Behandeling van darmfistels

Bij de behandeling van patiënten met darmfistels worden de problematiek van het bestrijden van infecties en het creëren van omstandigheden voor een betere uitstroom uit de wond van darminhoud en etterende ontladingen naar voren gebracht. Alle inspanningen moeten gericht zijn op het voorkomen van lekken en het scheiden van de bron van ontsteking van de vrije buikholte. Daarnaast zijn er problemen met compensatie voor het verlies van lichaamsvloeistoffen, elektrolyten, enzymen en andere waardevolle componenten, evenals voedingsproblemen. Even belangrijk is de bescherming van de huid tegen de spijsverteringseffecten van darminhoud, die uit de fistel stroomt.

De mening wortel geschoten dat ulcerative dermatitis en diepe spijsvertering van de integument rond de focus kenmerkend zijn voor hoge lokalisatie fistels (de jejunum en de bovenste helft van de ileum), maar het is niet altijd mogelijk om een ​​parallel te trekken tussen de mate van maceratie en het niveau van de fistel. Ooit moest ik een patiënt observeren, die een galiforme fistel van de blindedarm had met een diepe zweervorming van het omhulsel om hem heen, naar de spierlaag.

Met verhoogde intestinale motiliteit en in lagere delen van het darmkanaal, kan een hoge hoeveelheid enzymen, in het bijzonder trypsine, worden bevat. Dit wordt aangegeven door vele binnenlandse en buitenlandse experts.

Om de huid te beschermen tegen enzymatische effecten zijn er veel hulpmiddelen: paraffinebaden, kaolien, acidofiele pasta, gecalcineerd gips, gecalcineerd krijt, lijm, droog zetmeelpoeder, sap van de rubberboom, 10% of een waterige oplossing van tannine, metaalpoederpasta, zinkoxide, verbanden met 5% melkzuur op de huid.

Voor het continu afzuigen van de vloeistof die door de fistel stroomt, worden uitlopers en apparaten met verschillende ontwerpen gebruikt.

De introductie van tampons in de fistel en het gebruik van strakke zalfverbanden verminderen niet altijd de hoeveelheid intestinale afscheiding uit de fistel, vooral voor fistels met grote diameter. Bovendien hopen grote verbanden een aanzienlijke hoeveelheid darminhoud in de wond op, wat het lokale proces verergert.

Het is gevaarlijk om het lumen van de twaalfvingerige darm fistel te sluiten met een tampon, omdat een strakke tamponade met een ongevormde fistel in de beginperiode kan leiden tot "corrosieve" fistelige passage, bloedingsneurose of de verdeling van de twaalfvingerige darminhoud in de buikholte.

Bij ongevormde darmfistels vaak gebruik gemaakt van warme baden. Dit helpt de bloedcirculatie in de huid te verbeteren, de huid rondom de fistel te reinigen, de tonus van het lichaam te verhogen, de gezondheid van de patiënt te verbeteren. Afhankelijk van de hoeveelheid darmafscheiding, vervuiling, is het bad 1 à 2 keer per dag gedurende 20-30 minuten, de watertemperatuur is 35-37 ° C. Na het bad en de wondbehandeling wordt de patiënt onder het frame met elektrische gloeilampen geplaatst en wordt de fistel gevuld met gecalcineerd gips (laagdikte 1,5-2 cm). Voor milde maceratie en een kleine hoeveelheid intestinale afscheiding na het bad, wordt de huid gedroogd en rond de fistel behandeld met een 3% kaliumpermanganaatoplossing en besmeurd met Lassar-pasta. In dergelijke gevallen kan de patiënt niet onder het frame worden geplaatst, de wond wordt gesloten met een verband.

We gebruiken UVA, UHF, antiseptische oplossingen en zalven, proteolytische enzymen om het ontstekingsproces rondom de fistel te beperken en te elimineren. Bij een veel voorkomend ontstekingsproces worden antimicrobiële middelen intramusculair voorgeschreven, rekening houdend met antibiogrammen.

De behandeling van patiënten met niet-gevormde intestinale fistels gecompliceerd door sepsis heeft grote problemen. Deze patiënten worden extreem verzwakt door het belangrijkste pathologische proces. Onderdrukte lichaamsverdediging en het reticulo-endotheliale systeem. Een belangrijke rol hierbij speelt de infectie van de wond, evenals de overvloed aan geneesmiddelen die door patiënten worden ontvangen. Gedetecteerde purulente foci onmiddellijk geopend. Afhankelijk van de gevoeligheid voor het overeenkomstige antibioticum van de geïdentificeerde ziekteverwekker, werden antibiotica en andere breed-spectrum medicijnen voorgeschreven.

Voor de vorming van passieve immuniteit worden de meest verzwakte patiënten bij wie stafylokokken worden geïsoleerd uit de kweek intraveneus geïnjecteerd met hyperimmuun antistafylococcaal plasma maar eenmaal daags 5 ml per kilogram lichaamsgewicht; het aantal injecties is van 4 tot 7. Antistaphylococcus gamma-globuline wordt intramusculair toegediend, om de andere dag 5 ml elk (in een concentratie van 40 AU in 1 ml).

Na het verbeteren van de algemene toestand, wordt anatomische toxoïde immunisatie uitgevoerd.

Als er een onvoldoende gedraineerde infectiebron in de buikholte is, worden antibiotica intra-arterieel gebruikt met behulp van een katheter die via de externe femorale ader in de aorta wordt ingebracht volgens de Seldinger-methode.

Sommige patiënten met een normale nierfunctie en bij afwezigheid van een effect van het gebruik van antibiotica worden intraveneus geïnjecteerd met een 4% streptocide-oplossing van 100 ml 2 maal per dag.

Voor de preventie van leverfalen, intramusculair voorgeschreven campolon of syrepar, 4-6 ml, 2 keer per dag, methionine, 0,5 ml, 3 keer per dag, lipocaine, 0,1 ml, 3 keer per dag, cholinechloride 20%, 10 ml in 250 ml 0,9% natriumchloride-oplossing, evenals vitamines van de groepen B en C en preparaten die de hartactiviteit verbeteren.

In het geval van een niet succesvolle antibioticatherapie, worden ammoniakoplossingen van zilver, bereid in een concentratie van 1: 10.000 en 1: 20.000 in 450-500 ml, 2 tot 10 keer toegediend in één tot twee dagen, intraveneus geïnjecteerd. De oplossing wordt onmiddellijk na de bereiding geïnjecteerd. Capaciteit in het systeem voor transfusie wordt noodzakelijkerwijs donkerder. Complicaties geassocieerd met de introductie van ammoniakale oplossingen van zilver, zijn niet gemarkeerd.

Omdat bij patiënten met niet-gevormde intestinale fistels en sepsis zowel hemische als circulaire hypoxie tot uiting komen, gebruiken artsen directe bloedtransfusies, omdat het bloed minimale veranderingen ondergaat als gevolg van minder traumatisering van de gevormde elementen en het effect van conserveermiddel daarop.

Vers bloed verschilt van een blik in blik omdat het in zijn onveranderde vorm alle belangrijke biologische stoffen bevat die een gunstig effect hebben op een verzwakt organisme. Gehepariniseerd bloed heeft goede vervangende eigenschappen en is een betrouwbaar middel om bloedarmoede te elimineren.

Directe transfusies met intravasculaire bloedstabilisatie van de donor met heparine hebben een zeer positief effect op het lichaam van een septische patiënt en zijn beschikbaar voor elk chirurgisch ziekenhuis.

Het langdurige niet-systematische en ongecontroleerde massale gebruik van antibiotica in ons land en in het buitenland heeft bijgedragen aan de opkomst van antibioticaresistente stammen van de bacteriële flora en heeft alleen de afweer van het lichaam onder druk gezet. Het kan gerust een van de belangrijkste redenen worden genoemd voor de kwantitatieve groei van patiënten met septische ziekten en wonduitputting.

Meestal openen intestinale fistels zich in de omstandigheden van het ontstekingsproces, afgebakend of al afgebakend. Tegelijkertijd is actief ingrijpen gevaarlijk vanwege de verspreiding van infecties bij de vernietiging van fibrinelagen en bovendien barsten de hechtingen die aan de darmwand worden opgelegd vrijwel altijd. Uit ervaring is gebleken dat vroege chirurgische ingrepen gericht op het sluiten van de darmfistel in de meeste gevallen eindigen met een fatale uitkomst of terugkerende fistel.. Alleen bij diffuse peritonitis wordt een operatie van het weergegeven revisie-type toegepast om verdere infectie van de buikholte te elimineren.

Andere soorten actieve chirurgische behandeling van patiënten met niet-gevormde intestinale fistels moeten worden beperkt tot interventies gericht op het openen van de lekken, phlegmon, abcessen - inter-intestinale, bekken-, subfrenische, dwz hulpoperaties. Indien mogelijk moet een fistel obturatie worden toegepast.

In de praktijk zul je echter soms te maken krijgen met een dergelijke complexe pathologie, wanneer alle genoemde maatregelen niet effectief zijn. In het bijzonder is het niet altijd mogelijk om diepe putten, bekken en mediaan, achter de blaas af te voeren. Intestinale inhoud en etterende afscheidingen van het uitgebreide wondoppervlak vloeien voortdurend in de natuurlijke uitsparingen van de buikholte. De chirurg wordt geconfronteerd met de vraag hoe de fistel moet worden gesloten, hoe de intoxicatie kan worden gestopt of hoe de darmvoerende fistel uit de functie van de afdeling kan worden verwijderd. De bediening van het afsluiten van de darmlus is technisch eenvoudig. Maar het is nogal moeilijk om het uit te schakelen vanwege de gereformeerde darmfistel met strepen in de buikholte van een patiënt met wonduitputting die onlangs een beperkte peritonitis heeft ondergaan. Dergelijke tussenkomst is echter gerechtvaardigd.

De shutdown-operatie voor ongevormde darmfistels kan in verschillende delen van het darmkanaal worden uitgevoerd, maar vaker is het nodig om het terminale ileum en de rechterhelft van de dikke darm uit te zetten.

Het succes van de operatie wordt beïnvloed door de keuze van de juiste toegang tot de buikholte die vrij is van het ontstekingsproces. Met verschillende lokalisatie van het inflammatoire infiltraat in de buikholte is het noodzakelijk om atypische sneden te maken. In deze groep patiënten met een ontstekingsfocus in het rechter iliacale gebied, werd de toegang vanuit de middelste incisie zelden bereikt. Als het infiltreer de navel bereikte, begon de incisie vanaf het punt van bevestiging aan de ribbenboog van de buitenrand van de rechter rectus, van rechts naar links, buigend rond de navel naar links en vervolgens transrectaal verlengd. Er werd dus gratis toegang verschaft voor de beoordeling en uitvoering van de "shutdown" -bewerking, zonder het risico in contact te komen met de inflammatoire foci. Een gesoldeerd omentum werd niet geïsoleerd van het infiltraat, maar werd ontleed. In de leverbocht wordt de dikke darm gedissecteerd en worden de stronken afgesloten met een dubbele buidelstring. Een deel van de rust van de vuurkamer van de darm, gesoldeerd aan het inflammatoire infiltraat, werd zorgvuldig geïsoleerd, waarna de darm werd ontleed en de stronk werd afgesloten met een dubbele buidelstreng. De doorgankelijkheid werd hersteld door het opleggen van een anastomose van de stronk van de geleidende lus van de dunne darm met de stomp dwars opzij. De chirurgische wond werd stevig vastgehecht.

Met een technisch correcte operatie en de resterende afweer van het lichaam, verbetert de toestand van de patiënt vrij snel. De wond wordt vrijgemaakt van etterende afscheidingen, neemt af en vormt een slijmvlies-fistel. In de regel worden dergelijke patiënten na 1-2 maanden thuisgelaten, waarna ze terugkeren naar de kliniek om de darm te verwijderen.

Artsen onderscheiden patiënten met darmfistels tot een afzonderlijke groep, aangezien het ontstekingsproces bij deze patiënten volledig werd geëlimineerd of gestaag werd gescheiden van de vrije buikholte, vooral omdat de aard van de behandeling en de methoden van chirurgische ingrepen in deze pathologie significant verschillen van die worden uitgevoerd bij niet-gevormde intestinale fistels.

In afzonderlijke gevallen, waarbij de gevormde darmfistel werd gecompliceerd door een ontstekingsproces langs het fistelkanaal (etterende instroom, phlegmon, osteomyelitis, vreemd lichaam), werden voorafgaand aan het sluiten van de fistel bewerkingen gericht op het elimineren van het ontstekingsproces uitgevoerd. Dit komt vaker voor bij patiënten met tubulaire fistels.

Ongecompliceerde tubulaire fistels in het proces van conservatieve behandeling kunnen spontaan sluiten in 15-30% van de gevallen. Waarom sluiten niet alle patiënten spontaan de buisvormige fistel af? Bij sommige patiënten was het fistelkanaal bekleed met epidermis, direct overgaand in het cilindrische epitheel van het darmslijmvlies. Bij andere patiënten werd de wand van de buisvormige fistel gevormd door fibreus weefsel en had geen epitheliale voering.

Omdat tubulaire intestinale fistels een smalle fistellaag hebben met geringe darmafscheidingen naar buiten toe, wordt huidbescherming goed gewaarborgd door Lassar-pasta rondom de fistel aan te brengen. Om de genezing van buisvormige fistels tijdens het verband te stimuleren, worden zilvernitraatoplossingen met verschillende concentraties in de fistelpassage geïntroduceerd, kaliumjodide 10%, kopersulfaat 2-5-10%. Het effect van het gebruik van deze oplossingen is ongeveer hetzelfde.

Intestinale fistel

Ontstekingsdarmziekte is recent vaker voorgekomen. Daarom komt een dergelijke gevaarlijke chirurgische pathologie als intestinale fistels of fistels steeds vaker voor. Ze ontstaan ​​door necrose of beschadiging van de darmwand, waardoor de inhoud in de buikholte terechtkomt of eruit. Met een vroege diagnose in 40% van de gevallen is een genezing mogelijk door conservatieve methoden, maar meestal is een operatie noodzakelijk om de pathologie te elimineren. De meeste darmfistels gaan gepaard met verschillende complicaties, dus een tijdige behandeling is noodzakelijk.

Algemene kenmerken

Een darmfistel is een abnormaal gecreëerde passage of opening in de darmwand die communiceert met andere organen of naar het oppervlak van het lichaam gaat. Via hen wordt de inhoud van de darm afgescheiden. In dit geval verliest het lichaam een ​​grote hoeveelheid water, elektrolyten, eiwitten en enzymen. Open de darmholte kan naar buiten naar het oppervlak van het lichaam of in andere organen van de buikholte. Dit kan de gal of blaas, urineleiders, vagina zijn.

De inhoud van het maag-darmkanaal kan de fistel verlaten. Afhankelijk van waar een dergelijke beweging werd gevormd, kan dit gal, maagsap, onverteerd voedsel, slijm of ontlasting zijn. Bij complicaties kan ook pus of bloed vrijkomen.

classificatie

Deze pathologie is al heel lang bestudeerd in de geneeskunde. Er is een uitgebreid classificatiesysteem gecreëerd dat helpt bij het nauwkeurig diagnosticeren en effectiever behandelen van fistels. Immers, de keuze van therapieën hangt sterk af van hun type.

Wanneer de diagnose primair de etiologie van de pathologie bepaalt. Er zijn aangeboren, verworven en kunstmatig gecreëerde darmfistels. Sommige aangeboren misvormingen van de darmen kunnen onmiddellijk na de geboorte leiden tot detectie van fistels. Dit gebeurt in ongeveer 2% van de gevallen. In principe wordt pathologie gedurende het hele leven verkregen. De helft van de gevallen is te wijten aan complicaties na de operatie, de rest is te wijten aan necrose van de darmwand. Er zijn ook kunstmatig gecreëerde fistels, die nodig zijn om darmobstructie te elimineren of om de patiënt voeding te geven via een sonde.

Op de plaats van lokalisatie zijn fistels hoog, gemiddeld en laag. Ze kunnen zich vormen op de twaalfvingerige darm, overal in de dunne darm of dikke darm. Er zijn ook externe, interne en gemengde fistels. Dit wordt bepaald door waar de darmholte wordt geopend - naar de huid of naar andere organen.

Onderscheid daarnaast buisvormige fistels, evenals sponsachtig. Buisvormige fistels zijn een holle buis, die is bekleed met littekenweefsel. Het verbindt de darmholte met andere organen of het oppervlak van het lichaam. Via hen wordt meestal niet veel darminhoud uitgescheiden, maar als het kanaal smal en lang is, zijn purulente complicaties mogelijk.

Sponzige fistels zijn gevaarlijker omdat ze een uitsteeksel zijn van de darmwanden naar buiten. Het slijmvlies coalesceert met de huid en vormt een uitsteeksel dat op de lippen lijkt. Tegelijkertijd verschijnt soms een spoor, dat de beweging van darminhoud onder de fistel voorkomt. Daarom ontwikkelen zich ernstige complicaties. Al deze soorten fistels worden gevormd. Niet-gevormde fistels verschijnen na verwondingen of operaties. Ze vertegenwoordigen een gat in de darmwand.

Fistula na de operatie, hoe gevaarlijk en hoe te behandelen?

Fistula na een operatie is altijd een postoperatieve complicatie. Fistel komt voor als gevolg van ettering, infiltratie van het litteken. Overweeg de belangrijkste oorzaken van fistels, de manifestaties, complicaties en behandelmethoden.

Wat is een fistel

Een ligatuur is een draad die wordt gebruikt om bloedvaten te verbinden tijdens een operatie. Sommige patiënten zijn verrast door de naam van de ziekte: ze denken dat de wond na de operatie kan fluiten. In feite treedt de fistel op als gevolg van spietsuppletie. Een ligatuurhechting is altijd noodzakelijk, zonder dat kan wondgenezing en arrestatie van bloedingen, altijd als gevolg van chirurgische interventie, niet voorkomen. Zonder chirurgische hechting kan wondgenezing niet worden bereikt.

Ligatuurfistel is de meest voorkomende complicatie na een operatie. Lijkt op een normale wond. Hiermee wordt het ontstekingsproces bedoeld dat zich op de plaats van de hechting ontwikkelt. Een verplichte factor bij de ontwikkeling van een fistel is ettering van de hechtdraad als een resultaat van verontreiniging door filamentbacteriën. Een granuloom, een zegel, verschijnt rond de site. Als onderdeel van de zeehond werd gevonden zelf etterende draad, beschadigde cellen, macrofagen, fibroblasten, fibreuze fragmenten, plasmacellen, collageenvezels. De voortschrijdende ontwikkeling van ettering leidt uiteindelijk tot de ontwikkeling van een abces.

Oorzaken van vorming

Zoals eerder vermeld, is het de etterende hechting die bijdraagt ​​aan de voortgang van het purulente proces. Een fistel wordt altijd gevormd waar er een chirurgische draad is. In de regel is herkenning van deze ziekte niet moeilijk.

Fistels zijn vaak het gevolg van het gebruik van een zijden draad. De belangrijkste reden voor dit fenomeen is de infectie van de draad met bacteriën. Soms heeft het geen grote maten en gaat het snel voorbij. Soms komt een fistel een paar maanden na de interventie voor. In de zeldzaamste gevallen verscheen fistula zelfs na jaren. Meestal komen ze voor na een operatie aan de buikorganen. Als er een fistel optreedt op de plaats van de operatiewond, geeft dit aan dat het lichaam een ​​inflammatoir proces ondergaat.

Als tijdens de operatie een vreemd lichaam in het lichaam komt, veroorzaakt het infectie van de wond. De reden voor een dergelijke ontsteking is een schending van de processen voor het verwijderen van etterende inhoud uit het fistelkanaal vanwege de grote hoeveelheid vloeistof. Als een infectie in een open wond terechtkomt, kan dit een bijkomend gevaar vormen, omdat het de vorming van een fistel bevordert.

Wanneer een vreemd lichaam het menselijk lichaam binnendringt, begint een verzwakking van het immuunsysteem. Het lichaam is dus langer bestand tegen virussen. Langdurig vinden van een vreemd lichaam en veroorzaakt ettering en daaropvolgende afgifte van pus van de postoperatieve holte naar buiten. Infectie van de ligatuurdraad draagt ​​vaak bij aan de vorming van een grote hoeveelheid pus in de postoperatieve holte.

Belangrijkste symptomen

Fistula op de naad heeft de volgende symptomen:

1. Het verschijnen van zeehonden en allerhande granulaties (meestal in de vorm van een schimmel) rond een geïnfecteerde wond. De heuveltjes gevormd als gevolg van het pathologische purulente proces kunnen soms heet zijn om aan te raken. Dit geeft aan dat het purulente proces vordert.
2. De postoperatieve hechtingsplaats wordt ontstoken en opgezwollen.
3. Vanaf de wonde begint de pus op te vallen. In zeldzame gevallen kan pus in grote hoeveelheden worden uitgescheiden. In de regel is de afvoer van pus klein.
4. Roodheid ter plaatse van de naad.
5. Zwelling, scherpe en langdurige pijn op de plaats van verval.
6. Op het rode deel van het lichaam verschijnt naast het zegel een fistelkanaal. Door het en de afgifte van pus.
7. Verhoogde lichaamstemperatuur (in sommige gevallen tot 39ºС).

Diagnose en behandeling

De juiste diagnose kan door de chirurg alleen worden gesteld na een volledige diagnose. Het omvat dergelijke maatregelen:

1. Primair medisch onderzoek. Tijdens dergelijke acties, de evaluatie van het fistelkanaal, palpatie van granulomateuze formatie.
2. Onderzoek van klachten van patiënten. Er is een grondige studie van de geschiedenis van de ziekte.
3. Kanaalgeluid (om de grootte en diepte te schatten).
4. Onderzoek van het kanaal van fistels door middel van röntgenstraling, echografie, kleurstoffen.

Alle patiënten moeten onthouden worden dat de behandeling van fistula folk remedies ten strengste verboden is. Het is niet alleen nutteloos, maar ook levensbedreigend. Behandeling van de ziekte vindt alleen plaats in de toestand van de kliniek. Alvorens een fistel te behandelen, voert de arts een gedetailleerd diagnostisch onderzoek uit. Het helpt om de omvang van de fistellaesie en de oorzaken ervan vast te stellen. De belangrijkste principes van therapie zijn het verwijderen van etterende ligaturen. Het is noodzakelijk om een ​​kuur met ontstekingsremmende medicijnen en antibiotica te volgen.

Het is noodzakelijk om het immuunsysteem te versterken. Een sterk immuunsysteem is de sleutel tot het genezen van veel pathologieën. Eliminatie van formatie is onmogelijk zonder regelmatige reiniging van de holte. Furacilline of waterstofperoxide-oplossing wordt gebruikt als wasvloeistof, ze verwijderen pus en desinfecteren de wondranden. Antibacterieel middel moet alleen worden ingevoerd volgens de getuigenis van een arts.

Bij niet-effectieve behandeling van de fistel is een operatie aangewezen. Het bestaat uit het verwijderen van ligaturen, schrapen, branden. De meest zachte manier om etterende ligaturen te verwijderen - onder invloed van echografie. Met een tijdige en kwaliteitsbehandeling is de kans op complicaties van de fistel minimaal. Het optreden van ontstekingsreacties in andere weefsels van het menselijk lichaam is minimaal.

In sommige gevallen kan postoperatieve fistels kunstmatig worden gecreëerd. Het kan bijvoorbeeld worden gemaakt voor kunstmatige voeding of uitscheiding van uitwerpselen.
[flat_ab id = "9"]

Hoe kom je van de fistel af?

U hoeft niet te wachten tot genezing optreedt. Gebrek aan behandeling kan een toename van ettering veroorzaken en de verspreiding ervan door het hele lichaam. De arts kan deze technieken en stadia van fistelverwijdering gebruiken:

• het ontleden van weefsel in het getroffen gebied om pus te verwijderen;
• excisie van de fistel, het reinigen van de wonde van pus en het daaropvolgende wassen;
• blinde hechtdraad verwijderen (indien mogelijk);
• als het onmogelijk is om het hechtmateriaal blind te verwijderen, doet de arts opnieuw een poging (de verdere dissectie van de zone wordt als laatste uitgevoerd, aangezien deze maatregel verdere infectie kan veroorzaken);
• de ligatuur kan worden verwijderd met behulp van speciaal gereedschap (dit wordt gedaan via het fistelkanaal zonder extra dissectie, waardoor het risico van verdere secundaire infectie wordt verminderd);
• wonddebridement wordt uitgevoerd (in geval van niet-succesvolle verwijdering van het fistelkanaal, wordt de wond behandeld met een antisepticum).

Als de patiënt een sterke immuniteit heeft, kan de fistel snel genezen en worden geen ontstekingscomplicaties waargenomen. Het kan zichzelf vernietigen in zeer zeldzame gevallen. Alleen bij een ontstekingsproces met een geringe mate van intensiteit, wordt aan de patiënt een conservatieve behandeling voorgeschreven. Chirurgische verwijdering van de fistel is geïndiceerd wanneer een groot aantal fistels verschijnt en ook wanneer de pus-uitstroming zeer intensief optreedt.

Vergeet niet dat een genezend antisepticum de ontsteking slechts een tijdje stopt. Om fistels permanent te genezen, moet u de ligatuur verwijderen. Als de fistel niet tijdig wordt verwijderd, leidt dit tot een chronisch verloop van het pathologische proces.

Wat zijn gevaarlijke bronchiale fistels?

Bronchiale fistel is een pathologische toestand van de bronchiale boom, waarin hij communiceert met de externe omgeving, het borstvlies of de inwendige organen. Komt voor in de postoperatieve periode als gevolg van het falen van de bronchusstomp, necrose. Dit type bronchiale fistel is een frequent gevolg van pneumoectomie als gevolg van longkanker en andere resecties.

Veel voorkomende symptomen van bronchiale fistels zijn:

• zichtbare vorming op de huid in de borst, waardoor pus of slijm passeert;
• koorts (soms koude rillingen);
• verlies van eetlust;
• kortademigheid, soms cyanose;
• pijn op de borst.

Als er water in een dergelijke opening komt, krijgt een persoon een sterk begin van hoesten en stikken. Het verwijderen van het drukverband veroorzaakt het optreden van de bovenstaande symptomen, waaronder het verlies van stem. Droge, blaffende hoest - soms kan een kleine hoeveelheid stroperig sputum worden opgehoest.

Als de fistel zich ontwikkelt tegen de achtergrond van purulente ontsteking van het borstvlies, komen eerst andere symptomen voor: de afvoer van slijm met pus, met een onaangename stinkende geur, uitgesproken verstikking. Lucht komt vrij uit de afvoer. Misschien de ontwikkeling van subcutaan emfyseem. Als een complicatie kan de patiënt bloedspuwing, longbloeding, aspiratiepneumonie hebben.

De verbinding van de bronchiën met andere organen veroorzaakt de volgende symptomen:

• voedsel of maaginhoud ophoesten;
• hoesten;
• verstikking.

Het gevaar van bronchiale fistels is een hoog risico op complicaties, waaronder longontsteking, bloedvergiftiging, inwendige bloedingen, amyloïdose.

Urogenitale en darmfistels

Genitourinaire fistel lijkt een complicatie van genitale chirurgie. De meest voorkomende berichten zijn tussen de urethra en de vagina, de vagina en de blaas.

Symptomen van urinaire fistels zijn heel helder en het is onwaarschijnlijk dat een vrouw ze niet kan detecteren. Bij de ontwikkeling van de ziekte treedt de afgifte van urine uit het genitaal kanaal op. Bovendien kan urine zowel direct na het urineren als continu via de vagina worden uitgescheiden. In het laatste geval is er geen vrijwillig urineren. Als een eenzijdige fistel wordt gevormd, hebben vrouwen meestal urine-incontinentie en blijft plassen aanhouden.

Patiënten voelen een duidelijk ongemak in het genitale gebied. Tijdens actieve bewegingen neemt dergelijk ongemak nog meer toe. Seksuele gemeenschap wordt bijna volledig onmogelijk. Vanwege het feit dat urine constant en ongecontroleerd uit de vagina vrijkomt, komt een aanhoudende en onaangename geur van de patiënt.

Mogelijke postoperatieve rectale fistels. De patiënt maakt zich zorgen over de aanwezigheid van een wond in het gebied van de anus en de afgifte van pus daaruit, bloed-geassocieerde vloeistof. Als de uitstroom wordt geblokkeerd door pus, is er sprake van een aanzienlijke toename van het ontstekingsproces. Tijdens de toename van de ontsteking klagen patiënten over hevige pijn, waardoor bewegingen soms worden belemmerd.

Fistula heeft ernstige gevolgen voor de algemene toestand van de patiënt. Langdurige ontsteking verstoort de slaap, eetlust, het prestatieverminderingsvermogen van een persoon, gewichtsdalingen. Vanwege de ontsteking kan de misvorming van de anus optreden. Het lange verloop van het pathologische proces kan bijdragen aan de overgang van de fistel naar een kwaadaardige tumor - kanker.
[flat_ab id = "9"]

Ziektepreventie

Het voorkomen van de ontwikkeling van fistels is niet afhankelijk van de patiënt, maar van de arts die de operatie heeft uitgevoerd. De belangrijkste preventieve maatregel is de strikte naleving van de regels voor desinfectie tijdens de operatie. Het materiaal moet steriel zijn. Vóór het naaien wordt de wond altijd met een aseptische oplossing gewassen.

Voor het hechten van aangebracht absorbeerbaar materiaal dat niet verwijderd hoeft te worden: dexon of vicryl. Bij voorkeur het gebruik van dunne filamenten met minimale weefselgrip. Chlohexidine, jodopiron, sepronex en anderen worden gebruikt als antiseptica voor het wassen van de wond.

Als de eerste tekenen van een fistel verschijnen, moet u onmiddellijk medisch advies inwinnen. Alleen moderne en voldoende hulp zal de ontwikkeling van een purulent proces en andere nadelige effecten en invaliditeit van de patiënt helpen voorkomen.

Kan de fistel vanzelf passeren?

Het is mogelijk om postoperatieve fistels alleen te genezen in het geval van een vroeg beroep op de chirurg. De wond zelf zal niet genezen. Bij de eerste manifestaties is het niet de moeite waard om een ​​bezoek aan de dokter uit te stellen, anders krijgt de fistel een chronische loop. In de loop van de tijd is het zelfs mogelijk kwaadaardige transformatie van dergelijk onderwijs. Het is heel moeilijk om een ​​tumor te behandelen in de aanwezigheid van een chronisch ontstekingsproces.

Intestinale fistel

Intestinale fistels zijn chirurgische pathologieën waarvan de frequentie van de diagnose geleidelijk toeneemt, omdat de ontwikkeling van darmaandoeningen met een inflammatoir karakter steeds vaker voorkomt. De essentie van het probleem ligt in het feit dat volwassenen of kinderen onnatuurlijke verbindende passages vormen tussen de darmen en andere organen, evenals de huid.

De reden voor het verschijnen van de ziekte is slechts één necrose van de darmwand, maar een groot aantal predisponerende factoren kan tot een dergelijke toestand leiden.

Symptomen van darmfistels zullen afhangen van de plaats van hun lokalisatie, morfologische structuur en de tijdsperiode die is verstreken sinds hun vorming.

Bevestig dat de diagnose alleen mogelijk is met behulp van verschillende methoden voor instrumenteel onderzoek van de patiënt. Pathologiebehandeling wordt uitgevoerd door chirurgische methoden, maar daarnaast zal conservatieve therapie worden toegepast.

etiologie

Intestinale fistel is een onnatuurlijke holle, fistelbare passage die het lumen van de darmbuis verbindt met andere holtes van het menselijk lichaam, nabijgelegen organen en huid.

De belangrijkste oorzaak van het optreden van pathologie is necrose van de wanden van dit orgaan, die optreedt als gevolg van een lokale stopzetting van de bloedtoevoer. Deskundigen identificeren echter een groot aantal predisponerende factoren die tot een dergelijk proces kunnen leiden. Zo kunnen fistels in de darm op de achtergrond worden gevormd:

• acute ontsteking in de bijlage;
• tuberculose van de darmen;
• intestinale diverticulum;
• verstrikte hernia;
• verschillende veranderingen in de bloedvaten van het mesenterium;
• penetrerend of stompe abdominale trauma, resulterend in de integriteit van de maag of darmen;
• complicaties na het uitvoeren van een chirurgische ingreep, waaronder het de aandacht verdient - darmobstructie, de vorming van interhepatische abcessen, het falen van de naden die de wond vasthouden;
• actinomycose;
• bestralingstherapie gericht op de behandeling van kanker;
• langdurig gebruik van drainagesystemen;
• Het Crohn-syndroom;
• medische fouten tijdens de chirurgische behandeling van andere ziekten.

classificatie

Er zijn een groot aantal delen van deze ziekte. De eerste indeling biedt verschillende soorten ziekten, afhankelijk van de etiologische factor. Hieruit volgt dat darmfistels zijn:

• aangeboren - in de meeste gevallen het resultaat van abnormale ontwikkeling van de darmbuis of de navelstreng van de darm. Dergelijke pathologische kanalen kunnen de darmen verbinden met dergelijke organen - het scrotum, de blaas en de vagina;
• verworven - de helft van hen is verantwoordelijk voor postoperatieve fistels, en de tweede helft is te wijten aan andere etiologische factoren;
• kunstmatig - dit betekent dat ze specifiek zijn gemaakt om de patiënt te voorzien van een ernstige ziekte, goede voeding via een buis, en voor decompressie van de darm.

Per locatie zijn fistelbare passages:

• hoog - anomalie is gelokaliseerd in de buurt van het duodenum proces of in de mesenteriale zone van het aangetaste orgaan;
• medium;
• laag - het kanaal bevindt zich in de buurt van het terminale deel van de dunne darm.

Door morfologische kenmerken te onderscheiden:

• externe intestinale fistels - verdeeld in gecompliceerd en ongecompliceerd;
• intern - verbonden met anatomisch nabijgelegen organen, wat vaak leidt tot de vorming van entero-vaginale fistels, cystic en intestinale fistels en andere soorten;
• Gemengd - dit leidt tot de vorming van doorgangen tussen organen en met de huid.

Volgens de mate van formatie is pathologie onderverdeeld in:

• gevormde fistels - hebben een duidelijk uitgesproken fistelige loop. Deze soort wordt ook wel buisvormige fistel genoemd;
• ongevormde of lipvormige fistel.

Volgens de passage van gastro-intestinale inhoud, tumoren zijn onderverdeeld in:

• vol - de inhoud van de darm volledig uit;
• onvolledig - de inhoud vertrekt gedeeltelijk.

Van het fistulous kanaal mag gaan:

• slijm;
• uitwerpselen;
• pus;
• gemengde ontlading.

symptomatologie

Klinische symptomen van een dergelijke ziekte worden gekenmerkt door verschillende factoren: het tijdstip van voorkomen, de plaats van vorming en de structuur:

• gevormde fistels - uitgedrukt in de volledige afwezigheid van symptomen, terwijl ongevormde kanalen tekenen van ernstige intoxicatie vertonen en een minder gunstige prognose hebben;
• interne inter-intestinale fistels zijn ook vaak asymptomatisch;
• hoge fistels worden gekenmerkt door overvloedige diarree en progressief gewichtsverlies;
• externe intestinale fistels hebben abnormale gaten in de huid, waaruit grote hoeveelheden darminhoud stromen. Dit leidt ertoe dat in korte tijd de vorming van dermatitis en maceratie optreedt. Aanzienlijk vochtverlies leidt tot symptomen van uitdroging, extreme verspilling en uitval van meerdere organen. Tegen deze achtergrond is er een daling van de bloeddruk, een verhoogde hartslag, een afname van de dagelijkse urine en een droge huid;
• rectale fistels worden gekenmerkt door manifestatie van psychose, slaapstoornissen, toegenomen opwinding, depressie en prikkelbaarheid;
• laaggevormde fistels leiden niet tot het verlies van een grote hoeveelheid vocht, daarom zijn ze niet zo acuut;
• postoperatieve darmfistels worden gekenmerkt door ernstige pijn en overvloedige afscheiding van de inhoud van de darm en pancreas sappen.

diagnostiek

Een juiste diagnose kan alleen worden gemaakt op basis van gegevens van een instrumenteel onderzoek, maar laboratoriumtesten en een objectief onderzoek zijn noodzakelijk.

Allereerst moet de arts:

• maak uzelf vertrouwd met de geschiedenis van de ziekte en de geschiedenis van het leven van de patiënt, die nodig is om de etiologische factor te identificeren;
• een grondig lichamelijk onderzoek van de opening van de fistel en een vingeronderzoek van het fistelkanaal uitvoeren;
• interview de patiënt voor de eerste keer van het verschijnen en de ernst van de symptomen van de ziekte.

Om de plaats van vorming van het kanaal te verduidelijken, hebt u een laboratoriumonderzoek van de kwijting nodig om de aanwezigheid ervan te identificeren:

• bilirubine;
• alvleesklier sappen;
• galzuren.

Monsters met een kleurstof zijn ook verplicht. Deze stof wordt oraal ingenomen of toegediend met een klysma. Afhankelijk van hoeveel tijd er is verstreken tussen de introductie van methyleenblauw en het verlaten van het fistelkanaal, wordt de plaats van de pathologievorming bepaald.

De basis van de diagnose, gericht op het verduidelijken van de lokalisatie, en het identificeren van interne fistelige passages, kan nodig zijn:

• Abdominale echografie;
• FEGDS;
• radiografie van het peritoneum, dat wordt uitgevoerd met of zonder een contrastmiddel;
• spiraal CT;
• bariumklysma;
• fistulografie;
• fibrocolonoscopy.

behandeling

De eliminatie van deze aandoening begint altijd met de aanstelling van conservatieve methoden, waaronder:

• vul het gebrek aan vloeistof;
• normalisatie van de elektrolytbalans;
• de eliminatie van de infectiebron - in aanwezigheid van etterende wonden of dermatitis van de huid;
• ontgifting;
• het uitvoeren van verbanden met het gebruik van hypertonische oplossingen, evenals antiseptische zalven;
• medicijnen gebruiken om de symptomen te verminderen;
• de vorming van een barrière tussen de huid en de afvoer van het kanaal - dit wordt bereikt door het gebruik van pasta's, lijm of polymeerfilms. Ook zijn fistels omwikkeld met doekjes die zijn gedrenkt in eiwit of melk. Mechanische bescherming wordt bereikt door het gebruik van zuigers en obturators, die afscheiding van afscheidingen voorkomen;
• het instellen van voeding, zowel enteraal als parenteraal.

Dergelijke therapeutische methoden worden ook gebruikt om de patiënt voor te bereiden op een operatie. Chirurgische behandeling van intestinale fistels omvat hun excisie van de cursus gelijktijdig met het aangetaste gebied van het orgaan en het opleggen van de anastomose.

Na de operatie moet u de bovenstaande aanbevelingen opvolgen.

Preventie en prognose

De enige manier om het uiterlijk van darmfistels te voorkomen, is door tijdig diagnoses te stellen en die aandoeningen te elimineren die de ontwikkeling van pathologie kunnen veroorzaken. Om dit te doen, moet u jaarlijks een volledig medisch onderzoek ondergaan.

Vroegere detectie van de vuistcursus in 40% van de gevallen maakt het mogelijk om de cursus zelf af te sluiten tegen de achtergrond van het gebruik van conservatieve therapieën.

Fatale afloop na chirurgische behandeling van de ziekte wordt opgemerkt in 2-10% van alle gevallen van darmfistels. De belangrijkste factoren bij het overlijden van patiënten zijn multiorgaanfalen, bloedvergiftiging, peritonitis en acuut nierfalen.

Intestinale fistel

Intestinale fistel - de boodschap van het darmlumen met het oppervlak van het lichaam of het lumen van een ander hol orgaan. In de meeste gevallen gaat de dunne darmfistel (TC) open in de vrije buikholte (29-32%), door de abcesholte open in 24,3% van de gevallen, door de wond - 9,3%. Sterfte in de ontwikkeling van TS in de vroege postoperatieve periode is 16,5-57,5%, en in de acute periode (ongevormde darmfistels) - 20,0-80,0%, met hoge TS - 82-90%. Met de ontwikkeling van fistels op de darmlieren, bereikt het sterftecijfer 100%, met gevestigde fistels - 4%, met mislukte - 71,7%.

De belangrijkste doodsoorzaken: progressieve peritonitis, sepsis, intoxicatie.

Bij TS worden 2 gevaarlijke pathogenetische richtingen gevormd: peritonitis, sepsis, waarbij maximale mobilisatie van lichaamsbronnen vereist is, en een fistel, die niet alleen een snel verlies van beschermende bronnen veroorzaakt, maar het ook onmogelijk maakt om ze adequaat aan te vullen vanwege een enterale voedingsstoornis.

Een van de resultaten van late behandeling van een abces is een doorbraak van de laatste in zowel de darm als de buitenkant, wat leidt tot de vorming van een fistel; ontwikkeling van gefixte eventratie: hoge ongevormde TS's worden gevormd op darmlieren, verhoogd tot de randen van de laparotomiwond bij een gefixeerde eventratie. Ze komen vaak in contact met etterende holtes en bevinden zich in het intestinale conglomeraat. Dit laatste feit leidt tot een overtreding van de passage in het conglomeraat, die het bestaan ​​van een fistel ondersteunt en op zijn beurt leidt tot aanzienlijke verliezen van chymus. Dientengevolge ontwikkelen dehydratie, uitputting en bedwelming, die een dringende sluiting van de fistel vereist; de gefaseerde behandeling van ontwikkelde peritonitis aan de ene kant schept voorwaarden voor het tijdig monitoren en corrigeren van de ontwikkeling van complicaties, aan de andere kant - verhoogt het risico op fistelontwikkeling; andere (blessures, acute appendicitis, verstrikte hernia, perforatie van holle organen, obstetrische-gynaecologische pathologie) (32%).

Symptomen van darmfistels

Patiënten verliezen snel gewicht, koorts van een septische aard ontwikkelt zich. Bovendien heeft de absorptie van de vervalproducten van de weefsels van de patiënt, resulterend uit het eroderen van de intestinale afscheidingen afgescheiden uit de fistel, een negatieve invloed. Een ander mechanisme van pathologische stoornissen in het stadium van fistelontwikkeling (10-14 dagen) zijn stoornissen die geassocieerd zijn met de aanwezigheid van peritonitis. In de regel ontwikkelt hyperviscositeitssyndroom zich bij alle patiënten. Een van de belangrijke mechanismen van stofwisselingsstoornissen is de afwezigheid of onvoldoende opname van voedingsstoffen als gevolg van gedeeltelijke en vooral volledige eliminatie van de distale delen van de darmbuis uit de doorgang.

De volgende symptomen zijn voorspellers van intestinale fistelvorming: koorts, weigering van enterale voeding, angst, niet-gelokaliseerde buikpijn bij afwezigheid van veranderingen van andere organen. Gedurende 2-3 dagen in de wond lijkt darminhoud vermengd met pus.

Diagnose van darmfistels

Directe diagnose van een fistel is niet moeilijk: het uiterlijk in de wond of door de afvoer van darmafscheidingen is een ondubbelzinnig criterium voor de diagnose van darmfistels. De aard van de ontlading hangt af van het niveau van de locatie van de fistel. Daarom stelt de bepaling van de aard van de ontlading van de fistel ons in staat voorlopige kennis te verkrijgen over de mate van fistellocatie.

Het is moeilijker om een ​​diagnose te stellen in gevallen waarin de wondontlading niet het karakter van het darmkanaal heeft, maar de exudaatkleur verandert in geelachtig of de persistentie van de beperkte purulente focus in de buikholte zonder neiging tot teruggang treedt op. Bij verandering van karakter van exsudaat wachttijden toepassen met dynamische observatie over de patiënt. De dynamiek van de algemene toestand (temperatuurreactie, het begin van symptomen van intoxicatie) en lokale manifestaties (het verschijnen van infiltratie, de verandering in het uiterlijk van de wond) worden ook in aanmerking genomen. In de regel verdwijnt het klinische beeld binnen 2-3 dagen. Bij aanhoudende abcessen voert u fistulografie uit, waarmee u de juiste diagnose kunt stellen.

Onderzoek met kleurstoffen laat je niet alleen toe om een ​​fistel te diagnosticeren, maar ook om de lengte van de afferente lus te bepalen. De meest populaire is screening met methyleenblauw, per os. De evacuatie van methyleenblauw van de maag naar de twaalfvingerige darm duurt 3-4 minuten. In de toekomst bedraagt ​​de snelheid van de kleurstof in de darm 10 cm / min. Opgemerkt moet worden dat het bepalen van de lengte van de afferente lus volgens de tijd die verloopt vanaf het moment dat de kleurstof wordt verbruikt tot het moment dat deze uit de fistel wordt verwijderd, een onnauwkeurige methode is, omdat verschillende pathologische processen de darmmotiliteit op verschillende manieren beïnvloeden. Daarom zijn er andere methoden ontwikkeld om de lengte van de aandrijflus te bepalen: een draad is bevestigd aan een metalen kogel, die op een spoel is gemonteerd. De patiënt slikt de bal. Terwijl de laatste door de darm gaat, ontspant de draad. Nadat de bal de fistel heeft verlaten, meten ze de lengte van de draad die naar buiten kwam en de lengte van de draad die op de haspel achterblijft. De lengte van de afferente lus wordt bepaald door de som van de lengten van de draden die buiten het maagdarmkanaal en de maag liggen af ​​te trekken van de totale lengte van de draad.

In TC wordt een contrastmiddel door de mond geïnjecteerd en de doorgang wordt bestudeerd. Voor colon fistels wordt een irrigoscopie uitgevoerd, met fistulografie wordt het contrast direct in de vuistcursus ingebracht.

Bij een goede röntgenfoto wordt aandacht besteed aan de toestand van de pneumatische darmgebieden, vooral in het gebied van de fistelige doorgang.

Fistulografie is de volgende en belangrijke stap van radiologisch onderzoek. Fistulografie wordt zo vroeg mogelijk uitgevoerd, maar niet eerder dan 5-6 dagen vanaf het moment van de operatie.

Röntgenonderzoek van de passage van het contrast, afgenomen per os, wordt uitgevoerd in geval van verdenking van hoge fistels. De intervallen van herhaalde radiologische beelden hangen af ​​van de snelheid van passage van het contrast en de lokalisatie van de fistel. In de regel geldt: hoe hoger de fistel, hoe kleiner de intervallen zouden moeten zijn. De gemiddelde waarde van het interval tussen herhaalde röntgenfoto's is 20-30 minuten. Een belangrijk punt in de radiologische diagnose, dat belangrijk is voor zowel het voorspellen van de mogelijkheid van zelfsluiting van de fistel als voor het kiezen van een chirurgische tactiek, is het bepalen van de doorgankelijkheid van de distale dunne darm.

Conservatieve behandeling van darmfistels

Infuustherapie VEB-correctie kan infuusondersteuning vereisen in een dagelijks volume van 4-7 liter. De samenstelling van de infusie omvat colloïdale preparaten, eiwitpreparaten, anticoagulantia. De effectiviteit van infuustherapie wordt beoordeeld op basis van verbetering van de algemene toestand van de patiënten en verbetering van de reologische parameters: bloedviscositeit, grenzen van de vloeibaarheid ervan, rode bloedcelaggregatiecoëfficiënt.

Medicamenteuze therapie. Bij hoge en duodenale fistels wordt sandostatine gebruikt voor de behandeling, waardoor de afvoer van de fistel wordt verminderd.

Zorgen voor de volledigheid van de passage door het spijsverteringskanaal. Met een volle fistel is de belangrijkste taak om de darmpassage te herstellen. Speciale apparaten worden gebruikt om de chymus van de afferente lus te vangen en deze in de afleidingslus te voeren. De tweede methode is het gebruik van sondemacht.

Het basisprincipe is droogvoer en fractioneel eten. Eiwitvoedsel wordt voorgeschreven met een beperking van de hoeveelheid ontvangen vloeistof tot 400-500 ml / dag (droge voedselmethode), omdat dergelijk voedsel wordt vergezeld door een zwak sokogonnym-effect. Een dergelijk dieet vermindert ook de darmperistaltiek. Voedingsproducten elimineren plantaardig voedsel, dat rijk is aan toxines, versnelt intestinale peristaltiek en stimuleert de uitscheiding. Vloeibare en dikke voedingsmiddelen worden afzonderlijk geconsumeerd, voedsel wordt in fractionele porties uitgevoerd. Parenterale voeding omvat vitaminetherapie, anabole hormonen, kleine doses insuline. Het belangrijke punt is, indien mogelijk, het invoeren van de verzamelde ontlading in de ontladingslus door de katheter. Van voedselmengsels, zoals blijkt uit ongecontroleerde studies, zijn elementaire mengsels effectiever dan polymeer.

Om een ​​therapeutische methode te selecteren, is het van belang of het type fistel in het bijzonder is gevormd of ongevormd. Conservatieve therapie of chirurgische behandeling van bestaande fistels geeft goede resultaten. Het gebruik van actieve chirurgische tactieken in het geval van falende fistels is gebaseerd op de volgende principes: na 2 weken, tekenen van peritonitis achteruitgang, tekenen van syndroom van algemene ontstekingsreactie en lokale tekenen van ontsteking achteruitgaan, verschijnen granulaties. Deze resultaten laten steken op de darm toe.

Chirurgische tactieken voor darmfistels

Er zijn 2 chirurgische tactieken voor falende dunne darm fistels (TS): één stap en twee stappen. Sterfte bij de toepassing van eenstaps tactiek is 65%, met een tweetraps tactiek - 33%. De belangrijkste doodsoorzaken zijn polyorgan dysfunction syndroom (SPOD) en sepsis.

Op grote schaal in het buitenland worden pompen gebruikt die de meest volledige aanzuiging van darminhoud uit de afferente lus mogelijk maken, gevolgd door de introductie ervan in de bypass. In dit geval wordt een duidelijk overzicht van de verwijderde en teruggekomen vloeistof uitgevoerd. Door het gebruik van het apparaat kunnen sommige patiënten met gevestigde TS de fistel volledig afsluiten en andere patiënten voorbereiden op een geplande operatie. Tegenwoordig wordt een obturator-aspiratieapparaat voorgesteld voor tijdelijke sluiting van de fistel: de inrichting bestaat uit een schuimspons en verschillende medische buizen passeren er doorheen, ingebracht in de fistelholte. Via de buizen wordt actieve aspiratie van darminhoud en wasoplossingen uitgevoerd.

Vroege chirurgische behandeling is een van de meest controversiële kwesties van chirurgische correctie van de TC. Enerzijds is het behoud van ontstekingsveranderingen in het peritoneum als gevolg van peritonitis en het falen van pogingen om darmdefecten te hechten een krachtig afschrikmiddel voor het gebruik van vroege chirurgische correctie. Aan de andere kant vereist de snelle uitputting van de patiënt als gevolg van buitensporig verlies van darmsap en het gebrek aan adequate doorgang, dat de chirurg adequate corrigerende interventies uitvoert die gericht zijn op het elimineren van de grondoorzaken van waterelektrolyt en metabole stoornissen.

Visies op de timing van operaties bij dergelijke patiënten zijn dubbelzinnig: sommige wetenschappers zijn van mening dat chirurgische behandeling van falende duodenale en hoge TS, die ontstond tegen de achtergrond van peritonitis, zo vroeg mogelijk vóór de ontwikkeling van onomkeerbare metabole en morfologische veranderingen moest worden uitgevoerd. Anderen zijn van mening dat het noodzakelijk is om af te zien van een vroege chirurgische behandeling van intestinale fistels. Vroegtijdige chirurgische behandeling moet alleen worden beperkt tot noodinterventie bij de vorming van intra-abdominale abcessen, de ontwikkeling van bloedingen of peritonitis. Chirurgische sluiting van de fistel tijdens noodoperaties wordt niet aanbevolen. Deze benadering zorgt echter niet voor een vermindering van het verlies van ingewanden en het herstel van een adequate doorgang. Daarom moet een vroege chirurgische correctie worden uitgevoerd, maar volgens strikt geverifieerde indicaties. De volgende factoren beïnvloeden de vaststelling van indicaties voor vroege chirurgische correctie:

- lokalisatie van de fistel: hoe dichterbij de fistel, des te vaker is er behoefte aan vroege chirurgische correctie;

- verliespercentage door fistel: hoe groter het debiet, des te vaker is er behoefte aan vroege chirurgische correctie.

Het toenemende verlies van chymus, aandoeningen van alle soorten metabolisme, progressieve uitputting van het lichaam bij patiënten met fistels in de hoge darm laten geen ruimte voor afwachtende tactieken en vereisen een dringende chirurgische correctie. Een van de indicaties voor vroege chirurgie is het onvermogen om de kunstmatige continuïteit van de darmpassage te verzekeren tijdens de vorming van een kunstmatige complete fistel.

Deadlines voor uitgestelde operaties. De gemiddelde looptijd is van 1-1,5 tot 4-5 maanden. sinds de vorming van een fistel. Volgens andere experts maakte het gebruik van geprogrammeerde saneringen het mogelijk om peritonitis binnen 7-28 dagen te elimineren. De operatie om de fistel te sluiten werd uitgevoerd in termen van 1-12 dagen na peritonitis verzwakking, duodenale en intestinale fistels werden geëlimineerd 4-12 dagen nadat peritonitis was verzwakt, ileale fistels - 1-12 dagen (bij dergelijke patiënten werd resectie van de dunne darm met ileostoma uitgevoerd) ).

Operationele toegang. Door de aard van toegang worden alle behandelingsmethoden die zijn gericht op het sluiten van de fistel verdeeld in extraperitoneale en intraperitoneale. De meeste retroperitoneale methoden worden vandaag niet gebruikt en zijn van historisch belang. Het belangrijkste voordeel van retroperitoneale methoden - laag trauma.

Een belangrijk punt bij het uitvoeren van de operatie is adhesie. Tijdens de operatie moeten alle verklevingen worden doorgesneden om vervormingen, dubbele vaten te voorkomen. Pas na het herstel van de doorgankelijkheid van de darm overgaan tot de eliminatie van de fistel.

Ten eerste, elimineer adhesies distaal van de fistel - dit vermindert de invasiviteit van de operatie, het risico op complicaties geassocieerd met adhesiotomie met voldoende herstel van doorgankelijkheid. Proximale verklevingen worden alleen gescheiden door strikte indicaties (de behoefte aan intestinale intubatie, duidelijke tekenen van verminderde doorgankelijkheid).

De chirurgische tactiek voor peritonitis die is ontstaan ​​als gevolg van het falen van de hechtingen, hangt van verschillende factoren af:

- timing van de diagnose van peritonitis (peritonitis stadium).

De belangrijkste taak bij de behandeling van peritonitis, die is ontstaan ​​door het falen van de hechtdraden, is een radicale eliminatie van de bron van peritonitis. De verzegeling van het defect wordt uitgevoerd door opnieuw te hechten na excisie van de randen van het defect.

Als het onmogelijk is om de bron van peritonitis radicaal te elimineren (het is onmogelijk om de darm te zuigen als gevolg van uitgesproken ontstekingsveranderingen), wordt in de regel een minimale hoeveelheid chirurgie gebruikt - afbakening van de bron van insolventie door verstopping (9,7%) of Yeunostoma-uitvoer (29,1%).

De verscheidenheid aan morfologie van intestinale fistels en klinische en morfologische situaties, die de achtergrond vormen van het optreden van fistels, maken het onmogelijk om duidelijke standaarden in te stellen voor de behandeling van patiënten met intestinale fistels. De introductie en strikte naleving van de basisprincipes van zowel conservatieve als chirurgische behandeling van TS zal echter de kansen van de patiënt op een positief resultaat aanzienlijk vergroten. Het belangrijkste criterium bij de keuze tussen conservatieve en chirurgische behandeling van fistels in de vroege stadia is de voorspelling van de snelheid van negatieve metabole stoornissen bij een patiënt en de mogelijkheid van correctie. Als de controle van de fistel succesvol is en de metabole stoornissen adequaat zijn gecorrigeerd, wordt de timing van de operatie bepaald door lokale morfologische veranderingen, allereerst door de ernst van ontstekingsveranderingen in het peritoneum, die de ontwikkeling van de insolventie van de darmhechtingen met herhaalde interventie kunnen beïnvloeden. Als adequate fistelcontrole niet kan worden bereikt, zal het risico van onomkeerbaarheid van metabole stoornissen bij deze patiënten hoger zijn dan het risico van chirurgische correctie, gericht op het herstellen van een adequate darmpassage of op het vormen van een gecontroleerde darmfistel. Het derde belangrijke criterium is de lokalisatie van de fistel: hoe distaler de fistel is gelokaliseerd, hoe hoger de formatie-efficiëntie van obstructieve kunstmatige darmfistels. Proximale lokalisatie van fistels vereist in de eerste plaats de continuïteit van de darmpassage en het minimaliseren van het verlies van darminhoud. Een speciale plaats wordt ingenomen door duodenale fistels, omdat in dergelijke gevallen de operaties van het rangeren van de darmpassage door de vorming van een gastro-entero-anastomose met de gelijktijdige uitsluiting van zweren aan de twaalfvingerige darm vrij effectief zijn.

In het algemeen vereist de complexiteit van het probleem van de behandeling van falende dunne darm fistels een collectieve benadering van de organisatie van het medische proces, wanneer de belangrijkste beslissingen worden genomen door commissieonderzoeken met de ontwikkeling van medische tactieken afhankelijk van de specifieke klinische situatie.

De analyse van de resultaten laat toe de volgende conclusies te trekken: dezelfde sterfte in de vroege (3-17 dagen) stadia van fistelbehandeling met het gebruik van conservatieve en chirurgische benaderingen duidt op de geschiktheid van de keuze van de behandelingstactieken. In de eerste fase is de voorspelling van de waarschijnlijkheid van zelfsluiting van de fistel op de achtergrond van conservatieve therapie belangrijk. Op hetzelfde moment, met vertraagde (na 4-6 weken) operaties, werd een vrij hoge postoperatieve mortaliteit waargenomen (71,5%). Vanzelfsprekend werden operaties in dit stadium uitgevoerd door noodzaak, wanneer het niet mogelijk was om voedingsondersteuning te bieden en vitale functies van het lichaam op het vereiste niveau te handhaven.

In de eerste 2 weken van het bestaan ​​van de fistel zijn de belangrijkste vragen voor het bepalen van de chirurgische tactiek: 1) de kansen op het elimineren van de fistel tijdens een conservatieve behandeling; 2) wat zijn de kansen om de vitale functies van het lichaam op een goed niveau te houden gedurende een lange tijd om de operatie uit te voeren in de late (na 1.5-6 maanden) periode.

Een positieve prognose met betrekking tot zelfsluiting van de fistel zonder de ontwikkeling van ernstige late en voedingsstoornissen gedurende de behandelingsperiode is de meest gunstige situatie. Bij dergelijke patiënten is conservatieve therapie geïndiceerd. Als de kansen op zelfsluiting van de fistel onbeduidend zijn, worden de volgende tactieken als rationeel beschouwd: bij patiënten met een positieve voedingsondersteuning en langdurige conservatieve behandeling krijgen ze conservatieve therapie om tekenen van acute ontsteking en correcte EBV- en eiwitaandoeningen te elimineren. Operaties om fistels bij deze patiënten te elimineren, worden in de late (na 2-6 maanden) periode uitgevoerd. Als adequate voedingsondersteuning onmogelijk is en het risico op ernstige waterelektrolyt- en orgaanaandoeningen door zowel fistels als het belangrijkste pathologische proces hoog is, vertonen deze patiënten een vroege (in de eerste 3-17 dagen) chirurgische correctie.