgens kruist de klier transversaal de landengte en vormt een terminale pancreatoduodenostomie met een lusrug (communicatie tussen de pancreasbuis en de darm). Tegelijkertijd wordt de fistel niet gekruld en het sap van de alvleesklier loopt vrij de darm binnen en neemt deel aan de spijsvertering.
Chirurgische behandeling van capitis pancreatitis
Resectie van de pancreas. Momenteel chronische pancreatitis met een inflammatoir infiltraat in de kop van de alvleesklier (pancreatitis fibroplastic "capitate" pancreatitis) gebruikt duodenumohranyayuschie resectie van de kop van de alvleesklier (pancreas resectie met behoud van het duodenum).
Verschillende opties voor resectie van de pancreaskop volgens H.G.Beger en Ch.F.Frey zijn voorgesteld.
Operatie Frey komt het meest voor in de Verenigde Staten. De operatie is zeer effectief bij de behandeling van chronische pancreatitis, maar heeft veel nadelen. Een kleine hoeveelheid resectie (totaal 5-6 g) van de kop beperkt de mogelijkheden van de werking voor de behandeling van chronische pancreatitis complicaties zoals geelzucht verkregen vnutripankreaticheskogo vernauwing van de galwegen iportalnaya hypertensie. Een aanzienlijke hoeveelheid achtergebleven alvleesklierhoofdweefsel sluit de voortzetting van het ontstekingsproces in het resterende hoofdweefsel niet uit.
Fig. 2. Fasen van pancreatojejunostomie door Frey [C.F. Frey, 1995].
Operation H.Beger vereist uitgebreide resectie van de pancreas hoofd, bepaalt een grotere radicaliteit Beger bewerking als uitgebreide resectie van de pancreas hoofd kunt u de ontsteking te elimineren, complicaties van chronische pancreatitis te voorkomen en om een goede lange termijn resultaten te bereiken.
Figuur 3. Het reconstructieve stadium van de duodenumbehoudende resectie van de pancreaskop [H.G. Beger et al., 2002].
Huisartsen hebben ook bijgedragen aan de behandeling van capitis pancreatitis. In onze kliniek, een techniek ontwikkeld door het auteursteam van het Russisch Centrum voor Functionele Chirurgische Gastro-enterologie, prof. Onopriev V.I. en Rogal M.L.
Fig. 4. Type gastropancreaticoduodenal complex na duodenumbehoudende resectie van de pancreaskop.
In de ernstigste gevallen van chronische pancreatitis wordt een behoud van de pancreatoduodenale pylorus uitgevoerd wanneer de kop van de pancreas, de twaalfvingerige darm, een deel van het galkanaal volledig is verwijderd.
Fig. 5. Type gastropancreaticoduodenale complex na pancreatoduodenale resectie (V.I. Onopriev et al. (1982).
Behandeling van pancreas ductale hypertensie
Ik moet zeggen dat ductale hypertensie de meest voorkomende oorzaak is van pijn bij chronische pancreatitis.
Interne drainage van kanalen is een methode voor het verminderen van de verhoogde druk in de ductus pancreaticus, die de eliminatie van pijn mogelijk maakt die aan deze oorzaak is gekoppeld.
Operatieve vermindering van druk in de ductus pancreaticus bij patiënten met CP van 17 tot 7 - 10 mm Hg. verlicht patiënten van pijn. Een tijdige drainage-operatie maakt het mogelijk om de progressie van pancreatitis te vertragen, om stabilisatie te bereiken in de loop van de ziekte.
Interne drainage is meer gerechtvaardigd wanneer de klierfunctie in zekere mate wordt behouden, in afwezigheid van insulineafhankelijke diabetes mellitus; de werking is effectiever naarmate de afvoer van het kanaalsysteem vollediger is.
Voor meer dan een eeuw geschiedenis van chirurgie voor chronische pancreatitis, zijn verschillende opties ontwikkeld voor het draineren van alvleesklierkanalen. De meeste van hen hebben een historische betekenis en worden om verschillende redenen volledig verlaten.
Van de minimaal invasieve technieken worden endoscopische papillovirsungotomie en endoscopische stenting van het Wirsung-kanaal gebruikt.
Endoscopische papillovirsuggotomie - onder anesthesie wordt een endoscopische dissectie van de belangrijkste duodenale papilla en de uitgang van het hoofdkanaal van de pancreas uitgevoerd. Deze werkwijze wordt uitgevoerd als vermoedelijke behandeling van pancreatitis gecompliceerd en vermindert de druk alleen bij ziekten papilla (papillitis, adenomyose, onuitgesproken vernauwing (vernauwing) van de uitvoerkaart belangrijkste ductus pancreaticus).
Endoscopische stenting Wirsung duct gebruikt voor uitgebreide strictuur (vernauwing) van de uitvoerkaart alvleesklier kanaal - bougienage onder verdoving (verbreding) het vernauwde gedeelte van het kanaal, dan is het geïnstalleerd stent (speciale drainagebuis). Zo wordt de uitstroom van pancreasensap hersteld en de pijn geëlimineerd.
Als minimaal invasieve ingrepen er niet in slagen om de verhoogde druk in de leidingen te elimineren, worden abdominale operaties aan de pancreas uitgevoerd.
Momenteel is de meest voorkomende drainage-interventie de longitudinale pancreatojejunostomie (anastomose tussen het longitudinaal ontleed pancreaskanaal en het jejunum) in aanpassingen door verschillende auteurs. Tegelijkertijd is het mogelijk om insulaire en acinaire klierweefsel zoveel mogelijk te behouden, om de ontwikkeling van diabetes te voorkomen, om de verteerbaarheid van voedsel te verbeteren.
Om deze anastomose uit te voeren, moet de diameter van het pancreaskanaal groter zijn dan 5 mm.
Deze methode van chirurgische behandeling heeft nadelen:
- dit type anastomose is gevoelig voor littekens, wat leidt tot hernieuwde pijn;
- er wordt een brede anastomose kamer gevormd, waarin de segmentale pancreaskanalen opengaan, in verband met deze onbelemmerde reflux (uitwerpen) van darminhoud in de pancreaskanalen en de progressie van pancreatitis;
- met een kleine diameter van het hoofdkanaal van de alvleesklier is er behoefte aan een trogvormige uitsnijding van het voorste oppervlak van de pancreas, terwijl anastomose de uitstroom uit de segmentale kanalen verstoort;
- portale hypertensie wordt niet geëlimineerd (verhoogde druk in het veneuze systeem van de buikholte).
Orgelconserverende technologie voor eliminatie van ductale pancreas hypertensie ontwikkeld door prof. V.I.Onoprievym, MD M.L. Rogalem, Ph.D. Makarenko A.V. wordt beschermd door patenten van de Russische Federatie (V.I. Onopriev et al., 2003; A.V. Makarenko, 2005) en is opgenomen in het register van high-tech chirurgische zorg.
In de reconstructieve fase wordt betrouwbare end-loopback pancreatojejunostomy gebruikt.
Tijdens bedrijf pancreas volledig snijdt ter hoogte van de isthmus (vervaardigd mediale resectie) verwijderd gefixeerde stenen kanalen gevormd anastomose pakkingsdrukkerhelften (genaaid) het jejunum - onder vorming van een bilateraal (tweezijdig) kontsevopetlevoy pankreatoenteroanastomoz.
Foto 2. Stenen verwijderd tijdens mediale resectie van de pancreas bij een patiënt met erfelijke, calculaire pancreatitis.
De voordelen van deze techniek zijn onder andere:
- anastomosen worden niet gekloofd, omdat homogene weefsels worden gehecht - het darmslijmvlies en het pancreaskanaal,
- plooien van het darmslijmvlies rond de anastomose voorkomen terugvloeien (weggooien) van darminhoud in de ductus pancreaticus,
- Pancreas secties worden circulair peritonized (gewikkeld en beschermd) met een lus van jejunum en ondergedompeld in het lumen, wat een hoge betrouwbaarheid van de anastomose garandeert,
- de operatie is mogelijk met elke diameter van het hoofdkanaal van de alvleesklier,
- eliminatie van portale hypertensie (verhoogde veneuze druk in de buikorganen) door afgifte van de vezelachtige verklevingen van het portaal en miltaders.
Goede klinische en functionele resultaten verkregen bij meer dan 40 patiënten die volgens deze methode werden geopereerd (A.V. Makarenko, 2005) identificeerden deze interventie als de voorkeurskeuze bij de eliminatie van pancreas ductale en portale hypertensie.
Behandeling van complicaties van chronische pancreatitis blijft een van de moeilijkste problemen van moderne chirurgische gastro-enterologie. Het succes van binnen- en buitenlandse chirurgen maakt het echter mogelijk om dergelijke patiënten met succes te behandelen met een goed functioneel resultaat. Het belangrijkste is om op tijd en altijd in een gespecialiseerde kliniek om hulp te vragen.
Chronische, calculaire pancreatitis. Virsungolitiaz.
- Berichten: 466
- Reputatie: 11
- Bedankt ontvangen: 280
Man, 58 p.
Binnen een maand, urinaire excretie van bloed met tussenpozen.
PSA 8 ng / l. DZ: BPH met verhoogde PSA. Blaastumor.
Een prostaatbiopsie werd uitgevoerd onder ultrasone controle. Eerder werd een tumor gedetecteerd door echografie van de blaas.
Er waren ook veranderingen in de pancreas.
De rest van de buikorganen zonder kenmerken.
Een deel van het bericht is verborgen voor gasten. Meld u aan of registreer om het te zien.
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- Seryoga Antoshin
- offline
- Gebruiker is geblokkeerd
- Maak het je niet gecompliceerd - als alles eenvoudig is.
- Berichten: 5863
- Reputatie: 80
- Bedankt ontvangen: 1109
Nikita en waarom is het zo calculus gemeten? het bedekt de breedte, niet de lengte
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- Nikita
- Thread Starter
- offline
- ervaren
- Berichten: 466
- Reputatie: 11
- Bedankt ontvangen: 280
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- Seryoga Antoshin
- offline
- Gebruiker is geblokkeerd
- Maak het je niet gecompliceerd - als alles eenvoudig is.
- Berichten: 5863
- Reputatie: 80
- Bedankt ontvangen: 1109
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- Nikita
- Thread Starter
- offline
- ervaren
- Berichten: 466
- Reputatie: 11
- Bedankt ontvangen: 280
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- DMITRY
- offline
- administrateur
- Wanneer er een droom is, een idee en vastberadenheid - alles is mogelijk!
- Berichten: 8105
- Reputatie: 100
- Bedankt ontvangen: 3797
Er is daar een kiezelsteen en meer, het bedekt het hoofdkanaal van de alvleesklier.
bijlagen:
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- Nikita
- Thread Starter
- offline
- ervaren
- Berichten: 466
- Reputatie: 11
- Bedankt ontvangen: 280
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- OLEG
- offline
- moderator
- Berichten: 3180
- Reputatie: 87
- Bedankt ontvangen: 2442
Nikita schrijft: Het lijkt me dat er een aantal van hen op een hoop zijn verzameld.
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- zaïre
- offline
- De meester
- Berichten: 1470
- Reputatie: 32
- Bedankt ontvangen: 682
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- Natalie
- De bezoeker
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- Mariyam
- offline
- ervaren
- Berichten: 370
- Reputatie: 7
- Bedankt ontvangen: 155
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
- Nikita
- Thread Starter
- offline
- ervaren
- Berichten: 466
- Reputatie: 11
- Bedankt ontvangen: 280
Steendikte tot 1,0 cm (maximale grootte).
Het was nodig om het kanaal op deze plek te meten, maar ik denk dat het in dit geval niet veel uitmaakt.
Ik kan niets zeggen over verdere behandeling.
We moeten wachten op de histologie (blaas + prostaat).
bijlagen:
Meld u aan of registreer u om deel te nemen aan het gesprek.
Valse cyste van de pancreas: behandelingsopties
Volgens A.A. Shalimov (1997), zijn er drie vormen van de ziekte.
1. Vezelige CP zonder schending van de doorgankelijkheid van de kanalen, waarbij de laesie van de kanalen in geringe mate tot expressie wordt gebracht, calcificaties bijna afwezig zijn, morfologische veranderingen in het pancreasweefsel minimaal zijn, het proces wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van fibroseplaatsen die zijn geïnfiltreerd met mononucleaire cellen die het exogene parenchym vervangen. Een instrumenteel onderzoek onthult vaak een cholelithiasis, duodenum diverticulum, maagzweer, duodenostasis.
2. Vezelige CP met dilatatie van de kanalen van de klier en pancreas hypertensie. Het wordt gekenmerkt door aanhoudend pijnsyndroom, gewichtsverlies van de patiënt als gevolg van insufficiëntie van de exocriene functie van de pancreas, karakteristieke obstructieve-gedilateerde veranderingen van de ductus pancreaticus zonder calcificatie, vaak tubulaire stenose van de distale algemene galgang.
3. Vezelig-degeneratieve CP met uitgesproken ernstige morfologische veranderingen in verschillende delen van de pancreas met fibrose van het parenchym en orgaanstroma. Deze vorm van CP kan worden onderverdeeld in:
berekenend - met de aanwezigheid van verkalking in kanalen en parenchym van de klier, uitgesproken intraductale hypertensie en atrofie van acinair weefsel. De mate van verkalking van de pancreas en ducts varieert van minimaal tot sterk uitgesproken (afhankelijk van de duur van de ziekte). Een geschiedenis van de meerderheid van de patiënten - chronisch alcoholmisbruik;
pseudotumorose, waarbij ontstekingsdegeneratieve veranderingen in de pancreas vaak de aanwezigheid van een tumor simuleren;
cystic cystic disease, gekenmerkt door uitgesproken morfologische veranderingen in verschillende delen van de pancreas, met de vorming van retentiecysten, pseudocyst en externe fistels van de pancreas;
fibrodegeneratief, voorkomend met de betrokkenheid van naburige organen en de schending van hun functies; tegelijkertijd is er obstructie van de twaalfvingerige darm als gevolg van de compressie ervan, tubulaire stenose van de distale gemeenschappelijke galkanaal, ascites als gevolg van compressie van de poortader en andere stoornissen.
classificatie
Stadium A - ongecompliceerd beloop van pancreatitis (pijn van elk type en ernst), die niet gepaard gaat met insufficiëntie van exocriene en endocriene functie, lichte depressie van exocriene functie (zonder steatorroe), een gestoorde glucosetolerantietest kan worden waargenomen.
Stadium B - gecompliceerd verloop van pancreatitis (inclusief obstructieve geelzucht, duodenale stenose, extravasale compressie of veneuze trombose, enz.), Niet vergezeld door insufficiëntie van exocriene en endocriene functie.
Stadium C - ernstige exocriene en endocriene insufficiëntie (steatorrhea, diabetes) met de aan- of afwezigheid van complicaties van pancreatitis:
C1 - endocriene insufficiëntie;
C2 - exocriene insufficiëntie;
NW - exo-, endocriene insufficiëntie + complicaties van pancreatitis.
stenose van het galkanaal (met biliaire hypertensie of geelzucht);
KDP-stenose met klinische manifestaties;
extravasale compressie van het portaal, superieure mesenteriale en / of miltaders;
trombose (occlusief of niet-occlusief) van de bovengenoemde aders, tot aan de ontwikkeling van extrahepatische PG;
postnecrotische cysten met klinische manifestaties (compressie van aangrenzende organen, ettering, bloeding);
pancreasfistel (uitwendig of inwendig);
andere zeldzame complicaties (stenose van de dikke darm, milt-pseudocyst, enz.).
Klinische symptomen
In de geschiedenis van de meerderheid van de zieke mannen die alcohol gebruiken, worden uitgestelde episodes van acute pancreatitis genoteerd. Bij vrouwen dient de basis voor de ontwikkeling van de ziekte vaak als GIB. De leidende manifestatie van CP is het terugkerende pijnsyndroom, dat meestal wordt geassocieerd met voedselinname. De pijn van variërende intensiteit is gelokaliseerd in de overbuikheid, straalt uit naar de lumbale regio en kan gordelroos zijn. In de regel gaat pijn gepaard met braken van maaginhoud.
Wanneer het onderzoeken van patiënten geen symptomen van intoxicatie ontdekt, bepalen zij matige tachycardie, correcte maagvorm, gematigde spanning van de buikwandspieren slechts in de overbuikheid. Symptoom Shchyotkina-Blumberg negatief. Intestinale ruis is niet ingedrukt. In laboratoriumonderzoek van bloed is er een normaal aantal leukocyten, mogelijk matige amylasemie. Het accepteren van antispasmodica, rusten en onthouden van eten verlichten meestal het pijnsyndroom.
Recidieven van de ziekte komen voor met een meer uitgesproken en langdurig pijnsyndroom. Met een lange geschiedenis van de ziekte, symptomen van spijsverteringsstoornissen - onstabiele, vaak aanstootgevende en vettige ontlasting (steatorroe) - samen met pijnklachten. Diabetes ontwikkelt zich. Deze factoren leiden tot een progressieve uitputting van patiënten, invaliditeit.
Differentiële diagnose moet worden uitgevoerd met de volgende ziekten:
maagzweer of darmzweer;
JCB, leverkoliek;
stenose van de belangrijkste papilla;
stenose van de coeliakiepijp.
diagnostiek
Klinisch en laboratoriumonderzoek:
bepaling van de body mass index (een index lager dan 18,5 kg / m 2 geeft een tekort aan lichaamsgewicht aan);
beoordeling van de pijnintensiteit;
studie van het niveau van bloedtumormerkers (CE A, C A 19-9);
evaluatie van de exocriene functie van de pancreas (de aanwezigheid van steatorrhea, dyspeptische stoornissen, gewichtsverlies);
beoordeling van de endocriene functie van de pancreas (nuchtere bloedsuikerspiegel, orale glucosetolerantietest, urineanalyse voor suiker en ketonlichamen, bepaling van glucose in 3 dagelijkse urine, geglycosyleerde hemoglobinewaarde).
Echografie + duplex scannen van de hoofdvaten van de buikholte;
MRI (voor de differentiële diagnose van CP en kanker van de pancreas);
MRI-cholangiopancreatografie (met biliaire hypertensie, vermoedelijke meervoudige vernauwingen van het pancreaskanaal);
angiografie (in aanwezigheid van een vals aneurysma, volgens echografie of CT, tekenen van intestinale bloedingen van de belangrijkste papilla van de twaalfvingerige darm, bloedarmoede van onbekende genese).
Schaal van beoordeling van pijn.
De aard van pijn bij CP: in type A worden episoden van acute pancreatitis opgemerkt, gescheiden, in de regel, door langdurige pijnvrije perioden gedurende maanden of jaren; Type B manifesteert zich door langdurige perioden van constante dagelijkse pijn of herhaalde recidiverende ernstige pijnlijke aanvallen (minstens 2 maanden), die herhaalde ziekenhuisopnames vereisen. Aanhoudende ernstige pijn van type B wordt voornamelijk waargenomen bij lokale complicaties en is de belangrijkste indicatie voor chirurgische behandeling.
De numerieke schaal van pijn (Kafron, VS): van 0 (geen pijn) tot 10 (de maximaal mogelijke pijn).
De visuele analoge schaal (Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker - EORTC) - van 0 (geen pijn) tot 100 (de maximaal mogelijke pijn). De EORTC-schaal is complex genoeg om te tellen.
Pancreatic Cysts
Pancreascysten is een uiterst onnauwkeurige term die verschillende orgaangediologieën en pathogenese van dit orgaan combineert. Cysteuze transformatie van het ductus pancreaticus, de zijtakken of pancreasweefsel met de vorming van cysten van verschillende lokalisatie en grootte, vaak karakteristiek, niet alleen fibro-inflammatoire, maar ook tumorlaesies, en in zeldzame gevallen is het een manifestatie van aangeboren ware of parasitaire kliercysten.
De belangrijkste kenmerken van de pathologie
In 70-90% van de gevallen zijn cystic laesies van de pancreas een gevolg van acute of chronische pancreatitis (post-necrotische cysten, pseudocyst).
Postnecrotische prostaatcyste is een van de meest voorkomende (20-60%) complicaties van chronische pancreatitis. Het is een opeenhoping van enzymrijke kliervloeistof, die wordt begrensd door een wand van granulatie en / of vezelig weefsel in afwezigheid van een epitheliale bekleding en zich bevindt in de structuur van de klier (intrapancreatische cyste) of in de buurt van de klier (extra pancreascyste).
Een postnecrotische cyste treedt op wanneer de hoofd- en / of laterale kanalen van de klier worden vernietigd, resulterend in de uitstroom van uitscheiding van de pancreas en zijn agressieve effect op het klierweefsel (autolyse) of parapancreatische vezels. Tegelijkertijd ontwikkelt zich necrose van het parenchym van de pancreas en / of vetweefsel van de retroperitoneale ruimte. De ontstane perifocale ontstekingsreactie leidt tot de vorming van een pseudocyst-wand, voornamelijk bestaande uit granulatieweefsel. In de toekomst eindigt de aanvullende ontwikkeling van bindweefsel met fibrose in de wand. Bij pathologische beoordeling zijn postnecrotische cysten die het verloop van CP compliceren absoluut identiek aan de pseudocysten als gevolg van acute pancreatitis.
classificatie
Soorten postnecrotische cysten op basis van ERPHG-gegevens voor W.H. Nealon en E.Walser (2002).
Tuur I - ongeëxpandeerd kanaal, niet geassocieerd met een cyste.
Toure II - niet-geëxpandeerd kanaal, communicerend met de cyste.
Ronde III - ongeëxpandeerd kanaal met strictuur, niet geassocieerd met een cyste.
Type IV - ongeëxpandeerd kanaal met strictuur in communicatie met de cyste.
Ture V - ongeëxpandeerd kanaal, volledige obstructie.
Ronde VI is een cyste die geen verband houdt met chronische pancreatitis.
Ronde VII - een cyste geassocieerd met chronische pancreatitis.
Postnecrotische cysten die communiceren met het alvleesklierkanaal kunnen met succes worden geëlimineerd met endoscopische transpapillaire stent.
Differentiële diagnose met cystische tumoren
De opkomst van een pseudocyst (70-90% van alle cystic laesies van de pancreas), in de regel, wordt voorafgegaan door een voorgeschiedenis van acute en chronische pancreatitis of abdominale trauma.
Met een fijne naald biopsie met aspiratie van vocht uit de cyste holte, kun je een bruinachtige vloeistof krijgen met een hoog amylase gehalte, terwijl met een mucineuze cystische tumor, een hoog niveau van CEA (kanker-embryonaal antigeen) zal worden gevonden. Histologisch onderzoek van de pseudocyst wordt gekenmerkt door de afwezigheid van epitheliale voering, stromastroom en slijminhoud van de eierstokken (positieve reactie op mucine).
Pseudocysten zijn van binnenuit bekleed met granulatieweefsel afgewisseld met hemosiderine, hebben tekenen van een celontstekingsreactie en bevatten vaak necrotisch afval. Tegelijkertijd dient te worden opgemerkt dat de epitheelweefsel in een mucineuze cystische tumor afwezig kan zijn in bepaalde secties van de wand en de resultaten verkregen uit een fijne naaldbiopsie moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, zowel voor de evaluatie van de tumornatuur als voor het kwaadaardige potentieel van de formatie.
Cystic dystrofie van de wand van de twaalfvingerige darm of duodenale dystrofie is een zeldzame ziekte, gebaseerd op chronische ontsteking van pancreasweefsel, ectopisch in de wand van de twaalfvingerige darm. De juiste diagnose wordt gesteld op basis van de gegevens van stralingsdiagnostiek (KT, MPT), waarmee u veranderingen in de wand van de twaalfvingerige darm nauwkeurig kunt controleren.
Behandelingstactieken voor chronische pancreatitis en post-necrotische cysten
Chirurgische tactieken moeten rekening houden met de "pancreatische" en "extrapancreatische" complicaties van CP.
"Pancreas" complicaties van CP:
fibro-inflammatoire veranderingen in het hoofd of de distale alvleesklier;
pancreatische ductale hypertensie;
Virsungolithiasis (stenen in de kanalen);
postnecrotische en retentiecysten van de pancreas;
valse arterie-aneurysma.
"Niet-pancreas" complicaties van CP:
overtreding van de evacuatie van voedsel door de twaalfvingerige darm - als gevolg van compressie van de darmwand of duodenale dystrofie (fibreuze of cystische vormen);
biliaire hypertensie - als gevolg van compressie of de vorming van een vernauwing van de gemeenschappelijke galkanaal;
extrahepatische PG (trombose of extravasale compressie van mesentericoportale veneuze stam en miltader).
In een van de laatste Amerikaanse monografieën onder redactie van J.L. Cameron, over hedendaagse kwesties van chirurgie, H.G. Begeleid de voorgestelde tactieken van de behandeling van CP, voorkomend zonder "extra-pancreas" complicaties, wat neerkomt op de volgende fundamentele punten.
Na verificatie van de diagnose CP op basis van complexe onderzoeksgegevens (CT en MRI, echografie en onderzoek van de functionele toestand van de klier) krijgt een patiënt die voor het eerst in het ziekenhuis wordt opgenomen, een therapiekuur (analgetica, pancreasenzymen, insuline).
Als pijnverlichting gemakkelijk wordt bereikt, moet de therapie worden voortgezet.
Het gebrek aan effect van conservatieve behandeling bepaalt de indicaties voor chirurgische behandeling op basis van de verkregen gegevens van instrumentele onderzoeksmethoden.
Chirurgische behandeling is zeker geïndiceerd voor complicaties van CP. De belangrijkste indicatie is aanhoudend pijnsyndroom (80-90% van de patiënten met CP), wat in 30% van de gevallen te wijten is aan de aanwezigheid van fibro-inflammatoire veranderingen in de pancreaskop, evenals andere "pancreas" of "extrapancreatische" complicaties van CP.
De keuze van chirurgische behandeling
In het geval van een smal (minder dan 7 mm) kanaal van de klier, is het noodzakelijk om een resectie te verkiezen:
als het hoofd van de pancreas wordt verhoogd - de werking van Beger;
als het hoofd van de pancreas niet wordt veranderd - de distale of segmentale resectie van het orgel met behoud van de milt.
Bij aanwezigheid van pancreas hypertensie (diameter van het pancreaskanaal meer dan 7 mm) zijn drie interventie-opties mogelijk:
als het hoofd van de pancreas wordt verhoogd - de werking van Beger;
als het hoofd van de pancreas enigszins wordt verhoogd - de werking van Frey;
als er geen veranderingen zijn in de hoofd van de pancreas - longitudinale pancreatojejunostomy.
Fibro-inflammatoire veranderingen in het hoofd van de pancreas
Pancreatoduodenale resectie kan niet worden beschouwd als pathogenetisch verantwoorde interventie in CP, en het gebruik ervan moet alleen worden gerechtvaardigd door de onmogelijkheid om een pancreastumor uit te sluiten. Een alternatief is subtotale resectie van de pancreaskop. Wanneer de grootte van het hoofd van de pancreas meer dan 4-6 cm is, wordt de subtotale resectie van de pancreaskop weergegeven (Beger's operatie of Bernes methode van resectie van de pancreaskop). Tegelijkertijd moet een urgent histologisch onderzoek van een externe macropreparatie worden uitgevoerd.
De keuze van de methode van adequate drainage van het pancreaskanaalsysteem wordt bepaald door de volgende omstandigheden:
in het geval van diffuse (zelfs hele) uitzetting van het pancreaskanaal, wat de afwezigheid van stricturen in het distale gedeelte aangeeft, is er geen indicatie voor een brede opening van het hoofdkanaal van de alvleesklier en de vorming van een longitudinale pancreatojejunostomie; resectie van de kop van de klier wordt voltooid met end-to-end of end-to-side pancreatojejunostomy;
in aanwezigheid van meerdere stricturen van het ductus pancreaticus, worden een brede opening van het kanaal en de vorming van een longitudinale pancreatojejunostomie getoond, die de reconstructieve fase van de operatie voltooit;
in de aanwezigheid van een algemene galweg strictuur, kan de subtotale resectie van de pancreaskop (Begers operatie en de Bern-methode) worden aangevuld met choledochopancreatische kruising.
Operationeel letsel van de pancreasgalkanaal, die volgens. Beger, opgemerkt in 14% van de gevallen, wordt niet als een complicatie van de interventie beschouwd, maar wordt gemakkelijk gecorrigeerd door de vorming van de choledochopancreatojejunostomy.
Fibro-inflammatoire veranderingen in de distale alvleesklier dienen als een indicatie voor de distale resectie van de klier met behoud van de milt.
Fibro-inflammatoire veranderingen in het lichaam van de pancreas suggereren mediale resectie van de klier met de vorming van distale pancreatojejunostomy.
Pancreatische ductale hypertensie
Interne drainage van kanalen is een methode voor het verminderen van de verhoogde druk in de ductus pancreaticus, die de eliminatie van pijn mogelijk maakt die aan deze oorzaak is gekoppeld.
Bij hypertensie door een enkele proximale (ter hoogte van de kop) vernauwing van het pancreaskanaal, worden endoscopische stent van de alvleesklier, ballondilatatie, litho-extractie van het kanaal getoond. Interventie kan worden aangevuld, volgens indicaties, door stenting van het gemeenschappelijke galkanaal.
de aanwezigheid van fibro-inflammatoire veranderingen in het hoofd van de pancreas;
meerdere verlengde stricturen van de ductus pancreaticus;
extrahepatische PG als gevolg van extravasale compressie van mesentericoportale veneuze stam.
Als minimaal invasieve interventie de verhoogde druk in de leidingen niet wegneemt, worden abdominale operaties aan de pancreas uitgevoerd. Momenteel is de meest gebruikte drainage-interventie de longitudinale pancreatojejunostomie. De ideale voorwaarde voor anastomose is de diameter van het pancreaskanaal van meer dan 5 mm.
Met meerdere stricturen van de ductus pancreaticus, als er geen vergroting van de kop van de klier is en er geen noodzaak is voor drainage van het ductale systeem van het haakvormige proces van de kop, wordt een longitudinale pancreatojejunostomie opgelegd.
Deze methode van chirurgische behandeling heeft nadelen:
"Brede" anastomose is gevoelig voor littekens;
met een kleine diameter van het pancreaskanaal (minder dan 3 mm) is er behoefte aan een trogvormige uitsnijding van het voorste oppervlak van de pancreas, maar tegelijkertijd verstoort anastomose de uitstroom uit de kanalen van de tweede orde;
het opleggen van de anastomose is niet in staat om de PG te elimineren die wordt veroorzaakt door extravasale compressie van de hoofdaderen.
Als er bovendien een niet-uitgedrukte (tot 4 cm) vergroting van de pancreaskop is, retentiecysten of calcificaties in het verslaafd proces, meerdere stricturen van het pancreaskanaal, is een gedeeltelijke resectie van de kop met een longitudinale pancreatojejunostomie nodig (Frey's operatie).
Postnecrotische cysten van de alvleesklier
Met onbeperkte intra-abdominale vochtophopingen of kleine (minder dan 3 cm) ongevormde (dunwandige) cysten in de vroege perioden na het lijden aan destructieve pancreatitis, wordt een wachttijd-tactiek gedurende 6 maanden getoond, controle-echografie en CT.
Met gevormde cysten op de lange termijn (meer dan 6 maanden) na het lijden aan pancreasnecrose (bij afwezigheid van "extra-pancreas" -complicaties), is de eerste fase van chirurgische behandeling het gebruik van minimaal invasieve technologieën met behulp van echografie en endoscopische technieken.
De tactiek van de chirurgische behandeling van postnecrotische cysten wordt voornamelijk bepaald door de verbinding van de cystenholte met het pancreaskanaal. Voor extrapancreatische postnecrotische cysten die geen communicatie hebben met de ductus pancreaticus, is een percutane punctie en drainagebehandeling aangewezen - herhaalde puncties of externe drainage van de cyste onder controle van een echografie of CT-scan. Punctuur sclerose van de cyste kan leiden tot exacerbatie van pancreatitis en pancreatonecrose.
Cytologisch onderzoek van de cyste-inhoud en de biochemische analyse ervan voor amylase, tumormarkers (CEA, CA19-9, CA 125) moet worden uitgevoerd; cystografie (om de mogelijke verbinding van de cysteholte met de pancreasbuis uit te sluiten). Cysten die niet zijn geassocieerd met het ductus pancreaticus worden uitgehard en de drainageslang wordt verwijderd nadat de afscheiding van pancreassap is gestopt. Als een postnecrotische cyste geassocieerd is met de ductus pancreaticus, kan zich een externe pancreasfistel vormen.
bij afwezigheid van een vernauwing van de ductus pancreaticus - in de meeste gevallen is de onafhankelijke sluiting mogelijk (wachttijden worden gedurende 1-2 maanden getoond);
in aanwezigheid van een strictuur van de proximale pancreasbuis - onafhankelijke sluiting van de fistel is niet mogelijk (herhaalde chirurgie gericht op interne drainage is noodzakelijk);
in zeldzame gevallen treedt spontane sluiting van de fistel op bij de vorming van duct strictures en pijnherhaling (reoperatie is nodig - interne drainage, pancreasresectie).
Bij postnecrotische cysten geassocieerd met de pancreasbuis is een operatie van interne drainage noodzakelijk - de vorming van cystogastro of cystoduodenale anastomose onder endoscopische, echografische en radiologische controle. Interne drainageoperaties hebben de volgende nadelen, die de noodzaak van een heropeningschirurgie bepalen:
infectie van de cyst-holte met ettering;
cicatrization van fistels met daaropvolgende herhaling van de cyste.
Pancreasfistel
Voor de chirurgische behandeling van uitwendige pancreatische fistels worden verschillende drainagehandelingen gebruikt. De eerste fase is mogelijk minimaal invasieve endoscopische interventie - endoscopische papillosfincterotomie, stent van de pancreasbuis (niet altijd radicaal). De ideale indicatie voor stent van de alvleesklier is de aanwezigheid van een enkele vernauwing van de proximale ductus pancreaticus. In de aanwezigheid van meerdere stricturen, virsungolithiasis, fibro-inflammatoire veranderingen in de kop van de klier, is de afwezigheid van een positief effect van endoscopische pancreatische stenting een open operatie, waarvan het volume afhangt van de lokalisatie van de fistel.
Distale pancreatische fistels dienen als een indicatie voor de distale resectie van de pancreas, mogelijk met behoud van de milt. In de proximale pancreasfistel is het nodig om een longitudinale pancreatojejunostomie aan te brengen (als de klierkop niet is vergroot); verschillende methoden voor resectie van het hoofd, aangevuld met een longitudinale pancreatojejunostomie (als de kop is vergroot).
In de middellijn van de pancreasfistel, die wordt gecombineerd met de strictuur van de pancreasbuis van deze zone, is de middellijnresectie van de klier met de vorming van een distale pancreatojejunostomie optimaal.
Pre-operatieve voorbereiding
Patiënten voorbereiden op een operatie moet correctie van voedings- en elektrolytenstoornissen omvatten. Bij patiënten met diabetes is het noodzakelijk om de therapie uit te voeren met deelname van de endocrinoloog. In aanwezigheid van duodenumdystrofie met verminderde duodenale obstructie is een intensieve therapie met elementen van hyper-verestering vereist.
vooruitzicht
De prognose wordt grotendeels bepaald door het vermogen van de patiënt om met de arts samen te werken, hun bewustzijn van de noodzaak om een strikt dieet te volgen en het elimineren van de factoren die het opnieuw optreden van pancreatitis veroorzaken.
Chirurgische behandeling van virsungolithiasis Tekst van een wetenschappelijk artikel over de specialiteit "Geneeskunde en gezondheidszorg"
Samenvatting van een wetenschappelijk artikel over geneeskunde en volksgezondheid, de auteur van een wetenschappelijk werk is Borisov A.E., Kubachev K.G., Yakhonov S.P., Kachabekov M.S.
Het artikel presenteert de resultaten van de behandeling van 196 patiënten met virsungolithiasis, door de behandelingstactieken te optimaliseren. Methoden voor diagnostiek en selectieve behandelingsmethoden worden voorgesteld, die het mogelijk maken om de tijd van de diagnose in te korten, de optimale behandelingsmethode te kiezen, inclusief endoscopie, CT, MRI, inclusief de cholangiografiemodus, RCPG, endoscopische technologieën en prestaties van drainageactiviteiten.
Verwante onderwerpen in medisch en gezondheidsonderzoek, de auteur van het wetenschappelijke werk is Borisov AE, Kubachev KG, Yakhonov SP, Kachabekov MS,
Chirurgische behandelingsmethoden bij virsungolitiasis
Het artikel presenteert de resultaten van de behandeling van 196 patiënten met virsungolitiaz. Er wordt voorgesteld om het proces te voltooien.
Tekst van het wetenschappelijke werk rond het thema "Chirurgische behandeling van virsungolithiasis"
ORIGINEEL ONDERZOEK UDC 616.37-003.7
CHIRURGISCHE METHODEN VOOR BEHANDELING VAN VIRSUNGOLITHIASIS
AE Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Yakhonov, M.S. Kachabekov
St. Petersburg Medical Academy of Postuniversitair Onderwijs, Rusland
CHIRURGISCHE METHODEN VOOR BEHANDELING BIJ VIRSUNGOLITIASIS
A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jahonov, M.Sachabekov
© Auteurscollectie, 2011
Het artikel presenteert de resultaten van de behandeling van 196 patiënten met virsungolithiasis door de behandelingstactieken te optimaliseren. Methoden voor diagnostiek en selectieve medische tactieken worden voorgesteld, die het mogelijk maken om de diagnosetijd te verkorten, de optimale behandelingsmethode te kiezen, inclusief endo-echografie, CT, MRI, inclusief de cholangiografiemodus, RCPG, endoscopische technologieën en prestaties van drainageactiviteiten.
Steekwoorden: chronische pancreatitis, vernauwing van virushandleidingen, wirsungolithiasis.
Het artikel presenteert de resultaten van de behandeling van 196 patiënten met virsungolitiaz. Er wordt voorgesteld om het proces te voltooien.
Sleutelwoorden: chronische pancreatitis, vernauwing van Wirsung duct virsungolitiaz.
Chronische aandoeningen van de pancreas, in de meeste gevallen als gevolg van acute pancreatitis, worden een urgent medisch en sociaal probleem in de ontwikkelde landen. Onder de bevolking van Europese landen zijn de belangrijkste oorzaken van pancreatitis galsteenziekte en alcoholisme, waarvan het aandeel ongeveer 90% bereikt [1, 2]. Er zijn geen dergelijke epidemiologische studies in Rusland. Het is buitengewoon moeilijk om de uitkomst van acute destructieve pancreatitis te voorspellen. Er werd vastgesteld dat bij 6% - 9% van de patiënten de dood optreedt, bij 18% - 33% herstel wordt waargenomen zonder verlies van glandulaire functies en klinische consequenties, en bij 55% - 70% van de chroniciteit van het proces optreedt met een resultaat in verschillende morfologische vormen in de vorm van algemene fibrose en calcificaties van parenchym, cysten, externe en interne pancreatische fistels, vernauwingen van ducten, Wirsun-golithiasis of persistent pijnsyndroom [3, 4, 5, 6]. Er zijn verschillende redenen voor het chroniseren van het proces in de pancreas. Dit is een schending van de continuïteit van de kanalen van Virunga en Santorini, hun compressie en vervorming door post-necrotische wijdverspreide of segmentale fibrose, cicatriciale misvorming van de mond van deze kanalen, de ontwikkeling van intraductale calculus,
alcoholisme, verschillende auto-immuunprocessen. In de meeste gevallen dragen ze bij aan de ontwikkeling van persisterende intraductale hypertensie van de pancreas, die meestal het kenmerkende symptoomplex van de ziekte vormen. De hoge incidentie van de ontwikkeling van verschillende morfologische vormen van chronische pancreatitis leidt tot invidisatie van patiënten en een toename van mortaliteit in deze groep. Gezien het feit dat het overweldigende aantal patiënten jonge mensen zijn, blijft dit probleem vrij relevant [7, 8, 9, 10].
Materialen en methoden
Voor 2000 - 2010 563 patiënten met chronische pancreatitis werden in het ziekenhuis opgenomen. Het aandeel mannen was 77,4%, vrouwen
- 22,6%. Patiënten jonger dan 60 jaar oud waren goed voor 98,2%. Bij mannen was de prevalentie van patiënten van 31-60 jaar (94,4%) en bij vrouwen van 41-60 jaar (98%). De alcoholische genese van chronische pancreatitis bij mannen werd gevonden bij 90,8%, bij vrouwen - bij 31,6% van de patiënten. De belangrijkste oorzaak van chronische pancreatitis bij vrouwen was cholelithiasis en de complicaties ervan. Bij 3,2% van de patiënten was de oorzaak van chronische pancreatitis parafactiepurticulum en bij 0,9% van de patiënten was het niet mogelijk om de oorzaak van chronische pancreatitis te achterhalen. 558 (99,1%) patiënten in het verleden leden aan acute destructieve pancreatitis. Bij 20% van de patiënten vroeg
de ontwikkeling van een chronische pancreatitiskliniek (tot 3 jaar na acute pancreatitis) kan in verband worden gebracht met regelmatig alcoholgebruik. Een geschiedenis van cholelithiasis was aanwezig bij 80 patiënten. Volgens de resultaten van de klinische en instrumentele studie werden 196 patiënten gediagnosticeerd met de dilatatie van het virushoofdkanaal en virsungolithiasis.
Resultaten en discussie
Röntgenonderzoek onthulde contrasterende stenen in de projectie van de pancreas bij 83 (42,3%) patiënten. De uitbreiding van het "hoefijzer" van de twaalfvingerige darm werd opgemerkt bij 15,7% van de patiënten. Met echografie werden bij 4,8% van de patiënten calculi in de galblaas gevonden (bij 80 patiënten was de galblaas eerder verwijderd als gevolg van de ontwikkeling van acute cholecystitis of cholelithiasis). Choledoch werd gevisualiseerd bij 80% van de patiënten. Uitbreiding van extrahepatische galwegen werd waargenomen bij 19,6% van de patiënten (uit het aantal gevisualiseerde gevallen). Verdichting van het parenchym van de klier werd waargenomen bij 97%, de heterogeniteit van de structuur in 94,4%, een toename in grootte in 10,8%, hun afname in 49,5%. Het was mogelijk om het Vir-Sungov-kanaal zichtbaar te maken bij 141 (71,9%) patiënten, in totaal was het vergroot (meer dan 4 mm). Bij 89 (63,1%) patiënten was de diameter 5-7 mm, bij 42 (29,9%) - 8-9 mm en bij 10 (7%) patiënten meer dan
10 mm, wat de aanwezigheid van resistentie tegen de huidige secretie aangaf. Het was mogelijk om bij 63,3% van de patiënten calculi in de ductus pancreaticus te identificeren. Bij fibrogastroscopie werd bij 2,1% van de patiënten de pathologie van de belangrijkste duodenale papilla als misvorming, adenoom of een gestrikte steen gevonden. Bij 1,4% van de patiënten tijdens het onderzoek in de twaalfvingerige darm waren er geen sporen van gal.
Retrograde cholangiografie werd uitgevoerd bij 118 patiënten. Choledocholithiasis werd gevonden bij 24 (20,3%), buisvormige vernauwing van het distale gemeenschappelijke galkanaal met een lengte van 10 tot 35 mm - bij 26 (22% van de patiënten). Het was mogelijk om Wirsungography uit te voeren bij 54 (45,8%) patiënten. In dit geval werd bij alle patiënten de uitbreiding van het Virunga-kanaal van meer dan 4 mm gevonden. Kanaalmisvorming in de vorm van gebieden van uitzetting, contractie of breuk bij verschillende lengten werd gevonden bij 91 (92,8%) patiënten. Verbetering in het Wirsung-kanaal werd gevonden bij alle patiënten. Endoscopische echografie werd uitgevoerd bij 42 patiënten. De uitzetting van het Virunga-kanaal van meer dan 4 mm werd bij alle patiënten gedetecteerd
hiervan hadden 31 (73,8%) een leidingdiameter van meer dan 7 mm. Verbetering in de ductus pancreaticus werd gevonden bij alle patiënten.
Multispirale dunne laag computertomografie met intraveneuze bolusamplificatie werd uitgevoerd bij 196 patiënten. Alle patiënten vertoonden een toename van de densimetrische dichtheid van de klier. Foci van calcificatie van het parenchym van de klier werden gedetecteerd in 38 (19,4%) patiënten. In de meeste gevallen werd een toename van de grootte van de klier waargenomen in het hoofdgebied, vaker de transversale grootte van meer dan 3,5 cm. Een afname in de grootte van de klier in lengte en breedte werd gevonden bij 10 patiënten. De diameter van het Vir-Sung kanaal meer dan 4 mm werd gediagnosticeerd in 189 (96,4%), de berekening van de kanalen - 191 (97,5%) patiënten. MRI-cholangiografie werd uitgevoerd bij 61 patiënten. Pathologie van extrahepatische galwegen in de vorm van expansie van de choledoch-diameter, deformiteit en vernauwing van de distale sectie, evenals choledocholithiasis werden gedetecteerd bij 27 (44,3%) patiënten. Uitbreiding van de virushals van meer dan 4 mm werd waargenomen bij alle patiënten, vervorming en breuk van het kanaal op verschillende niveaus - bij 52 (85,3%) en virgsungolithiasis - bij alle patiënten.
Het belangrijkste symptoom van virsungolithiasis en vnutri triparenchymateuze stricturen van het Virsung-kanaal bij chronische pancreatitis was pijn. Aanhoudende persistente pijn in het gebied van epi-gastria van verschillende intensiteit was alleen aanwezig in
11 patiënten. Bij alle patiënten, met of zonder overtreding van het dieet met voedsel, werden aanvallen van intense pijn waargenomen in het gebied van de overbuikheid, soms omcirkelend, gepaard gaande met braken en gedwongen ziekenhuisopname. Daarom werd meer dan 75% van de patiënten jaarlijks stationair behandeld van twee tot tien keer. Bij 73 (37,3%) patiënten waren pijnsyndroom-recidieven geassocieerd met constante alcoholinname. 175 (91,6%) patiënten merkten braken op van voedsel dat aan de vooravond werd gegeten, maagzuur, boeren "rotten" en een gevoel van zwaarte in de overbuikheid. Periodieke dunne ontlasting werd waargenomen bij alle patiënten. Tegelijkertijd was 47 (24%) diarree dagelijks, overvloedig en veelvuldig. Alle patiënten in deze groep vertoonden een uitgesproken malab-sorptiesyndroom als gevolg van exocriene klierinsufficiëntie. Een afname in lichaamsgewicht werd opgemerkt door alle patiënten. Gewichtsverlies van 10-15 kg werd gevonden in 127, 16-20 kg in 38 en meer dan 21 kg in 31 patiënten. De reden voor afvallen, samen met het syndroom van malabsorptie, was in de meeste gevallen de weigering om te eten vanwege de angst voor het terugkeren van het pijnsyndroom.
Het aanhoudende verloop van de ziekte heeft vaak bijgedragen tot de ontwikkeling van depressieve toestanden,
waaronder de weigering van voedsel, die werd waargenomen bij bijna de helft van de patiënten. Patiënten hadden vaak een behandeling door een psychiater en een antidepressivum nodig. Verstoring van koolhydraatmetabolisme werd gedetecteerd bij 51 (26%) patiënten, en bij 5 patiënten werden hypoglycemische toestanden waargenomen, veroorzaakt door exocriene insufficiëntie en malabsorptie.
Alle patiënten werden herhaaldelijk conservatief behandeld in verschillende ziekenhuizen van de stad. Het effect van de aanhoudende conservatieve therapie bij de overgrote meerderheid van de patiënten was kortdurend of afwezig. Na een volledig klinisch en instrumenteel onderzoek, afhankelijk van de geïdentificeerde pathologie, werden de patiënten als volgt verdeeld (Tabel 1):
Echter, radio-immunoassays met monoklonale antilichamen onthulden geen significant verschil in het gehalte aan lithostine in het pancreasensap van patiënten met chronische calcificale pancreatitis in vergelijking met gezonde mensen. Derhalve is eenvoudig de concentratie van lithostatine in het pancreassap niet essentieel voor de vorming van precipitaten, het is meer significant om de mogelijkheden van synthese, dat wil zeggen de totale pool van lithostatine, te verminderen. Vanuit patho- pathisch standpunt wordt pathogenese van precipitatie van eiwit-calciumaggregaten beschouwd als een resultaat van een afname van lithostine-uitscheiding onder omstandigheden van toegenomen vraag. Dergelijke aandoeningen doen zich voor wanneer de hydrolyse van eiwitten in de pancreas wordt versterkt
De aard van de geopenbaarde pathologie (n = 90) Tabel 1
Geopenbaarde pathologie Aantal patiënten
Virsungolithiasis zonder duct strictuur 19
Strictuur van de monding van het Virungi-kanaal, wirsungolithiasis 42
Strictuur van de mond van het Virungi-kanaal, sacculaire ductdilatatie in de kop van de klier, virsungolithiasis 9
Strictuur van het Wirsung-kanaal op het niveau van de landengte, virsungolithiasis 41
Wirsung duct stricture op het niveau van het proximale klierlichaam, wirsungolithiasis 53
Wirsung kanaal vernauwing op het niveau van het distale deel van het klierlichaam, sacculaire kanaalverwijding in het gebied van de staart van de klier, wirsungolithiasis 12
Fragmentaire vernauwing van het kanaal op verschillende plaatsen, Virsungolithiasis 20
Oorzaken van calculusvorming in de ductus pancreaticus worden ductale hypertensie, chronische ontstekingsziekten van de pancreas genoemd. In de vroege stadia van de ontwikkeling van chronische pancreatitis, vormen zich proteïne-precipitaten in de ductus pancreaticus, waarvan de basis fibreus eiwit is met calciumafzettingen - lithostin. Het is gebleken dat pancreasvloeistof significante hoeveelheden calcium bevat in combinatie met hoge niveaus aan bicarbonaat. Litostatine wordt beschouwd als een van de calciumstabilisatoren, dat wil zeggen dat het calcium in een oplosbare toestand houdt. De belangrijkste rol van litostatin is geassocieerd met remming van nucleatie, aggregatie en de vorming van kristallen van calciumzouten.
sap, inductie van polymerisatie van eiwitcomponenten, de opkomst van een groot aantal slecht oplosbare eiwitten, waardoor de afscheiding van calciumzouten toeneemt. De studie van de samenstelling van de organische matrix van pancreasstenen toonde aan dat het gemodificeerde lithostine, albumine, globulinen met een hoog molecuulgewicht omvat. Het was echter niet mogelijk om het proces van calculusvorming te beïnvloeden door het gebruik van verschillende preparaten.
De tactiek van de behandeling van patiënten hing af van de aard van de geïdentificeerde pathologie. Dus, in het geval van een vernauwing van de mond van het Virunga-kanaal of wanneer het tot 3 cm van de mond gelokaliseerd is, werden endoscopische interventies beschouwd als de basistherapie. Echter, de mogelijkheden van endoscopische verwijdering
Wirsung kanaalstenen zijn klein, omdat slechts 10% - 12% van de patiënten stenen heeft die los in de kanalen zitten; in andere gevallen hebben de stenen een koraalvorm en gaan ze verder in de I - II - III orderkanalen en hun verwijdering gaat gepaard met de scheuring van deze kanalen en het klierparenchym. Daarom moeten endoscopische interventies worden beschouwd als procedures om ductale hypertensie te elimineren. De aard van de interventies wordt weergegeven in Tabel 2.
Stengels, er was een uitgebreide vernauwing (meer dan 3 cm) van de gemeenschappelijke galkanaal in het gebied van de kop van de klier. Hij voerde de Beger-operatie uit in de Bern-variant (1 patiënt stierf). De totale mortaliteit was 2,6%.
De verscheidenheid aan morfologische vormen van chronische pancreatitis vereist een geïndividualiseerd diagnostisch algoritme en gedifferentieerde chirurgische tactieken.
Tactiek van de behandeling van patiënten (n = 196) Tabel 2
Behandelingstactiek Aantal patiënten
РХПГ, ПСТ, вирсунготомия 11
RHPG, PST, wirsunggotomy, stenting met choledochus 16
RHPG, PST, virsunggotomy, stenting van het Virungi-kanaal 13
RHPG, PST, wirsunggotomy, stenting van de galwegen en Wirsung. kanaal 8
Laparotomie, operatie Pewstow-Izbiki 121/4
Laparotomie, operatie Frey 9
Laparotomie, Beger-operatie in Bern-variant 6/1
Laparotomie, glandulaire staartresectie, Duval 12 operatie
Opmerking: achter een schuine streep is dood.
De keuze van het type chirurgische ingreep was gebaseerd op de aard van de geopenbaarde pathologie. Met een uniforme uitbreiding van het Virungi-kanaal, Wirsungolithiasis, een verlengde (meer dan 10 mm) vernauwing van de mond van het Virunga-kanaal, werden Pewstowe-operaties uitgevoerd in een modificatie van Izbika. 3 patiënten stierven. De doodsoorzaak was pancreaton croz, dat zich in de postoperatieve periode ontwikkelde. Wanneer de sacculaire ductdilatatie in het gebied van de staart veranderde in een proximale strictuur met een lengte van ongeveer 1-2 cm, werd Duval-operatie uitgevoerd. De operatie werd door Frey gebruikt met een vernauwing van de mond van de Virungi-buis, wirsungolithiasis en sacculaire ductale vergroting in het hoofd en landengte van de klier en het ernstige pijnsyndroom. Bij 6 patiënten, samen met de hierboven beschreven staat van het ductale systeem
De gevoeligheid van ultrageluid bij de diagnose van verschillende soorten chronische pancreatitis is 63,4%, de algehele nauwkeurigheid is 54%. Voor de actuele diagnose van intraparenchymale stricturen wordt het gebruik van rhPG en MRI-cholangiografie getoond. De gevoeligheid en algehele nauwkeurigheid van endoUS, CT, MRI, inclusief de cholangiografie-modus, en de RCPG zijn vergelijkbaar en zijn respectievelijk 96,7% en 98%.
Het gebruik van endoscopische technologie maakt het mogelijk om de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren met de lokalisatie van de vernauwing in de monding van het Virungi-kanaal.
In het geval van virsungolithiasis en intraparenchymale vernauwingen van het Virungi-kanaal, worden na afdruipwerkzaamheden de beste resultaten waargenomen. De keuze van het type chirurgische ingreep wordt bepaald door de lokalisatie van de ductale strictuur.
Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Ruhlyada N.V. Chronische pancreatitis: Hand. voor artsen. -SPb.: Peter. - 2000. - 416s.
Galperin E.I., Dyuzheva T.G., Akhaladze G.G. en anderen Geïsoleerde resectie van de pancreaskop bij chronische pancreatitis // Abstracts van de XV Internationale conferentie van heurografen en hepatologen in Rusland en het GOS. - Kazan. Annalen van hir. gepatol. - 2008. - № 3. - blz. 155.
Egorov V.I., Vishnevsky V.A., Shastny A.T. en anderen Resectie van het hoofd bij chronische pancreatitis. Hoe te doen en hoe te bellen? // Chirurgie. - 2009. - №8. - blz. 57-65.
Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. Duodenum-behoud hoofd resectie bij chronische pancreatitis: een single-center 26-jarige ervaring // Ann. Surg. - 1999. - № 230. - P. 512 - 519; discussie P. 519 - 523.
Danilov M.V., Fedorov V.D. Herhaalde en reconstructieve chirurgie voor ziekten
alvleesklier: Hand. voor artsen. - M.: Geneeskunde. - 2003. - 423 p.
Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Acute pancreatitis in de pancreas. - 2002. - T. 24. - P. 223
Nesterenko Yu.A., Glabay V.A., Shapovalyants S.G. Chronische pancreatitis. - M.: Uitgever Mokeev. - 2000. - 145s.
Banken P.A. Acute en chronische pancreatitis In: Gastro-intestinale en leverziekte. 6-ed. -Philadelphia. - W.B. Saunders Co. - 1998. - P. 3453 - 3467.
Deviere J., Cremer M., Imre C. Endoscopische therapie voor pancreatitis: In: Pancreasziekte voor het jaar 2000. - Londen: Springer-Verlag. - 2000. - Ch. 17. - blz. 167 - 179.
