Pancreatitis classificatie

Pancreatitis is een ontstekingsproces in de pancreas, met als resultaat dat de gevormde enzymen niet in de twaalfvingerige darm worden afgegeven. Ze blijven in de klier en hebben een verwoestend effect op het.

Classificatie van pancreatitis Atlanta 2007

In overeenstemming met de laatste innovaties, beschouwt de classificatie van pancreatitis Atlanta 2007 de volgende vormen:

• milde acute ziekte. Deze vorm van de ziekte is het meest bekend, het wordt waargenomen bij mensen met een aangeboren pathologie of gevoeligheid voor ziekten van het maag-darmkanaal. Zwelling en ontwikkeling van pancreasinsufficiëntie is afwezig, het risico van overlijden is 0,5%;
• matige ziekte wordt gedetecteerd bij 10% van de patiënten. Het risico op overlijden is 10-15%. Manifestaties en symptomen van matige ziekte zijn een cyste, klierabces en peripancreatische infiltratie. Soms is er orgaanfalen, dat tot 2 dagen aanhoudt;
• ernstige vorm wordt geassocieerd met een snel groeiende complicatie. Vaak veroorzaakt dit orgaanfalen en pancreasnecrose, die meer dan 2 dagen kan duren. Het risico op overlijden kan oplopen tot 50-60%. Volgens de classificatie van Atlanta 2007 manifesteert deze vorm van de ziekte zich bij 5% van de mensen.

Moderne classificatie van pancreatitis

De moderne classificatie van pancreatitis werd gecreëerd op basis van de internationale classificatie van Marseille en identificeerde de volgende groepen ziekten:

• acute vorm;
• obstructieve vorm (er zijn stenen, stroomverlengingen, occlusie);
• acute recurrente vorm (met klinisch en biologisch herstel);
• niet-obstructieve chronische vorm van de ziekte (met schade aan de functies en anatomie van het orgaan);
• terugkerende vorm van chronische aard (chronische ontsteking met manifestaties van de acute vorm van de ziekte met onvoldoende rehabilitatie van de klierweefsels).

Niet-obstructieve chronische pancreatitis heeft een vorm in de vorm van een calcificerende ziekte met ophoping van zouten in gebieden met eerder gevormde kleine pancreatonecrose.

Internationale classificatie van pancreatitis

In 2007 creëerden Duitse wetenschappers een moderne internationale classificatie van de chronische vorm van de ziekte. Afhankelijk van de mate van manifestatie, worden acute, chronische en acute recidiverende vorm van de ziekte onderscheiden, evenals exacerbatie van het chronische stadium.

In de regel de chronische vorm van de ziekte na acute exacerbatie. Er is een voorwaardelijke verdeling tussen chronische exacerbatie en acute recidiverende pancreatitis.

Marseille-Romeinse classificatie van pancreatitis

De classificatie van Marseille-Romeins onderverdeelt de ziekte van de alvleesklier in de volgende types:

• verkalkte vorm is 45-90% van de gevallen. De ziekte wordt bepaald door een ongelijke laesie en wordt gekenmerkt door de intensiteit van stenose en ductatrofie. De reden voor de pathologie is het ontbreken van afscheiding van lipostatin, waardoor het verschijnen van gecalcineerde zouten wordt gestopt;
• chronische ontstekingsvorm. Atrofie van het parenchym met gebieden van fibrose wordt waargenomen;
• chronische obstructieve vorm. De ziekte manifesteert zich met obstructie van het hoofdkanaal van de alvleesklier. Er is uniforme schade, distaal van het obstructieve gebied. De belangrijkste symptomen zijn fibrose en atrofie van het exocriene gebied van het orgaan, het ongewijzigde ductepitheel, de afwezigheid van calcificaties en zouten in de pancreas.
• fibrose. Perilobulaire fibrose kan worden gecombineerd met de perilobulaire vorm, er is geen atrofie van het exocriene parenchym. Diffuse fibrose met verlies van het hoofdvolume van het parenchym met actieve intra- en exocriene insufficiëntie van het orgaan.

Onafhankelijke vormen van de ziekte, classificatie van pancreatitis wijst pseudocysten en cysten toe, pancreasabcessen.

Atlanta-classificatie van acute pancreatitis

Deze classificatie van acute pancreatitis is functioneel, klinisch en morfologisch.

classificatie

De classificatie is gebaseerd op lokale en systeemcriteria die de ernst van de ziekte bepalen:

• lokale criteria weerspiegelen de aanwezigheid of afwezigheid van
  • (peri) pancreatische necrose
    • steriel of geïnfecteerd
• systeemcriteria weerspiegelen de aanwezigheid of afwezigheid van
  • meervoudig orgaanfalen
    • tijdelijk of chronisch

De ernst (mild, matig, ernstig en kritisch) is gebaseerd op een combinatie van de bovenstaande criteria.

Klinische fasen van pancreatitis:

• vroeg (1e week): waarbij de ernst is gebaseerd op de aan- of afwezigheid van meervoudig orgaanfalen
• Late (> 1e week): waarbij de ernst is gebaseerd op de aanwezigheid van lokale complicaties of chronisch meervoudig orgaanfalen

diagnostiek

Classificatie van acute pancreatitis (Atlanta 2012):

• interstitiële oedemateuze pancreatitis
• necrotiserende pancreatitis die op zijn beurt is onderverdeeld in:
  • pancreatische parenchymale necrose
  • peripancreatische necrose
  • pancreatische parenchymale necrose in combinatie met peripancreatische necrose (meest voorkomende)

Alle soorten necrotiserende pancreatitis kunnen steriel of geïnfecteerd zijn; de gasvorming is het belangrijkste teken van infectie met de beschikbare beeldvormingsmethoden.

Classificatie van vochtophoping bij acute pancreatitis (Atlanta 2012):

• vochtophoping geassocieerd met interstitiële oedemateuze pancreatitis
  • acute peripancreatische vochtophoping: in de eerste 4 weken, niet-ingekapselde vochtophoping
  • pseudocyst: gevormd na 4 weken, ingekapselde peripancreatische of verafgelegen vochtophoping
• vochtophoping geassocieerd met necrotische pancreatitis
  • acute necrotische accumulatie: in de eerste 4 weken, niet-ingekapselde heterogene niet-equivalente (verdunde) inhoud
  • beperkte necrose: gevormd na 4 weken; ingekapselde heterogene niet-equivalente inhoud

Bij acute necrotische accumulatie en afgebakende necrose worden vloeistof- en necrotische massa's gedetecteerd, die ze onderscheiden van acute peripancreatische vochtophoping en pseudocyst.

Dynamische observatie wordt aanbevolen in ernstige gevallen.

De termen uitgesloten pancreas abces en parenchymale pseudocyst en van de huidige classificatie.

Acute pancreatitis Atlanta classificatie - Behandeling van gastritis

Wat is de classificatie van Atlanta bij acute pancreatitis?

De meest voorkomende classificatie van acute pancreatitis, goedgekeurd in de Amerikaanse stad Atlanta (Georgia) in 1992. Tegenwoordig wordt ze begeleid door artsen uit vele landen. Het helpt om de ernst van de ziekte, het stadium van het proces, de aard van de pathologische veranderingen in de pancreas te bepalen, om correct een prognose te maken en de juiste beslissing te nemen over de behandeling.

Oorzaken van acute pancreatitis

Het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling van acute pancreatitis zijn alle redenen die leiden tot de ontwikkeling van agressieve productie van pancreasenzym en de premature activering ervan:

• alcohol;
• Ziekten van de galwegen, vaak cholelithiasis;
• Overtreding van het dieet (bijvoorbeeld: het eten van vet voedsel op een lege maag);
• Abdominale trauma;
• Pancreasletsel als gevolg van endoscopische interventies;
• Gebruik van geneesmiddelen in toxische doses en hun effecten op de alvleesklier, bijvoorbeeld: tetracycline, metronidazol en anderen;
• Endocriene ziekten: hyperparathyreoïdie met verhoogde niveaus van calcium in het bloed leidt bijvoorbeeld tot de afzetting van calciumzouten in de tubuli van de pancreas, verhoogde druk daarin, resulterend in een schending van de excretie van de pancreassap en vervolgens de ontwikkeling van acute pancreatitis, volgens het hierboven beschreven basismechanisme;
• Infectie (mycoplasma, hepatitisvirus en andere), hebben een direct effect op pancreasweefsel, gevolgd door purulente necrose en de ontwikkeling van acute pancreatitis;

Classificatie op - Atlanta, 1992

doorgaans
snel begin, buikpijn,
gecombineerd met pijn
palpatie tot symptomen
irritatie van het peritoneum, vaak vergezeld
braken, koorts,
tachycardie, leukocytose, verhoogd
niveaus van pancreasenzymen in
bloed en urine.

peripancreatic
interstitiële vetnecrose
zwelling, er zijn geen necrose van het pancreasweefsel.

uitgebreid
peri- en intrapancreatic vet
necrose; necrose van het parenchym en bloeding,
gelokaliseerd of diffuus,
peripancreatic phlegmon,
geïnfecteerde necrose, onderwijs
pseudocysten en abcessen (meestal
morfologische terugkeer naar normaal
maar kan littekens en pc veroorzaken);
oorzaken van OP zijn vaker extrapancreatisch
(biliaire, medicinale,
postoperatief, ERCP), soms
intrapancreatisch (kanker en chronisch
pancreatitis).

I.
Edematous (interstitial) OP

II.
Pancreatonecrose is steriel

c)
gemengd

c)
met het verslaan van alle afdelingen PZH

moet
merk op dat met steriele mon het mogelijk is
deze vorm van OP als infiltratie, vereist
conservatieve behandeling.

III.
Geïnfecteerde pancreasnecrose

Wat zijn de ernst van acute pancreatitis? Hoe ze te definiëren?

• Minder dan 3 punten - eenvoudige flow. De prognose is gunstig. De kans op overlijden is niet meer dan 1%.
• 3 - 5 punten - zware koers. De kans op overlijden is 10-20%.
• 6 punten of meer - ernstige cursus. De kans op overlijden is 60%.

Komt acute pancreatitis voor bij kinderen? Hoe manifesteert het zichzelf?

Acute pancreatitis komt niet alleen voor bij volwassenen, maar ook bij kinderen.

• Anomalieën van de ductus pancreaticus, galblaas en galwegen, duodenum.
• Saai buiktrauma.
• Wormen (bijvoorbeeld ascariasis).
• Overeten.
• Falen van het dieet.
• Het eten van gekruid, vet, chips, crackers met kruiden, frisdrank, "fast food" -producten.
• Verstoring van de ontwikkeling van bindweefsel.
• Hypothyreoïdie (verminderde schildklierfunctie).
• Obesitas.
• Cystic fibrosis is een erfelijke ziekte die wordt gekenmerkt door disfunctie van de pancreas en andere externe afscheidingsklieren en longen.
• Verschillende infecties.

In de kindertijd treedt acute pancreatitis meestal op in een milde vorm. De principes van diagnose en behandeling verschillen weinig van die bij volwassenen.

Normen voor diagnose en behandeling

1. Auscultatie van de buikwand: specifieke symptomen voor acute pancreatitis worden geïdentificeerd:

WANNEER
ACUTE HOLECY

catarraal
cholecystitis K 81.0.

phlegmonous
cholecystitis K 81.0.

gangreneus
cholecystitis K 81.0.

scherp
cholecystitis met choledocholithiasis K 80.4.

scherp
stoneless cholecystitis K 81.0.

verplicht
laboratoriumtests

globaal
bloedonderzoek.

globaal
urine analyse.

bilirubine
en zijn breuken.

ALT,
AST, ureum, totaal eiwit.

groep
bloed, Rh.

ultrageluid
buikholte.

FGS
of röntgenoscopie van de maag.

studie
gal van de galblaas in de postoperatief
periode van parasitosis.

blokkade
ronde ligament van de lever (rr wordt geïntroduceerd
novocaine 0,25% bij 2,0-2,5 cm boven de navel aan
middellijn in de hoeveelheid van 280-300 ml onder
lokale anesthesie) of perirephalic
blokkade (als er contra-indicaties voor zijn
1).

aftreksel
therapie tot 2000 ml:

2.1.
oplossing van glucose 10% - 400 ml, insuline 10 U, rr
KS1 7,5% - 30,0;

2.2.
ringer Ringer - 800 ml;

2.3.
rr NaCl
0,9% - 400 ml infuus 1 keer per infuus
dag.

platifillin
0,2% - 1,0 3 maal subcutaan;

Nospanum
2 ml 3 keer intramusculair.

4.
Om postoperatief te voorkomen
complicaties antibiotische therapie
cefazoline 2 g intraveneus 30 minuten eerder
operaties en 1 g na 8 en 16 uur (tijdens
Cefazolin 1,0 g intraveneuze operaties
druppelen en 2-3 dagen na de operatie
Cefazolin 1,0 g 3 keer intramusculair,
of cefoxime 1,0 g 2 keer intramusculair).

chirurgisch
tactieken met de ineffectiviteit van de conservatief
therapie.

de
2-3 uur aangegeven prompt
behandeling.

bij
destructieve vormen van acute cholecystitis zonder
choledocholithiasis, obstructieve geelzucht
- cholecystectomie met drainage
buikholte (tubuli).

bij
de aanwezigheid van acute cholecystitis met symptomen
obstructieve geelzucht, choledocholithiasis
- cholecystectomie met intraoperatief
cholangiografie (bij afwezigheid van aandoeningen
voor cholegrafie - intraoperatief
cholangiomanometrie - gemiddeld
vuldruk 80 - 120 mm water
doorlaatdruk van doorgang - 120-180 mm.
waterkolom). Als de doorlaatdruk
boven 180 mm waterkolom en beschikbaar
dilatatie van het gemeenschappelijke galkanaal
meer dan 0,8 cm heeft een revisiekanaal 3 mm nodig
sonde met palpatie van het kanaal op de sonde.
Als er een impact op calculus is
in de ampulla van de belangrijkste duodenale papilla,
transduodenale weergegeven
papillosphincteroplastie (indien beschikbaar
gekwalificeerde chirurg) in omgekeerde volgorde
geval van uitwendig drainagetotaal
galbuis gevolgd door
patiënt doorverwijzing naar het ontwerpbureau voor
endoscopische papillosfincterotomie
in 1,5-2 weken.

3.
In aanwezigheid van choledocholithiasis -
choledocholithotomy, bij afwezigheid van
purulente cholangitis - choledochoduodenale anastomose.

Als er een purulente cholangitis is -
choledocholithotomy met externe drainage
galkanaal. In de postoperatief
periode voer fistulography uit
7-12 dagen na de operatie, zo niet
vermoedens voor resterende choledocholithiasis,
de afvoer uit het kanaal is uiterlijk op
minder dan 1 maand na de operatie, maar misschien
schoon voor 10-14 dagen.

bij
diagnose van terminale strictuur
verdeling van de gemeenschappelijke galkanaal en
uitgezet kanaal van meer dan 1,0 cm wordt getoond
het opleggen van choledochoduodenale anastomose,
met duct minder dan 0.6 cm en beschikbaarheid
tekenen van strictuur - CDA-overlay
onpraktisch betere afvoer
kanaal door de stronk van de cysticus
duct. Als de diagnose is gesteld
resterende choledocholithiasis - de patiënt
stuur naar de OKB voor endoscopisch
papillotomie en calculus verwijdering,
na ontslag van de patiënt uit de CRH (10-20
dag). Geen afvoer uit het kanaal verwijderen!
Zet hem veilig vast aan de huid met twee
ligaturen!

bij
het identificeren van acute stoneless
cholecystitis met symptomen van acuut oedeem
pancreatitis met gespannen gal
blaas, biliaire hypertensie -
cholecystectomie met externe drainage
galkanaal. Verwijder de afvoer
10-14 dagen na verlichting van de symptomen
pancreatitis, na controle
fistulografie. Triple take-analyse
gal van drainage om uit te sluiten
opisthorchiasis in de postoperatieve
periode.

6.
Als een gangreneuze cholecystitis wordt ontdekt
met parabolische infiltratie,
vorming van parabosaal abces
- cholecystectomie met padding
galblaasbed wattenstaafje (ook
in het geval van onstabiele hemostase).

K
Vinsloyev gat om te brengen
dubbele lumenafvoer (voor actief
aspiratie), drainagebuis in de holte
klein bekken. Swab-uitvoer door
contraperceptie, niet via postoperatief
wond.

bij
positieve dynamiek na aangehouden
de bovenstaande conservatieve gebeurtenissen
in volledige - chirurgische behandeling
-cholecystectomie routinematig
zonder ontslag uit het ziekenhuis. Op basis van beschikbaarheid
comorbiditeit: hypertensie
II-III-ziekte
Art., Coronaire hartziekte, angina FC II-III,
PICS, obesitas II-III
stuur naar het bureau.

Normen voor diagnose en behandeling

Als er tekenen zijn van acute pancreatitis, moet u dringend een ambulance bellen om de patiënt in het ziekenhuis op te nemen in de chirurgische afdeling, waar alle noodzakelijke behandelingsmethoden zullen worden uitgevoerd, afhankelijk van de ernst van de ziekte en de aanwezigheid van complicaties.

Medicamenteuze behandeling van acute pancreatitis

• Anesthesie: vanwege pijnlijke pijn kan de introductie van alleen pijnstillers het niet elimineren, daarom worden verschillende soorten blokkades (blokkering van sacrospinale novocaïne, perirenale, epidurale anesthesie met de introductie van verdoving door een katheter) met intraveneuze toediening van pijnstillers (Tramadol, Baralgin en anderen) uitgevoerd;
• Om de microcirculatie te verbeteren: gebruikte intraveneuze oplossingen (Reopoliglyukin, Gemodez en anderen);
• Correctie van tekort aan water en elektrolyten: wordt uitgevoerd met behulp van intraveneuze toediening van oplossingen die zout bevatten (NaCl, KCl en andere);
• Eliminatie van tekenen van shock (lage druk): wordt uitgevoerd met behulp van intraveneuze injectie van oplossingen (Poliglukina, Albumine en anderen);
• Verminderde productie van pancreasenzym: statines (somatostatine), proteaseremmers (Contrikal, Gordox). Antisecretoire geneesmiddelen (Kvamatel, Omeprazol) worden gebruikt om de maaginhoud te neutraliseren, omdat zoutzuur een krachtige stimulator is voor de secretie van de pancreas;
• Verwijdering van overtollige enzymen uit het lichaam: wordt uitgevoerd met behulp van geforceerde diurese, na intraveneuze toediening van oplossingen wordt een diureticum voorgeschreven (Lasix); plasma uitwisseling;
• Preventie van purulente complicaties en peritonitis: wordt uitgevoerd met behulp van breedspectrumantibiotica (Ciprofloxacine, Imipenem, Metronidazol en andere);

Chirurgische behandeling van acute pancreatitis

Ongeveer 10-15% van de patiënten bij wie acute pancreatitis in het stadium van etterende complicaties is overgegaan, heeft een chirurgische behandeling nodig. Het wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie met longintubatie en gebieden van necrose worden verwijderd uit de pancreas (dood weefsel).

Dieet na acute pancreatitis

In de eerste 3-5 dagen krijgt de patiënt een dieet van 0 voorgeschreven, wat betekent - honger. Vanaf de tweede dag is het noodzakelijk om in grote hoeveelheden alkalisch water (Borjomi, Essetuki No. 4) te drinken, tot ongeveer 2 liter per dag.

Voor 3-5 dagen licht zijn vloeibare papillen toegestaan ​​(behalve tarwe). Gedurende 5-6 dagen kunt u lichte, magere soepen, kefir, thee, magere vis en andere aan het dieet toevoegen.

Voedsel moet warm zijn (niet heet of koud), fijn verdeeld, semi-vloeistofconsistentie.

Internationale classificatie van pancreatitis

Internationale classificatie van pancreatitis

Het ontbreken van een classificatie geschikt voor klinisch gebruik leidde tot de bijeenroeping van de eerste internationale conferentie in Marseille (1963), geïnitieerd door Sarles H. Het werk van de internationale groep van pancreatologische experts was de eerste internationale classificatie, die voornamelijk klinische categorieën omvatte. Ze onderscheidde zich door eenvoud en kreeg brede erkenning in het buitenland. Slechts 20 jaar later, met het oog op de verdere verdieping van ideeën over acute pancreatitis, werd het noodzakelijk om het te herzien op internationale conferenties in Cambridge in 1983 en opnieuw in Marseille in 1984.

Internationale Marseille (1963) classificatie van pancreatitis

In overeenstemming met de op deze conferentie aangenomen overeenkomsten, worden 4 vormen van pancreatitis overwogen: acuut, recidiverend, chronisch recidiverend en chronisch.

Tabel 1. Verdeling van pancreatitisvormen in overeenstemming met de beslissingen van internationale conferenties

INTERNATIONALE CLASSIFICATIES VAN PANCREATITIS

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Acute pancreatitis

Terugkerende pancreatitis

Chronische recidiverende pancreatitis

Chronische pancreatitis

Acute pancreatitis

phlegmon

valse cyste

abces

Chronische pancreatitis

Marcel, 1984

Atlanta 1992

Acute pancreatitis

Chronische pancreatitis

Acute pancreatitis

steriele necrose

geïnfecteerde necrose

alvleesklier abces

acute valse cyste

Internationale classificaties worden niet alleen onderscheiden door de rubricering van het spectrum van pancreatitisvormen, maar ook door hun definities gegeven in Tabel 2.

Tijdens de conferentie in Cambridge lag de focus van de deelnemers op de karakterisering van de anatomische structuren van de pancreas in chronische laesies van dit orgaan, methoden voor hun identificatie en objectieve beoordeling en de toepassing van de gegevens om de pathologische toestand te categoriseren.

De deelnemers aan de conferentie in Cambridge konden geen definitie van een tussenliggende - terugkerende vorm formuleren, maar merkten op dat acute pancreatitis kan terugkeren en dat een patiënt met chronische pancreatitis exacerbaties kan krijgen.

In Cambridge en Marseille (1984) waren de klinische beschrijvingen van acute pancreatitis vergelijkbaar qua inhoud. In Cambridge heeft de definitie van ernstige EP het concept van "systeemfalen" - "insufficiëntie van orgaansystemen" geïntroduceerd. Geen van deze conferenties heeft definities ontwikkeld voor de complicaties van acute pancreatitis die voldoen aan de behoeften van de klinische praktijk.

In 1988 formuleerde G. Glazer G. de belangrijkste problemen, de classificatie van het OP:

Morfologische veranderingen geven niet altijd een betrouwbare indicatie van de waarschijnlijke uitkomst;

Macroscopische of radiologische semiotiek van pancreaslaesies komt niet altijd overeen met histologische veranderingen en bacteriologische gegevens;

De objectieve criteria voor het onderscheiden van "lichte" en "zware" EP's, die "systemische schendingen" weerspiegelen, missen de nauwkeurigheid en gradatie van de intensiteit van deze schendingen, zowel als geheel als systemisch;

De definities van lokale complicaties maken geen gebruik van de duidelijk gedefinieerde termen 'abces' en 'geïnfecteerde vochtophopingen'.

Tegelijkertijd hebben de conferenties van Marseille en Cambridge "verandering van mijlpalen" in de pancreatologie en vooral in de classificaties van acute en chronische pancreatitis aangewezen. In plaats van de meerkleurige "caleidoscoop" van termen, gewogen, overeengekomen criterium door internationale groepen van deskundigen, werden kritisch gedefinieerde categorieën voorgesteld die de keuze van de aanpak van de behandeling van deze ziekten vooraf bepaalden.

Erkend moet worden dat deze classificaties nog verre van perfect zijn, niet bekend bij binnenlandse auteurs, wat wordt vergemakkelijkt door onvoldoende informatie hierover in de pancreatologische literatuur in het Russisch.

Een poging om deze tekortkomingen op te heffen werd door Glazer G. gemaakt in de door hem voorgestelde moderne klinische morfologische classificatie, die overeenkomt met de principes die worden gebruikt door internationale deskundigengroepen.

Analyse van de classificatie van acute pancreatitis toont aan dat het meest controversiële punt in hen de definitie van etterende vormen is. Voor hun kenmerken worden 12 termen gebruikt. Verwarring wordt verergerd door de toevoeging van de termen "primair" en "secundair", pogingen om rekening te houden met morfologische en topografisch-anatomische varianten van de infectieuze pathologie van de alvleesklier, de ernst van het klinische beloop in de vroege stadia van de ziekte, de grootte en locatie van abcessen, de toewijzing van groepen met verschillende wijzen van infectie in de pathologische focus. Aan de andere kant wordt de terminologische "caleidoscoop" veroorzaakt door een verandering in de eigenschappen van de pathologie, een toename in de frequentie, diversiteit en ernst ervan, afhankelijk van de aard van de behandeling in de vroege stadia van de ziekte.

Tabel 2. Definities van pancreatitisvormen in overeenstemming met beslissingen van internationale conferenties

INTERNATIONALE CLASSIFICATIES VAN PANCREATITIS

Marcel, 1963

Met twee acute vormen van de pancreas wordt uitgegaan van een volledige restauratie van de structuur en functie. Chronische gevallen van pancreatitis na hen zijn onwaarschijnlijk, hoewel het mogelijk is

Met twee chronische vormen in de structuur van de pancreas zijn er aanhoudende veranderingen, maar exacerbaties zijn mogelijk. Chronische pancreatitis kan zich ontwikkelen van een chronische terugkerende vorm, minder vaak van een acute vorm of primair

Het belangrijkste nadeel van deze classificatie is de behoefte aan informatie over de histologische structuur van de pancreas, die in de regel afwezig is.

Cambridge 1984

Acute pancreatitis is een acute aandoening die zich meestal manifesteert door buikpijn, meestal gepaard gaande met een toename van de activiteit van pancreasenzymen in het bloed en de urine.

Eenvoudig - geen schendingen van meerdere systemen

Ernstige stoornissen van het multisysteem en / of vroege of late lokale of systemische complicaties

Phlegmon-inflammatoire laesies in of rond de pancreas

Valse cyste-gelokaliseerde ophoping van vocht met een hoge concentratie van enzymen binnen, dichtbij of ver van de pancreas.

Abces - pus in of rond de pancreas

Chronische pancreatitis is een voortdurende ontstekingsziekte van de pancreas, gekenmerkt door onomkeerbare morfologische veranderingen en meestal veroorzaakt pijn en / of blijvende achteruitgang in functie.

Marcel, 1984

Acute pancreatitis

Klinisch - gekenmerkt door acute buikpijn, gepaard gaande met verhoogde activiteit van pancreasenzymen in het bloed, urine of in het bloed en de urine. Hoewel het gewoonlijk gunstig is, kunnen ernstige aanvallen leiden tot shock met nier- en ademhalingsinsufficiëntie, wat kan leiden tot de dood. Acute pancreatitis kan een enkele episode of een herhaalde episode zijn.

Morfologisch - er is een gradatie van laesies. In geval van long - peripancreatische vetnecrose en oedeem, maar de pancreasnecrose is meestal afwezig. De milde vorm kan zich tot ernstig ontwikkelen met wijdverspreide peripancreatische of intrapancreatische vetnecrose, parenchymnecrose of bloeding. Laesies kunnen lokaal of diffuus zijn. De correlatie tussen de ernst van klinische manifestaties en morfologische veranderingen kan soms onbeduidend zijn. De interne en externe secretie van de pancreas wordt in verschillende mate en voor verschillende perioden verminderd. In sommige gevallen blijven littekens of valse cysten achter, maar acute pancreatitis leidt zelden tot chronisch. Als de oorzaak of complicatie (bijvoorbeeld een valse cyste) wordt geëlimineerd, worden de structuur en functie van de pancreas meestal hersteld.

Chronische pancreatitis -

Klinisch - gekenmerkt door aanhoudende of terugkerende buikpijn, maar kan pijnloos zijn. Tekenen van pancreasinsufficiëntie (steatorrhea, diabetes) kunnen voorkomen.

Morfologisch - ongelijke sclerose met vernietiging en permanent verlies van massa van het exocriene parenchym - focaal, segmentaal of diffuus. Veranderingen kunnen gepaard gaan met segmentale uitbreidingen van het ductale systeem van verschillende ernst. Anderen zijn ook beschreven (duct strictures, intraductale eiwitafzettingen - proteïnestoppen, stenen of calcificaties.) Ontstekingscellen van verschillende typen kunnen in variërende hoeveelheden worden gevonden, samen met oedeem, focale necrose, cysten of pseudocyciden (met of zonder infectie) die met kanalen kunnen communiceren. of kan niet communiceren met hen.In de regel zijn de eilandjes van Langerhans relatief goed bewaard. Op basis van deze beschrijvingen zijn de volgende termen voorgesteld voor gebruik:

Chronische pancreatitis met focale necrose

Chronische pancreatitis met segmentale of diffuse fibrose

Chronische, calculous of calculous pancreatitis

Een duidelijk gedefinieerde morfologische vorm van chronische pancreatitis is obstructieve chronische pancreatitis, gekenmerkt door een uitzetting van het ductale systeem boven de occlusie (tumor, littekens), diffuse atrofie van acinair parenchym en van hetzelfde type diffuse fibrose. Concreties zijn niet typisch. In deze pathologie nemen functionele veranderingen af ​​met de eliminatie van obstructie, terwijl bij andere vormen van chronische pancreatitis onomkeerbare morfologische veranderingen leiden tot een progressieve of permanente afname van de externe en intrasecretoire functie van de pancreas.

Atlanta 1992

Acute pancreatitis is een acuut ontstekingsproces in de pancreas met verschillende betrokkenheid van andere regionale weefsels en verre orgaansystemen.

Eenvoudig - vergezeld van minimale orgaanstoornissen en soepel herstel. Het belangrijkste pathologische verschijnsel is interstitieel oedeem van de alvleesklier.

Ernstig - gepaard met disfunctie van organen en / of lokale complicaties (necrose met infectie, valse cysten of abces.) Meestal is het een manifestatie van de ontwikkeling van pancreasnecrose, hoewel patiënten met oedemateus OP een klinisch beeld van ernstig OP kunnen hebben.

Acute vochtophopingen komen voor in de vroege stadia van de ontwikkeling van OP, bevinden zich binnen en buiten de pancreas en hebben nooit wanden van granulatie of vezelig weefsel.

Alvleesklier- en geïnfecteerde necrose - pancreasnecrose - een diffuse of focale zone (s) van een niet-levensvatbaar parenchym, die in de regel gepaard gaat met peripancreatische vetnecrose. Het toevoegen van een infectie leidt tot geïnfecteerde necrose, wat gepaard gaat met een sterke toename van de kans op overlijden.

acute valse cyste - een cluster van pancreassap, omgeven door wanden van fibreus of granulatieweefsel, zich ontwikkelend na een aanval van OP. De vorming van een valse cyste duurt 4 weken of langer vanaf het begin van de ontwikkeling van OP.

abces van de alvleesklier - een beperkte intra-abdominale accumulatie van pus, meestal in de directe nabijheid van de pancreas, met een kleine hoeveelheid necrotisch weefsel of zonder deze, zich ontwikkelend als een gevolg van OP.

Niet minder aantal "synoniemen" (18) wordt gevonden in de beschrijving van "hemorrhagische pancreatitis."

De onnauwkeurigheid van nosologische definities van de vormen en complicaties van acute pancreatitis, die de ontwikkeling van methoden voor hun behandeling belemmert, was het onderwerp van een internationale conferentie in Atlanta (1992) (tabellen 1 en 2). De resolutie van de conferentie aanbevolen om twee vormen van infectieuze complicaties in OP te onderscheiden:

"Geïnfecteerde necrose" is een gecoaguleerde en / of onderdrukte bacteriële geïnfiltreerde necrotische array van pancreas en / of retroperitoneale weefsel, die geen scheiding heeft van gezond weefsel. "

"Pancreasabces" (alvleesklierabces) is een afgebakende intra-abdominale pusaccumulatie, meestal dicht bij de pancreas, die geen kleine hoeveelheden necrotisch weefsel bevat of bevat en die verschijnt als een complicatie van acute pancreatitis. "

Opgemerkt moet worden dat, per definitie, en de kenmerken die in de loop van latere studies zijn vastgesteld, de term "geïnfecteerde necrose" veel dichter bij de term "purulente necrotische pancreatitis" ligt, die sinds de vroege jaren 70 in de binnenlandse literatuur algemeen wordt gebruikt, dan bij de meer populaire term in het Westen. "Pancreas abces".

Deelnemers aan de Atlanta-conferentie keurden ook definities goed van "acute pancreatitis", "ernstige acute pancreatitis", "milde acute pancreatitis", "acute vochtophoping", "pancreatische necrose" en "acute pseudocyst". Het gebruik van termen die dubbelzinnige interpretatie mogelijk maken, wordt bijvoorbeeld afgeraden, zoals "phlegmon" en "hemorrhagic". In de binnenlandse literatuur vonden we geen publicaties waarin deze definities werden geïntroduceerd, en daarom halen we ze aan uit de materialen van de Britse richtlijnen voor het beheer van pancreatitis, gepubliceerd door Glazer G. en Mann D.V. 1998 namens de werkgroep van de British Society of Gastroenterology.

"Acute pancreatitis is een acuut ontstekingsproces van de pancreas met een verscheidenheid aan betrokkenheid van andere regionale weefsels of afgelegen orgaansystemen."

"Ernstige acute pancreatitis (ernstige pancreatitis) gaat gepaard met orgaanfalen en / of lokale complicaties, zoals necrose (met infectie), een valse cyste of abces. Meestal is dit een gevolg van de ontwikkeling van pancreasnecrose, hoewel patiënten met oedemateuze pancreatitis klinische tekenen van een ernstige ziekte kunnen hebben. "

"Milde acute pancreatitis (milde acute pancreatitis) wordt geassocieerd met minimale orgaanstoornissen en ongehinderd herstel. De overheersende manifestatie van het pathologische proces is interstitieel oedeem van de (pancreas) klier. "

"Acute vloeistofcollecties - komen voor in de vroege stadia van acute pancreatitis, bevinden zich in en rond de pancreas en hebben nooit muren van granulatie of vezelig weefsel."

"Pancreasnecrose (pancreasnecrose) is een diffuse of focale zone (s) van het niet-levensvatbare pancreasparenchym, die (meestal) gecombineerd worden met necrose van het peripancreatische vetweefsel."

"Acute pseudocyst (acute pseudocyst) is een verzameling pancreassap omgeven door een wand van fibreus of granulatieweefsel die optreedt na een aanval van acute pancreatitis. De vorming van een valse cyste duurt 4 weken of langer vanaf het begin van acute pancreatitis. "

De praktische betekenis van de besluiten van de conferentie in Atlanta ligt in het feit dat de gegeven definities betrekking hebben op pathologische aandoeningen die de "knooppunten" zijn van therapeutische, tactische en diagnostische algoritmen. "Definities" omvatten alleen de belangrijkste - de onderscheidende eigenschappen van het concept - de discriminanten ervan, om te identificeren welke diagnostische methoden zijn bedoeld.

Deze internationale classificatie stelt ons in staat om meer homogene groepen te vormen in gecontroleerde studies, de resultaten van het gebruik van behandelingen en preventieve maatregelen duidelijker te beoordelen en methoden te ontwikkelen voor het voorspellen, behandelen en voorkomen van complicaties.

Herziene classificatie Atlanta van acute pancreatitis

De herziene classificatie Atlanta van acute pancreatitis is de internationale multidisciplinaire classificatie van de ernst van acute pancreatitis, die voor het eerst werd voorgesteld in 1991 in Atlanta. Een internationale werkgroep wijzigde in 2012 de vorige classificatie van acute pancreatitis om de terminologie bij te werken en een eenvoudige functionele, klinische en morfologische classificatie te bieden.

classificatie

Clasificatie wordt gestopt op basis van lokale en systeemcriteria die de ernst van de ziekte bepalen:

• lokale criteria weerspiegelen de aanwezigheid of afwezigheid van
  • (peri) pancreatische necrose
    • steriel of geïnfecteerd
• systeemcriteria weerspiegelen de aanwezigheid of afwezigheid van
  • meervoudig orgaanfalen
    • tijdelijk of chronisch

De ernst (mild, matig, ernstig en kritisch) is gebaseerd op een combinatie van deze criteria.

Bovendien worden klinische fasen van pancreatitis onderscheiden:

• vroeg (1e week): waarbij de ernst is gebaseerd op de aan- of afwezigheid van meervoudig orgaanfalen
• Late (> 1e week): waarbij de ernst stopt op de aanwezigheid van lokale complicaties of chronisch meervoudig orgaanfalen

diagnostiek

De Atlanta-classificatie verdeelt acute pancreatitis in:

• interstitiële oedemateuze pancreatitis
• necrotiserende pancreatitis die op zijn beurt is onderverdeeld in:
  • pancreatische parenchymale necrose
  • peripancreatische necrose
  • pancreatische parenchymale necrose in combinatie met peripancreatische necrose (meest voorkomende)

Alle soorten necrotiserende pancreatitis kunnen steriel of geïnfecteerd zijn; de gasvorming is het belangrijkste teken van infectie met de beschikbare beeldvormingsmethoden.

De tactiek van de behandeling in de late fase is sterk afhankelijk van morfologische criteria. De rol van de radioloog is dus om deze morfologische criteria correct weer te geven.

In overeenstemming met de huidige herziening van de Atlanta-classificatie, worden de volgende vochtophopingen bij acute pancreatitis onderscheiden [4,5]:

• vochtophoping geassocieerd met interstitiële oedemateuze pancreatitis
  • acute peripancreatische vochtophoping: in de eerste 4 weken, niet-ingekapselde vochtophoping
  • pseudocyst: gevormd na 4 weken, ingekapselde peripancreatische of verafgelegen vochtophoping
• vochtophoping geassocieerd met necrotische pancreatitis
  • acute necrotische accumulatie: in de eerste 4 weken, niet-ingekapselde heterogene niet-equivalente (verdunde) inhoud
  • beperkte necrose: gevormd na 4 weken; ingekapselde heterogene niet-equivalente inhoud

Acute necrotische accumulatie en beperkte necrose bevatten vloeistof en necrotische massa's, wat hen onderscheidt van acute peripancreatische vochtophoping en pseudocyst, maar in ernstige gevallen wordt dynamische waarneming aanbevolen.

De termen alvleesklierabces en parenchymale pseudocyst zijn volledig teruggetrokken uit de huidige classificatie.

Internationale classificatie van acute pancreatitis (Atlanta, 1992) - huidige trends in herziening Tekst van een wetenschappelijk artikel over de specialiteit "Geneeskunde en gezondheidszorg"

Annotatie van een wetenschappelijk artikel over geneeskunde en volksgezondheid, de auteur van een wetenschappelijk werk is Sparrow A.V., Litvin A.A., Khokh V.M.

Het overzichtsartikel beschrijft de huidige trends in de herziening van de classificatie van acute pancreatitis (Atlanta, 1992). Alle secties van de derde herziening van de classificatie uitgevoerd door een internationale werkgroep worden geanalyseerd. De herziene classificatie van acute pancreatitis wordt vergeleken met de definities van 1992 (Atlanta), evenals de classificatie die wordt gebruikt bij huiselijke pancreatologie. De verdiensten en tekortkomingen van de herziene internationale classificatie van acute pancreatitis worden genoteerd.Het literatuuroverzicht presenteert een moderne classificatie van pancreatitis (Atlanta, 1992). Alle secties van de derde herziening van de classificatie van pancreatitis door de Internationale Werkgroep zijn onderworpen aan analyse. De herziene classificatie van pancreatitis wordt vergeleken met de classificatie van 1992 (Atlanta) en de classificatie. De voor- en nadelen van de herziene classificatie van de pancreatitis worden besproken.

Verwante onderwerpen in medisch en gezondheidsonderzoek, de auteur van het wetenschappelijke werk is A. Vorobei, A. Litvin, V. Khokha,

Tekst van het wetenschappelijke werk rond het thema "Internationale classificatie van acute pancreatitis (Atlanta, 1992) - huidige trends in herziening"

IN HET HELPEN VAN EEN PRAKTISCHE ARTS

AV SPARROW A.A. LITVIN 2, V.M. HOHA 3

INTERNATIONALE CLASSIFICATIE VAN ACUTE PANCREATITIS (ATLANTA, 1992) - MODERNE TRENDS IN HERZIENING

GUO "Belarusian Medical Academy of Postuniversity Education", Gomel Regional Clinical Hospital 2, Mozyr City Hospital 3, Republiek Belarus

Het overzichtsartikel beschrijft de huidige trends in de herziening van de classificatie van acute pancreatitis (Atlanta, 1992). Alle secties van de derde herziening van de classificatie uitgevoerd door een internationale werkgroep worden geanalyseerd. De herziene classificatie van acute pancreatitis wordt vergeleken met de definities van 1992 (Atlanta), evenals de classificatie die wordt gebruikt bij huiselijke pancreatologie. De voor- en nadelen van de gecontroleerde internationale classificatie van acute pancreatitis worden genoteerd.

Sleutelwoorden: acute pancreatitis, classificatie, Atlanta

Het literatuuroverzicht presenteert moderne tendensen bij de herziening van de classificatie van pancreatitis (Atlanta, 1992). Alle secties van de derde herziening van de classificatie van pancreatitis door de Internationale Werkgroep zijn onderworpen aan analyse. De herziene classificatie van pancreatitis wordt vergeleken met de classificatie van 1992 (Atlanta) en de classificatie. De voor- en nadelen van de herziene classificatie van de pancreatitis worden besproken.

Sleutelwoorden: acute pancreatitis, classificatie, Atlanta

In de afgelopen decennia zijn een aantal classificaties van acute pancreatitis (OP) voorgesteld door verschillende symposia en congressen (Marcel, 1963, 1984, Cambridge, 1984, Marseille-Rome, 1988) [1, 2, 3, 4]. Toegegeven, het begin van de moderne fase in de punkathologie is het internationale symposium over acute pancreatitis, gehouden op 11-13 september 1992 in Atlanta (VS), waar het klinisch verantwoorde classificatiesysteem OP en de beginselen van de behandeling ervan werden ontwikkeld. Als een resultaat, 17 jaar geleden, als resultaat van de overeenkomst van 40 toonaangevende pancreatologen van de wereld, werd een classificatie aanbevolen voor gebruik in de kliniek, gebaseerd op de identificatie van intra-abdominale en systemische complicaties van OP, rekening houdend met de eigenaardigheden van de ontwikkeling van het inflammatoire, destructieve proces in de pancreas, de ernst van de ziekte [4, 5 ]. Op een conferentie in Atlanta

definities van acute pancreatitis, de ernst ervan, orgaanfalen en lokale complicaties werden voorgesteld: acute vochtophoping, pancreasnecrose, pseudocyst en pancreasabces. Deze classificatie was de eerste poging om homogeniteit te introduceren in de definitie van klinische ernst en verschillende complicaties van acute pancreatitis [6, 7].

Tijdens een werkvergadering in Atlanta (VS) in mei 2001 werden de resultaten van bijna een decennium aan ervaring over dit onderwerp samengevat. De leden van de werkgroep hebben opnieuw de indelingsbeginselen en aanbevelingen voor de behandeling van OP herzien met de vaststelling van de bewijsniveaus voor elk van de aanbevelingen. Tijdens het internationale congres van gastro-enterologen in Bangkok in 2002 [8] werden de aanbevelingen dienovereenkomstig aangepast en het document in de definitieve resolutie

De aanbeveling wordt aanbevolen voor opname in de werkprotocollen voor de periode tot 2007, vóór hun herziening op het volgende congres.

Momenteel, op initiatief van M.G. Sarr (VS), een internationale werkgroep voor de derde herziening van de classificatie van de OP (werkgroep acute pancreatitis classificatie), is opgericht. Deze groep bestaat uit vertegenwoordigers van de meeste Europese landen, de VS, Canada in de vorm van nationale pancreatologische genootschappen en verenigingen. De auteurs van dit artikel zijn leden van de International Association of Pan-Creatology (MAP) en de European Punk Reatology Club (YPC), hebben deelgenomen aan de nieuwste internationale conferenties van deze samenlevingen - Lodz (Polen, 2008), Szeged (Hongarije, 2009). Op deze conferenties werden kwesties besproken met betrekking tot de herziening van de internationale classificatie van het OP (Atlanta, 1992). Daarom vonden we het mogelijk om lezers te informeren over de huidige trends in de herziening en unificatie van de classificatie van het OP. Aangezien de nationale pancreatologie zijn beproefde classificatiedefinities van acute pancreatitis heeft, zullen we proberen een kritische analyse te maken van de huidige trends in de herziening van de internationale classificatie van EP, die in 1992 in Atlanta is aangenomen.

Tot dusver is de internationale classificatie van OP, die in 1992 in Atlanta is aangenomen, de enige classificatie van OP, die op grote schaal wordt gebruikt door artsen van verschillende specialiteiten over de hele wereld [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Echter, in de afgelopen jaren, als gevolg van de accumulatie van kennis over de pathofysiologie van het OP en de opkomst van nieuwe onderzoeksmethoden, heeft een aantal auteurs tekortkomingen in de classificatie vastgesteld in Atlanta [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Recente literatuur over dit onderwerp laat zien dat sommige termen niet worden aanbevolen

in Atlanta bijvoorbeeld, wordt "phlegmon" (phlegmon), "geïnfecteerde pseudocyst" (geïnfecteerde pseudocyst), "hemorrhagische pancreatitis" (hemorrhagische pancreatitis) veel gebruikt door artsen. Bovendien zijn de laatste jaren nieuwe termen naar voren gekomen, zoals "georganiseerde pancreasnecrose" (georganiseerde pancreasnecrose), "necroma" (necroma), "beperkte pancreasnecrose" (walled-off necrose), enz. [7, 24, 25, 26].

De algemene benaderingen voor de herziening van de internationale classificatie van het EP door de werkgroep blijven dezelfde - de optimale classificatie moet voldoen aan de volgende criteria: 1) de voorspelling van een patiënt toestaan ​​op basis van de ernst van het pathologische proces (prognostisch waardecriterium); 2) om de bepaling van adequate individuele therapie te vergemakkelijken, op basis van de prognose (criterium van therapeutische waarde); 3) kan in de praktijk in de kliniek worden gebruikt zonder dat aanvullende diagnostische uitrusting of specialisten nodig zijn (criterium klinische bruikbaarheid); 4) om verschillende artsen in staat te stellen de ernst van de ziekte op dezelfde manier te bepalen op basis van de meest objectieve parameters (criterium van interindividuele reproduceerbaarheid) [27].

De classificatie voorgesteld op de conferentie in Atlanta, VS (1992) is gebaseerd op vijf criteria [6]: 1) klinische ontwikkeling; 2) morfologisch beeld van het ontstekingsproces; 3) etiologische factor; 4) laboratoriumparameters met hun prognostische evaluatie; 5) de prevalentie van het pathologische proces volgens de computertomografie. Tabel 1 toont de internationale classificatie van acute pancreatitis (Atlanta, 1992) [4].

Klinische criteria voor acute punk

Internationale classificatie van acute pancreatitis (Atlanta, 1992) [4]

Ernstige pancreatitis

(ernstige acute pancreatitis)

Pancreatitis met milde ernst (milde acute pancreatitis)

Meervoudige stoornissen en / of complicaties: pancreasnecrose, abces, pseudocyst

Minimale manifestaties van orgaanstoornissen

Shock, respiratoir, renaal,

metabolisch, intestinaal falen, coagulopathie

Snel, positief effect bij het uitvoeren van infusietherapie

Pancreatonecrose, uiterst zeldzaam - interstitiële pancreatitis

Interstitieel oedeem van de pancreas (PJ). Minder vaak, microscopische necrose

Acute vloeibare formaties (AGL) (acute vloeistofcollecties)

Pancreatonecrose: steriel (SP) geïnfecteerd (PI) (steriele en geïnfecteerde pancreasnecrose)

Acute pseudocyst

Pancreatic abces (PA) (abces van de alvleesklier)

FRA's worden gevormd in de pancreas of in de buurt van de pancreas in de vroege stadia van de ziekte en niet

beperkt door een muur van granulatie en vezelig weefsel

Lokale of diffuse patches

niet-levensvatbaar alvleesklierweefsel in combinatie met peripancreatische necrose

Beperkte granulatie of vezelachtige wand, de ophoping van pancreasensap

Intraperitoneale beperkte accumulatie van pus in de buurt van de pancreas, met minimaal of helemaal geen necrose-gebieden, die het gevolg zijn van acute pancreatitis of pancreasletsel

OZhO kenmerkend voor ernstige vormen bij 30-50% van de patiënten. Meer dan 50%

patiënten gaan spontaan achteruit. Geverifieerd door echografie en CT

In een CT-scan met een dynamisch contrast worden niet-contrasterende zones van de pancreas gedetecteerd, die meer dan 30% van de pancreas of meer dan 3 cm overschrijden.

Bevat geen muren. Bacteriën kunnen aanwezig zijn. Ontwikkelingstijd - minder dan 4 weken vanaf het begin van de ziekte

Dikke necrose kan smelten en verschillen van pseudocyst door de aanwezigheid van dichte, stroperige inhoud zonder

peripancreatische necrose is moeilijk voor enzymen; in tegenstelling tot abces

Typische echografie en CT-tekens

Gevormd in de 4e week vanaf het begin

De aanwezigheid van de muur. Cyst-inhoud is in de regel steriel.

PA wordt gevormd als gevolg van beperkte necrose met

ziekten met een klinisch beeld van het daaropvolgende smelten

systemische ontstekingsreactie

en infectie. Deze PA verschilt van de IP

Reatitis, opgenomen in een resolutie van het Atlanta Symposium (1992), zijn de volgende: meestal een snel begin, buikpijn, gecombineerd met pijn bij palpatie, tot symptomen van peritoneale irritatie, vaak gepaard gaande met braken, koorts, tachycardie, leukocytose, verhoogde niveaus van pancreasenzymen in bloed en urine. Volgens morfologische criteria voor lichte (niet-ernstige) vormen van OP, peri-pancreatische vetnecrose en interstitieel oedeem, is de afwezigheid van klierweefselnecrose kenmerkend. Voor ernstige vormen zijn uitgebreide peri- en intrapancreatische vetnecrose, necrose van het parenchym en bloeding, gelokaliseerd of diffuus, peripancreatisch phlegmon, geïnfecteerde necrose, de vorming van pseudocyst en abcessen inherent [4].

Volgens vooraanstaande pancreatologen zijn de volgende belangrijke aspecten die in de gecontroleerde internationale classificatie van OP moeten worden weerspiegeld: 1) beoordeling van de klinische ernst van acute pancreatitis met de mogelijke toewijzing van meer dan twee (interstitiële - lichte (lichte),

necrotisch - ernstig OP (ernstig) en drie vormen (medium gematigde vorm van OP (matige acute pancreatitis); 2) nauwkeuriger gebruik van termen in relatie tot peripancreatische accumulaties die vloeistof en / of vaste massa's bevatten, met overwegend pancreasnecrose of peripancreatisch weefsel ; 3) het bepalen van de verschillen tussen "geïsoleerde peripancreatische necrose" en "beperkte pancreasnecrose"; 4) Erkenning dat er in een vroeg stadium van de ziekte geen correlatie bestaat tussen de klinische ernst van de ziekte en de morfologische veranderingen in de pancreas en peripancreatisch weefsel [28]. Bovendien is het algemeen aanvaard om twee verschillende pieken van mortaliteit te isoleren, één in een vroeg stadium van de ziekte (gedurende de eerste - tweede week) en de andere, 2-6 weken na het begin van de ziekte, die twee verschillende klinische fasen van OP weergeeft. De tweefasenscheiding van het OP wordt ook niet weerspiegeld in de internationale classificatie van het OP (Atlanta, 1992) [28].

Tabel 2 toont de vergelijking.

Acute pancreatitis - vergelijking van classificatieschema's

Classificatie OP-Atlanta, 1992

OP-classificatie - internationale werkgroep, 2009

Interstitiële (oedemateuze) pancreatitis

(interstitiële oedemateuze pancreatitis) Necrotiserende (necrotiserende) pancreatitis

Pancreatonecrose met peripancreatische necrose (pancreasnecrose met peripancreatische necrose)

Geïsoleerde pancreasnecrose (pancreatische parenchymnecrose) (alvleeskliernecrose alleen)

Geïsoleerde peripancreatische necrose (peripancreatische necrose) (alleen peripancreatische necrose)

Atlanta's OP-indelingsschema's (1992) en de internationale werkgroep (2009) [28].

De materialen van de werkgroep voor de herziening van de internationale classificatie van OP (Atlanta, 1992) verduidelijkten de vorige en wezen op nieuwe concepten van de cursus en de pathofysiologie van OP [28]. momenteel Schi-

Het is duidelijk dat het OP twee fasen heeft: de vroege (binnen 1-2 weken) en de tweede fase (later 1-2 weken). In de eerste fase wordt de ernst van de ziekte bepaald door orgaanfalen, dat langer dan 2 dagen aanhoudt ("aanhoudend" orgaanfalen). Orgaandonatie is een gevolg van systemische inflammatoire

vergelijking van classificatieschema's (vervolg)

OP-classificatie - internationale werkgroep, 2009

(4 weken vanaf het begin (> 4 weken vanaf het begin van de ziekte)

ziekten) Pancreas pseudocyst (pancreatische pseudocyst)

(pancreas pseudocyst) Beperkte walse-off necrose (WON) **

Pancreatische pancreatecrose met peripancreatische necrose

abces (pancreasnecrose met peripancreatische necrose)

(abces van de alvleesklier) - steriel

(pancreas parenchym necrose) (alvleesklier necrose alleen)

Geïsoleerde peripancreatische necrose (necrose

peripancreatische vezel) (alleen peripancreatische necrose)

Let op. * Acute vochtophopingen hebben meestal een verhoogde amylase / lipase-activiteit.

** Heeft mogelijk geen verhoogde amylase / lipase-activiteit

respons op weefselnecrose en komt niet noodzakelijk overeen met de prevalentie van het necrotische proces. In de regel zijn er in deze fase geen lokale of systemische infectieuze complicaties van OP. In de tweede fase wordt de ernst van de aandoening veroorzaakt door aanhoudend orgaanfalen als gevolg van complicaties van pancreatitis, die zich ontwikkelen in het parenchym van de klier of peripancreatische weefsels. In de tweede fase wordt de ziekte ofwel opgelost (oedemateuze pancreatitis zonder necrose) ofwel verloopt en gaat deze over in een lang (enkele weken of maanden) necrotiseringsproces - necrotiserende pancreatitis [28].

Vanuit het oogpunt van een internationale werkgroep, met een tweefasig verloop van OP, zijn de "vroege" klinische en "late" morfologische classificaties optimaal. Vroegtijdige klinische en late morfologische classificaties hoeven niet met elkaar te correleren. Klinische classificatie moet worden gebruikt in de eerste fase van de ziekte (eerste tot tweede week vanaf het begin van het OP). Morfologische classificatie naast de klinische manifestaties van OP wordt aanbevolen voor gebruik in de tweede fase van het OP (meestal later dan de eerste of tweede week van de ziekte) [28].

Klinische classificatie (1-2 weken vanaf het begin van het OP)

1. Bepaling van acute pancreatitis. De klinische definitie van acute pancreatitis, met of zonder chronische pancreatitis, vereist de gelijktijdige aanwezigheid van twee van de drie symptomen: 1) abdominale pijn die kenmerkend is voor acute pancreatitis (acute aanval van aanhoudende epigastrische pijn, vaak naar de rug gericht); 2) het niveau van bloedamylase en / of lipase is niet minder dan 3 keer hoger dan normaal; 3) verandert karakteristiek

voor acute pancreatitis op echografie of CT met contrast.

2. Bepaling van het begin van de ziekte. Het begin van het OP is de tijd van buikpijn (niet de tijd van opname in het ziekenhuis). Het tijdsinterval tussen het begin van de pijn in de buik en de opname in het ziekenhuis moet precies in de medische dossiers worden vermeld.

3. Bepaling van de ernst van acute pancreatitis. Bepaling van de ernst van OP is ook gebaseerd op de toewijzing van twee fasen van de ziekte - vroeg en laat. In de derde herziening van de classificatie van de EP wordt de scheiding van twee graden van ernst behouden - licht, niet zwaar OP (mild) en ernstig OP (ernstig).

Volgens de aanbevelingen van de internationale werkgroep moet de bepaling van de ernst van het OP in de eerste twee weken van de ziekte meer gebaseerd zijn op klinische dan op morfologische parameters. Ernstige acute pancreatitis wordt gediagnosticeerd in de aanwezigheid van persistent orgaanfalen, dat meer dan 48 uur aanhoudt, ondanks intensieve therapie van de ziekte of na de dood van de patiënt.

(na de tweede week vanaf het begin van de ziekte)

In de tweede fase van de ziekte wordt de ernst bepaald door de aanwezigheid van persistent orgaanfalen als gevolg van de ontwikkeling van complicaties van OP, voornamelijk infectieus. In deze fase wordt een morfologische benadering van de classificatie van OP aanbevolen, voornamelijk op basis van CT-gegevens [29]. Momenteel stelt een internationale werkgroep een protocol (algoritme) voor morfologische en CT-diagnose van EP voor. Criteria voor ernstige acute pancreatitis zijn

de aanwezigheid van necrose en / of infectie bij patiënten met OP. Internationale werkgroep beveelt indeling aan voor de aanwezigheid van necrose van parenchym van de pancreas

Morfologische criteria voor acuut

met of zonder peripancreatische necrose of met geïsoleerde peripancreatische necrose zonder necrose van het parenchym van de pancreas (tabellen 3 en 4).

pancreatitis (1-2 weken ziekte)

Interstitiële (oedemateuze) pancreatitis

Pancreatonecrose in combinatie met peripancreatische necrose

Pancreatische parenchymnecrose

- geïnfecteerde peripancreatische necrose (geïsoleerd)

Classificatie van acute pancreatitis op basis van CT-gegevens (1-2 week ziekte)

CT-criteria Lokalisatie en prevalentie van necrose

Necrose van het pancreasparenchym is er geen onbekende 50%

Peripancreatische necrose is niet onbekend 1. Prevalentie 2. Lokalisatie

er is 1. Lokalisatie:

Pancreas / onbekend - peripancreatic 2. Vloeistofkenmerken:

peripancreatic acuut - homogeen

vochtophoping - inhomogeen

3. De aanwezigheid van goed gedefinieerde muren

4. De aanwezigheid van gas- en vloeistofniveau in de gebiedsnecrose

3. Uitbreiding van extrahepatische galwegen

4. Portal veneuze trombose

5. Spataderen van de slokdarm en maag

6. Arterieel pseudo-aneurysma

9. Verspreiding van ontsteking in de maag, twaalfvingerige darm, dikke darm, nieren

10. Necrose van de colonwand

11. Tekenen van chronische pancreatitis

De internationale werkgroep voor de herziening van de classificatie van het OP (Atlanta, 1992) beschouwt de volgende benaderingen van de diagnose- en classificatieprincipes van het OP als fundamenteel [28].

1. CT met contrast is momenteel de beste visualisatiemethode voor OP. MRI kan CT vervangen in gespecialiseerde centra met ervaring in de toepassing van deze studie. Als er kenmerkende buikpijnen zijn en het niveau van amylase / lipase minder dan 3 keer hoger is dan normaal, zijn CT-gegevens met contrast, echografie of MRI nodig om de diagnose van OP te bevestigen. Als de diagnose acute pancreatitis is gebaseerd op buikpijn en een verhoogd niveau van amylase / lipase, maar er zijn geen tekenen van een ernstige vorm van de ziekte, is een CT-scan met contrast mogelijk niet nodig om de patiënt te onderzoeken.

2. In de eerste week van de ziekte moeten patiënten tijdelijk worden geclassificeerd als iemand met een ernstige vorm van OP in de aanwezigheid van systemisch inflammatoir respons syndroom (SIRS) gedurende meer dan 48 uur of bij de ontwikkeling van orgaanfalen. AHSS kan worden vastgesteld als er 2 of meer criteria zijn voor een systemische ontstekingsreactie. In de eerste fase van de ziekte wordt acute pancreatitis gedefinieerd als ernstig voor de ontwikkeling van aanhoudend orgaanfalen (langer dan 48 uur aanhouden) en / of de dood van een patiënt. Lichte (milde) vorm van acute pancreatitis in de eerste fase van de ziekte wordt bepaald door de afwezigheid van orgaanfalen of de duur ervan bedraagt ​​maximaal 48 uur.

3. De volgende parameters moeten in acht worden genomen bij patiënten met acute pancreatitis: comorbiditeit, leeftijd, body mass index, hematocriet, APACHE II, EP ernstschalen, CRP-niveau. In de klinische praktijk kan worden gebruikt

gebruik ook andere criteria en markers van OP: CT zwaartekrachtindex, trypsinogeen activerende peptideconcentratie in de urine (trypsinogeen activerend peptide), niveau en LDH, procalcitonine, proteïne A amyloïde, SARAR-B, IL-6 en andere markers van de acute fase van schade.

4. De niveaus van amylase en lipase-activiteit zijn belangrijk voor de diagnose van acute pancreatitis, maar ze zijn niet klinisch significant voor het bepalen van de ernst van acute pancreatitis.

5. De individuele kenmerken van het verloop van de ziekte maken niet altijd de juiste en tijdige detectie mogelijk van de aanwezigheid van persistent orgaanfalen of pancreasnecrose. Toch is het beter om fouten te maken en patiënten te behandelen als een ernstige vorm van OP hebben.

6. Orgaandonatie wordt als persistent beschouwd als de tekenen van falen (één of meer) van de orgaansystemen van de patiënt ten minste eenmaal gedurende twee opeenvolgende dagen worden vastgesteld.

7. Om de verschijnselen van orgaanfalen vast te stellen, volstaat het om drie systemen te evalueren: respiratoir, cardiovasculair en urinair. De internationale werkgroep beveelt het gebruik van de Marshall-schaal aan - MODS [30].

De internationale classificatie van het OP (Atlanta, 1992) is nog niet wijdverspreid in de GOS-landen. Overzicht van chirurgische scholen in de Russische Federatie, uitgevoerd door B.C. Saveliev et al., In 2000 [31] toonden aan dat de aanbevelingen van het gezaghebbende Internationale Symposium door bijna de helft van de ondervraagde chirurgen werden genegeerd. Slechts 53% van de respondenten gebruikt het in de dagelijkse klinische praktijk. Onder chirurgen die zich houden aan andere classificaties, gebruikt de meerderheid (63%) de beproefde classificatie B.C. Savelyeva et al., (1983)

[32], en 6% van de respondenten - classificatie S.A. Shalimov et al. (1990) [33]. Er werd nogal onverwacht vastgesteld dat 12% van de respondenten zich niet houdt aan algemeen aanvaarde classificaties [31].

Bij huishoudelijke chirurgie is de verdeling in "steriele" en "geïnfecteerde" pancreatonecrose nog niet algemeen aanvaard. Blijkbaar is dit te wijten aan de moeilijkheden bij de differentiële diagnose van deze fundamenteel verschillende behandelingstactieken voor OP-formulieren. Huiskappers gebruiken vaak de term etterende pancreatitis. In de classificatie van de internationale werkgroep is de nadruk bij het interpreteren van de alvleesklierinfectie enigszins veranderd, zijn de vormen van infectie die zich ontwikkelen op de achtergrond van OP en infecties die specifiek zijn voor deze ziekte duidelijker onderscheiden. Eerder combineerden de meeste wetenschappers alle infectieuze complicaties die zich ontwikkelen bij patiënten met OP. Tegenwoordig worden geïnfecteerde pancreatonecrose, een geïnfecteerd cyste en pancreasabces beschouwd als vormen van pancreasinfectie [34].

Geïnfecteerde pancreasnecrose (PI) is de vroegste in termen van het optreden van een vorm van pancreasinfectie. PI wordt gekenmerkt door de voortplanting en penetratie van micro-organismen in necrotische weefselgebieden rond de pancreas, die vaak worden aangetroffen in de retroperitoneale ruimte met het ernstigste beloop van het OP. PI heeft de neiging tot onvoorspelbare brede verspreiding in de achterwielruimte, vanwege het ontbreken van natuurlijke anatomische barrières. Een geïnfecteerde pancreaton-roos kan zich ontwikkelen in perioden van 3 dagen tot 8 weken nadat de eerste klinische symptomen van OP verschijnen, maar in de meeste gevallen wordt die in die dagen gediagnosticeerd.

De eerste 2 weken van de ziekte [35, 36].

Pancreatic abces (PA) is een gelokaliseerde vorm van infectie van de retroperitoneale ruimte, die zich in de klier zelf of in de omliggende weefsels ontwikkelt. Net als een geïnfecteerde alvleeskliernecrose, vormt zich een abces als gevolg van necrotische pancreatitis. In dit geval is het proces echter beperkt tot een capsule gevormd door granulatieweefsel en aangrenzende organen [36].

Momenteel is de term "geïnfecteerde valse cyste" opgenomen in de derde herziening van de OP-classificatie. De scheiding van de PA is voorwaardelijk, een valse cyste die pus bevat wordt meer algemeen beschouwd als abces van de alvleesklier. Als tijdens de operatie micro-organismen worden gedetecteerd bij een patiënt zonder duidelijke tekenen van infectie in de relatief lichte inhoud van de valse cyste, wordt deze beschouwd als geïnfecteerd [28].

In de internationale classificatie van OP (Atlanta, 1992) zijn er geen dergelijke complicaties van acute pancreatitis als parapan-creatitis en retroperitoneale phlegmon. In de nieuwste editie van de internationale classificatie van OP worden deze in de GOS-landen aangenomen termen genoemd: beperkte peripancreatische necrose (ommuurde peripancreatische necrose) (tabel 2) [28]. Er zijn ook geen analogen in de internationale classificatie van OP die termen die door huisartsen vaak worden gebruikt als acute hemorragische en vette pancreatonecrose [7, 32].

In de binnenlandse literatuur is er geen enkele algemeen aanvaarde naam voor een ernstige vorm van acute pancreatitis, pancreatonecrose. Onder chirurgen uit de GOS-landen is de term "acute destructieve pancreatitis" wortel geschoten, die geen analogen heeft in buitenlandse literatuur. In het vervolg

In de binnenlandse literatuur zijn de termen "necrotiserende (necrotiserende) pancreatitis", die een directe vertaling zijn van de meest gebruikte in vreemde literatuur, necrotiserende pancreatitis, meer algemeen gebruikt in de huishoudelijke literatuur.

De meningsverschillen tussen de chirurgen van de GOS-landen over de interpretatie van verschillende termen en de bijbehorende OP-behandeltactieken worden bewezen door de vragen die ter bespreking werden gesteld tijdens het laatste XVI Internationale Congres van Hepatologiechirurgen van de GOS-landen (Yekaterinburg, 16-18 september 2009): 1) de relatie tussen de concepten "ernstige pancreatitis, geïnfecteerde necrose (geïnfecteerde pancreasnecrose)" en "etterende complicaties van ernstige pancreatitis (pancreasnecrose)"; 2) de paden van evolutie van geïnfecteerde (pancreatogene) necrose (ettering en progressieve purulente fusie of scheiding en resorptie) en hun invloed op de keuze van chirurgische tactieken; 3) de keuze van chirurgische voordelen voor geïnfecteerde (purulente) omentobursitis, pancreasabces en progressieve ettering van de zone van pancreatogene necrose (pancreatogeen phlegmon) [37].

De internationale classificatie van acute pancreatitis (Atlanta, 1992) geeft dus niet volledig de volledige diversiteit van het verloop van pancreasnecrose weer en is niet altijd de basis voor besluitvorming in de klinische praktijk. Bovendien is de internationale classificatie van het OP nu enigszins achterhaald [7, 16, 38]. Daarom is het nodig om door te gaan met de ontwikkeling van een meer geavanceerd classificatiesysteem met een herziening van het eerstgenoemde, rekening houdend met de kennis van de tekortkomingen en de verdiensten van de eerder gecreëerde classificaties. Er is een pancreato-logische school rijk aan goede tradities in ons land. Het lijkt ons niet

De deelname van Wit-Russische pancreatologie-wetenschappers aan het werk van de internationale groep over de herziening van de classificatie van EP (Atlanta, 1992). Vereisten voor de moderne classificatie van het OP, bekend [7]. De classificatie van OP moet de etiologie, ernst van het beloop, pathogenese, de ernst van de aanval, de klinische kenmerken van acute pancreatitis, de aanwezigheid en aard van complicaties en necrotische laesies bij acute pancreasontsteking volledig weergeven. Het moet handig zijn in de praktische toepassing, de behandeling van patiënten met acute pancreatitis optimaliseren, de aard en duur van conservatieve therapie, het volume en de timing van chirurgische ingrepen bepalen, evenals het verloop van de ziekte en de uitkomst ervan voorspellen.

1. Sarles, H. Voorstel, aangenomen door de deelnemers aan het Symposium, Marseille, 1963 / H. Sarles // Bibl. Gastroenterol. - 1965. - Vol. 7. - P. 7-8.

2. Sarner, M. Indeling van pancreatitis / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Vol. 25. - blz. 756-759.

3. Singer, M. V. Herziene classificatie van pancreatitis. Verslag van het tweede internationale symposium over de classificatie van pancreatitis in Marseille, Frankrijk, 28-30 maart 1984 / M.V. Singer, K. Gyr, H. Sarles // Gastroenterology. - 1985. - Vol. 89. - blz. 683-685.

4. Bradley, E. L. III. Een klinisch gebaseerd classificatiesysteem van pancreatitis. Samenvatting van het internationale symposium over acute pancreatitis, Atlanta, Ga, 11-13 september, 1992 / E. L. III. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Vol. 128. - blz. 586-590.

5. Bradley, E. L. III. Een klinisch gebaseerd classificatiesysteem van pancreatitis / E.L. III. Bradley // Ann. Chir. - 1993. - Vol. 47. - blz. 537-541.

6. Mamchich, V. I. Een overzicht van de indeling van acute pancreatitis / V. I. Mamchich, V. I. Palamarchuk, A. I. Tarakhonich // Annaly Surgeon. Hepatologie. -1998. - V. 3, № 3. - blz. 332-337.

7. De indeling in Atlanta van opnieuw behandelde pancreatitis / T. L. Bollen [et al.] // Br. J. Surg. - 2008. -Vol. 95. - p. 6-21.

8. Richtlijnen voor het beheer van

pancreatitis. World Congress of Gastroenterology, 2002 / J. Toouli [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Vol. 17. - Suppl. 1.

9. British Society of Gastroenterology. Richtlijnen voor het beheer van pancreatitis in het Verenigd Koninkrijk // Gut. - 1998. - Vol. 42. - Suppl. 2. - P. 1-13.

10. Tract Patiëntenzorgcommissie. Behandeling van acute pancreatitis // J. Gastrointest. Surg. - 1998. - Vol. 2.

11. Diagnose, objectieve beoordeling van de ernst en behandeling van pancreatitis. Conferentie over Santorini-consensus / C. Dervenis [et al.] // Int. J. Pancreatol.

- 1999. - Vol. 25. - blz. 195-210.

12. IAP-richtlijnen voor de chirurgische behandeling van pancreatitis / W. Uhl [et al.] // Pancreatology. -2002. - Vol. 2. - blz. 565-573.

13. Evidence-based klinische praktijkrichtlijnen pancreatitis: voorstellen / T. Mayumi [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2002. - Vol. 9. - P. 413-422.

14. JPN-richtlijnen voor de behandeling van pancreatitis: ernstbeoordeling van pancreatitis / M. Hirota [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - P. 33-41.

15. JPN-richtlijnen voor de behandeling van pancreatitis: epidemiologie, etiologie, natuurlijke voorgeschiedenis en uitkomstvoorspellers van pancreatitis / M. Sekimoto [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - P. 10-24.

16. Banks, P. A. De oefenparameters van het American College of Gastroenterology. Praktijkrichtlijnen acute pancreatitis / P.A. Banks, M.L. Freeman // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 2379-2400.

17. Georganiseerde pancreasnecrose: endoscopische, radiologische en pathologische kenmerken van een onderscheiden klinische entiteit / T. H. Baron [et al.] // Pancreas. - 1999. - Vol. 19. - blz. 105-108.

18. Dervenis, C. Evidence-based beoordeling van de ernst en het beheer van pancreatitis / C. Dervenis, C. Bassi // Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87.

19. Beschrijven van computertomografie en necrotiserende pancreatitis met de Atlanta-classificatie: een interobserver-overeenkomststudie / M.G. Besselink [et al.] // Pancreas. - 2006. - Vol. 33. - blz. 331-335.

20. Obesitas verhoogt de ernst van acute pancreatitis: score en correlatie met de ontstekingsreactie / G.I. Papachristou [et al.] // Pancreatology. - 2006. - Vol. 6. - blz. 279-285.

21. Pancreatic fluid-verzamelingen voorafgaand aan interventie:

evaluatie met MR-beeldvorming in vergelijking met CT en VS / D. E. Morgan [et al.] // Radiologie. - 1997. - Vol. 203. - blz. 773-778.

22. Subacute pancreasnecrose / I. Petrakis [et al.] / / Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42. - blz. 279-286.

23. Vege, S. pancreatitis: tijd om de Atlanta-classificatie opnieuw te bekijken / S. S. Vege, S. T. Chari // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 128. - P. 11331135.

24. Op weg naar een update van de classificatie van Atlanta: pancreatitis: herziening van nieuwe en in de steek gelaten termen / T.L. Bollen [et al.] // Pancreas. - 2007. - Vol. 35. -P. 107-113.

25. Beschrijving van peripancreatische collecties bij ernstige acute pancreatitis met morfologische termen: een internationale interobserver-overeenkomststudie / H. C. van Santvoort [et al.] // Pancreatology. - 2008. - Vol. 8. -P. 593-599.

26. Risicobeoordeling van acute pancreatitis / R. Mofidi [et al.] // Br. J. Surg. - 2009. - Vol. 96. - P. 137-150.

27. Sachs, M. Pour standard classification pancmatites aig ^ s envisagée sous l'angle chirurgisch / M. Sachs, A. Encke // Chirurgie. - 1993. - Vol. 130. - P. 539544.

28. Herziening van de pancreatitis pancreatitis Atlanta. Acute classificatie-werkgroep voor pancreatitis, 9 april 2008 [elektronische middelen].

- 2009. - Wijze van toegang: http://pancreasclub.com/ resources / AtlantaClassification.pdf /. - Datum van toegang: 8/06/2009.

29. Acute pancreatitis: waarde van CT: vaststellen van de prognose / E.J. Balthazar [et al.] // Radiologie. - 1990.

- Vol. 174. - p. 331-336.

30. Marshall, J.C. The Multiple Organ Dysfunction (MOD) Score / J.C. Marshall // Sepsis. - 1997. - Vol.

31. Pancreatonecrose: huidige kwesties van classificatie, diagnose en behandeling (resultaten van een onderzoek van chirurgische klinieken van de Russische Federatie) / V.S. Saveliev [et al.] // ^ nsilium medicum.

- 2000. - Deel 2, nr. 7. - P. 34-39.

32. Saveliev, B. C. Acute pancreatitis / V. S. Saveliev, V. M. Buyanov, V. Yu. Ognev. - M.: Medicine, 1983. - 240 p.

33. Shalimov, S. A. Acute pancreatitis en de complicaties daarvan / S. A. Shalimov, A. P. Radzikhovsky, M. E.-Nichitailo. - Kiev: Naukova Dumka, 1990. - 224 p.

34. Preventie, detectie en beheer van geïnfecteerde necrose bij ernstige pancreatitis / O. J. Bakker [et al.] // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2009. - Vol. 11, N.

35. Al Mofleh, I. A. Ernstige pancreatitis: de pathogenetische aspecten en prognostische factoren / I. A. Al Mofleh // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N. 5. - blz. 675-684.

36. Timing en impact van virussen acute pancreatitis / M.G. Besselink [et al.] // Br. J. Surg. -2009. - Vol. 96, N. 3. - blz. 267-273.

37. Werkelijke problemen van chirurgische hepatologie: programma XVI Intern. Congress of Hepatology Surgeons of the GOS-landen, Ekaterinburg, 16-18 september 2009 [Elektronische bron]. - 2009. - 36 p. - Toegangsmodus: http://hepatoassociation.ru/docs/ liga-programma_new16.pdf /. - Toegangsdatum: 10/01/2009.

38. AGA Institute medische verklaring pancreatitis. American Gastroenterological Association (AGA) Institute for Management of Acute Pancreatits Clinical Practice and Economics

commissie; Bestuur AGA-instituut // Gastro-enterologie. - 2007. - Vol. 132, nr. 5. - P. 20192021.