NSAID-gastropathie

... de aanwezigheid van een combinatie van unieke eigenschappen in niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID's): pijnstillend, ontstekingsremmend, antipyretisch en disaggregant veroorzaakt hun extreem wijdverspreide gebruik in alle gebieden van de geneeskunde.

... NSAID's nemen een speciale plaats in als de meest gebruikte en leidende frequentie-bijwerkingen.

... meer dan 30 miljoen mensen in de wereld nemen dagelijks NSAID's, waarvan in 2/3 van de gevallen deze klasse van geneesmiddelen wordt ingenomen zonder recept en controle door een arts.

... de medisch-sociale betekenis van het probleem is zodanig dat reumatologen NSAID-gastropathie vaak 'de tweede reumatische aandoening' noemen.

NSAID-gastropathie (NSAID-gastropathie; term die in 1986 GODU S.H. Roth) - is eroderende en ulceratieve gastroduodenale lesies geassocieerd met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en met de kenmerkende klinische en endoscopische beeld.

De klinische manifestaties van NSAID-gastropathie worden weergegeven door de volgende symptomen: misselijkheid, soms braken, een gevoel van zwaarte en epigastrische pijn, opgeblazen gevoel, anorexia en andere dyspeptische stoornissen.

Bij ongeveer 50% van de patiënten met NSAID-gastropathie kan de ziekte bijna zonder symptomen optreden. Zulke levensbedreigende aandoeningen zoals ulceratieve erosieve laesies van het maagslijmvlies en darmzweer, bloeding kan het eerste en enige teken zijn van pathologische veranderingen in het maagdarmkanaal, wat vooral belangrijk is bij oudere patiënten. Bovendien kunnen vaak niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen als gevolg van de eigenaardigheden van anti-prostaglandine-activiteit de symptomen van de pathologie van het maagdarmkanaal "maskeren", waardoor het moeilijk wordt om de ziekte te diagnosticeren en te behandelen.

Om de pathogenese van NSAID-gastropathie te begrijpen, moet u eerst het werkingsmechanisme van NSAID's overwegen. Het werkingsmechanisme van NSAIDs is hetzelfde voor alle subgroepen en geneesmiddelen op basis van de remming van het enzym cyclooxygenase (COX) dat een cruciale rol speelt bij de synthese van metabolieten van arachidonzuur - prostaglandinen bezitten pro- inflammatoire werking en direct betrokken bij thermoregulatie en de vorming van pijn. Door dit enzym te remmen, verminderen NSAID's het ontstaan ​​van ontstekingen. Er zijn twee COX-isovormen - COX-1 en COX-2. COX-1 reguleert de synthese van prostaglandinen, die zorgen voor de fysiologische activiteit van maagslijm, bloedplaatjes en renaal epitheel. COX-2 is betrokken bij de productie van prostaglandinen in het gebied van ontsteking.

Een van de meest redelijke punten van mening over de pathogenese van NSAID's-gastropathieën is dat deze specifieke complicaties van therapie te wijten zijn aan niet-selectieve suppressie van prostaglandinesynthese.

De pathogenese van NSAID-gastropathie is gebaseerd op twee concepten:
• (1) Het begrip plaatselijke schadelijke NSAIDs effect: derivaten van zwakke organische zuren, is de meerderheid van het NSAID niet geïoniseerd zure omgeving van de maag en penetreren door het hydrofobe membraan in het cytosol van epitheelcellen, veroorzaakt het optreden van erosie en zelfs ondiepe zweren, vooral het bovenste deel van de maag (het mechanisme indutsiroaniya gastropathie vooral relevant gedurende de eerste paar dagen van NSAID-therapie);
• (2) het begrip cyclooxygenase (niet-selectieve remming van prostaglandinesynthese) constitutionele remmen van COX-1 isovorm, NSAIDs veroorzaken tekort van prostaglandine I2, wat leidt tot verslechtering van de bloedstroom in de maagwand; vermindering van prostaglandine E2-synthese leidt tot een afname van de uitscheiding van bicarbonaten en slijm, tot een toename in zuurproductie, die de onbalans van beschermingsfactoren en agressie verhoogt, de ulcerogenese bevordert (dit mechanisme heeft een vertraagde ontwikkeling).

Gezien het bovenstaande wordt duidelijk dat zelfs een verlaging van de dosering van NSAID, de overgang naar een rectale of parenterale route van toediening van NSAIDs en het gebruik van geneesmiddelen die het maagslijmvlies beschermen, niet het probleem van het risico van NSAID-gastroduodenopatii oplossen aangezien dit resultaat niet lokale en systemische reacties.

Toelichting bij clausule (2)> Er zijn ten minste twee cyclooxygenase-isoenzymen die worden geremd door NSAID's. Oorspronkelijke isoenzym - COX-1 - controleert de productie van prostaglandinen (PG) voor de integriteit van de slijmvliezen van het maagdarmkanaal, plaatjesfunctie en renale bloedstroom en andere isozym - een COX-2 - deel in PG-synthese bij inflammatie. Bovendien is COX-2 afwezig onder normale omstandigheden, maar wordt het gevormd onder de werking van bepaalde weefselfactoren die de ontstekingsreactie initiëren (cytokinen en andere). In dit verband wordt aangenomen dat het ontstekingsremmende effect van NSAID's wordt veroorzaakt door remming van COX-2 en hun ongewenste reacties - remming van COX-1. De verhouding van de activiteit van NSAID's in termen van het blokkeren van COX-1 / COX-2 maakt het mogelijk om hun potentiële toxiciteit te beoordelen. Hoe kleiner deze waarde, des te selectiever is het medicijn in relatie tot COX-2 en dus minder toxisch. Bijvoorbeeld voor meloxicam ze samenstelt 0,33, diclofenac - 2,2, tenoxicam - 15, piroxicam - 33 Indomethacin - 107. Remming van Cox (prostaglandinesynthese) eveneens tot een NSAID-gastropathie tot vertraging van celproliferatie, ionentransport, sulfhydryl destabilisatie celmembraancomponenten en lysosomen, remming van de synthese van oppervlakte-actieve fosfolipiden en cAMP, door activering van neutrofielen. Deze processen komen voor in alle delen van de gastroduadenale zone, maar zijn het meest uitgesproken in het antrum van de maag, waar de dichtheid van prostaglandinereceptoren hoger is, daarom is het antrum de geprefereerde lokalisatie van NSAID-gastropathieën.

Criteria voor de diagnose van NSAID's-gastropathie (Onderzoeksinstituut voor Reumatologie, Moscov, V. A. Nasonov, samen met het personeel, 1991):
• opkomst van acute, meestal meerdere gastroduodenale erosies en / of zweren met het gebruik van NSAID's met predominante lokalisatie in het antrum van de maag;
• gebrek aan lokale ontsteking en histologische tekenen van gastritis;
• asymptomatisch of asymptomatisch beloop en frequente manifestatie van een complicatie;
• neiging van ulcera om te genezen bij het opheffen van NSAID's.

Risicofactoren voor NSAID-gastropathie:
geïdentificeerde risicofactoren:
• gevorderde leeftijd;
• gastroduodenale ulcera of gastro-intestinale bloedingen, andere gastro-intestinale aandoeningen in de geschiedenis;
• geassocieerde ziekten en syndromen (arteriële hypertensie, hart-, lever- en nierfalen) en hun behandeling (angiotensine-converterende enzymremmers, diuretica);
• in combinatie met de inname van anticoagulantia door NSAID's, glucocorticoïden of andere NSAID's (behalve lage doses acetylsalicylzuur);
• het nemen van hoge doses NSAID's;
• de duur van NSAID-therapie is minder dan 3 maanden;
• gebruik van NSAID's met een lange halfwaardetijd en COX-2 niet-selectief.
Mogelijke risicofactoren:
• de aanwezigheid van reumatoïde artritis;
• vrouwelijk geslacht;
• roken;
• alcohol drinken;
• Helicobacter pylori-infectie (betwistbaar).

Aangenomen wordt dat NSAID's geen invloed hebben op de mate van verspreiding van H. pylori-slijmvlies van de gastroduodenale zone, de activiteit en mate van ontsteking bij door H. pylori geïnduceerde gastritis, maar een verergering van een maagzweer kunnen veroorzaken. Alle NSAID's (ongeacht de COX-selectiviteit) vertragen de genezing van maagzweren.

De mate van risico op het ontwikkelen van NSAID-gastropathie:
• laag risico op het ontwikkelen van NSAID-gastropathie - patiënten hebben geen enkele vastgestelde risicofactor (ze kunnen traditionele niet-selectieve NSAID's krijgen);
• matig risico op het ontwikkelen van NSAID's - gastropathie - patiënten hebben ten minste één geïdentificeerd risicofeit (men zou de voorkeur moeten geven aan de TsOG-2-remmer);
• hoog risico op het ontwikkelen van NSAID-gastropathie - patiënten met twee risicofactoren.

Het risico op gastro-intestinale bloedingen is vrij hoog met zowel gerichte NSAID-therapie op de korte als op de lange termijn. Tegelijkertijd is er alle reden om aan te nemen dat juist de duur van de receptie de grootste verantwoordelijkheid draagt ​​voor het grootste gevaar, zelfs van NSAID's zonder recept.

Algoritme voor de behandeling van NSAID's-gastropathie:
• beslissen over de mogelijkheid om NSAID's af te schaffen;
• indien een dergelijke mogelijkheid bestaat, moeten protonpompinhibitoren (PPI's) in standaarddoses of H2-histamine-receptorblokkers worden toegediend;
• als het niet mogelijk is om NSAID's te annuleren, schrijft u IPP voor;
• de behandeling duurt 4 tot 8 weken en wordt gecombineerd met de uitroeiing van N. pylori volgens indicaties.

Vroege subcardiale erosie vereist gewoonlijk niet het staken van de medicatie. In geval van detectie van ulceratieve laesies in elk stadium van NSAID-therapie, de meest rationele eliminatie van NSAID's of een COX-2-remmer en het voorschrijven van IPP (omeprazol, lansoprazol) in de standaarddosis (op de lange termijn - misoprostol). Dezelfde middelen worden gebruikt in het geval dat het niet mogelijk is om te stoppen met het gebruik van NSAID's. Bij de behandeling van door NSAID geïnduceerde dyspepsie (geen gastropathy) opdracht IPP toegestaan ​​in de standaarddosis (maar niet misoprostol als in de eerste twee weken veroorzaakt vaak buikpijn, diarree, in dergelijke gevallen, de enkelvoudige dosis van 200 ug gehalveerd en metrorragie optreden bij postmenopauzale vrouwen dwingen om het medicijn te annuleren).

Preventie van NSAID's - Gastropathie

Preventie van vroege NSAID's-gastropathie: het gebruik van NSAID's in rectale zetpillen, injecties en enterische tabletten, lokale NSAID's-therapie (aanbrengen van zalven, crèmes, gels op de aangetaste gewrichten, enz.).

Preventie van NSAID's-gastropathie volgens grootschalige gecontroleerde studies:
• selectie van COX-2-remmers;
• of de keuze voor minimaal toxische conventionele NSAID's (ibuprofen, diclofenac) in lage doses;
• gebruik van een combinatie van traditionele NSAID's met een synthetische prostaglandine-analoog (misoprostol);
• of gebruik een combinatie van traditionele NSAID's met een PPI in een standaarddosis.

Wanneer brandend maagzuur, pijn in het epigastrische gebied, misselijkheid of verergering van NSAID-patiënten wordt aangetoond of verergerd, EGDS wordt getoond om te beslissen over de verdere tactiek van patiëntmanagement, de mogelijkheid van verdere NSAID-therapie. Ook moet worden bedacht dat de correspondentie tussen de klinische manifestaties van NSAID-gastropathie endoscopische en "resultaten" niet bestaat derhalve endoscopische controle, vooral in de beginfase van de behandeling (1-2 maanden) is verplicht en adequate methode ernstige complicaties te voorkomen.

NSAID-gastropathie: hoe het te vermijden

Erosieve en ulceratieve laesies van het maagdarmkanaal, veroorzaakt door het nemen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, vertegenwoordigen een serieus medisch en sociaal probleem. Deze omvatten NSAID-gastropathie, waarbij het slijmvlies van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal is beschadigd.

Elke dag nemen NSAID's over de hele wereld een groot aantal mensen volgens statistieken meer dan 30 miljoen, maar deze cijfers kunnen niet betrouwbaar worden geacht, aangezien 2/3 van alle patiënten deze medicijnen zonder recept in apotheken koopt en daarom nergens rekening mee houdt.

Mensen met reumatoïde artritis nemen systematisch NSAID's, zij nemen ongeveer 70% voor hun rekening. Minder vaak worden deze geneesmiddelen voorgeschreven voor osteoartritis, osteochondrose, jicht, psoriatische artritis en andere chronische pijnsyndromen.

Predisponerende factoren

De prevalentie van gastroduodenale schade bij het systematisch innemen van geneesmiddelen met ontstekingsremmende activiteit is zeer hoog. Tegelijkertijd neemt het risico op gastropathie bijna 4 maal toe en het risico op gastro-intestinale bloedingen 9 maal. Met gastroscopie worden erosie en ulceratieve defecten gedetecteerd bij 50% van de patiënten die NSAID's gebruiken.

NSAID-gastropathie komt echter niet bij alle patiënten voor. Sommige mensen kunnen gedurende lange tijd geneesmiddelen van deze groep gebruiken zonder speciale schade aan de gezondheid, terwijl anderen, aan de andere kant, een bepaald ontstekingsremmend medicijn in een lage dosis of zelfs een korte periode gebruiken, zijn gevoelig voor de ontwikkeling van erosieve en ulceratieve schade aan het spijsverteringskanaal. Daarom worden in de klinische praktijk factoren vastgesteld waarvan de aanwezigheid bij een patiënt het risico op gastropathie verhoogt:

1. Oudere leeftijd (65 jaar en ouder).
2. Eerder overgedragen maagzweer.
3. Gelijktijdige ziekten (ischemische hartziekte, arteriële hypertensie, enz.).
4. Roken.
5. Gelijktijdige inname van corticosteroïden, cytostatica, antibloedplaatjesaggregatiemiddelen.
6. Een lange behandelingskuur met NSAID's in hoge doses of een combinatie van geneesmiddelen uit deze groep.

Ontwikkelingsmechanismen

De directe oorzaak van NSAID-gastropathie is het negatieve effect van geneesmiddelen van deze groep op het slijmvlies van het maagdarmkanaal.

Het belangrijkste mechanisme van het schadelijke effect van NSAID's is de blokkade van het enzym cyclo-oxygenase. Opgemerkt moet worden dat dit enzym twee isomeren, TSOG1 en TSOG2 heeft. De bijwerking van NSAID's wordt geassocieerd met de eerste.

• Blokkade van TsOG2 veroorzaakt een ontstekingsremmend en analgetisch effect, wat de basis is voor het gebruik van deze geneesmiddelen in reumatologie en neurologie.
• Remming van secretie van TSOG1 leidt tot een afname van de synthese van prostaglandinen in het slijmvlies, wat leidt tot een toename van de agressiviteit van het maagsap en een verzwakking van lokale beschermingsfactoren.

Bij langdurig gebruik van NSAID's wordt lipideperoxidatie geactiveerd door de accumulatie van vrije radicalen in weefsels en wordt de synthese van stikstofmonoxide onderdrukt, wat ook een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van gastropathie.

Klinische manifestaties

In de meeste gevallen hebben erosies en zweren in de maag of de twaalfvingerige darm, veroorzaakt door het gebruik van NSAID's, een asymptomatische of laag-symptoomloze loop. Dit komt door de pijnstillende en ontstekingsremmende effecten van dergelijke medicijnen. Slechts een deel van de patiënten zoekt medische hulp en beklaagt zich over:

Asymptomatische vormen van deze pathologie komen vaak uit de kliniek van gastro-intestinale bloedingen. Ze ontwikkelen overgeven als koffiedik en zwarte ontlasting. Dit gaat gepaard met hemodynamische stoornissen met hypoxie en verminderde bloedtoevoer naar vitale organen. Bovendien zijn deze patiënten vaak te laat om medische hulp in te roepen en blijven ze NSAID's gebruiken op de achtergrond van bloedingen, wat de situatie nog verergert.

Een andere even ernstige complicatie van het latente verloop van NSAID-gastropathie is perforatie van de zweer met de ontwikkeling van acute peritonitis.

diagnostiek

Bij de diagnose van NSAID-gastropathie wordt een speciale plaats ingenomen door endoscopisch onderzoek van de bovenste delen van de spijsverteringsbuis. Het is deze diagnostische methode die toelaat om het slijmvlies van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm te onderzoeken en om pathologische veranderingen daar te identificeren:

• hyperemie en oedeem;
• de aanwezigheid van puntbloedingen, erosies of zweren.

Gezien de mogelijkheid van een asymptomatisch beloop van deze pathologie, dient gastroscopie te worden uitgevoerd bij alle patiënten die langdurig NSAID's nemen en minstens eenmaal per 6 maanden risicofactoren hebben (vaker indien nodig).

Detectie van defecten in het slijmvlies van de maag of twaalfvingerige darm vereist een differentiële diagnose met:

• maagzweerziekte;
• primaire ulceratieve vorm van kanker.

Dit houdt rekening met de aard en de ernst van de klachten, de geschiedenis van de ziekte, de gegevens van het objectieve onderzoek. Om de diagnose te verduidelijken, kan een aanvullend echografisch onderzoek van de buikorganen, berekende of magnetische resonantie beeldvorming worden voorgeschreven.

behandeling

De hoofdrichtingen van NSAID-gastropathie-therapie zijn:

1. Een ulcerogeen geneesmiddel annuleren (indien mogelijk) of het vervangen door een ander, veiliger geneesmiddel.
2. Benoeming van medicijnen die de genezing van zweren bevorderen en eliminatie van pathologische symptomen.

In de eerste plaats, het voorschrijven van het medicijn uit de groep van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, houdt de arts rekening met zijn veiligheid voor de patiënt, het voordeel wordt gegeven aan die geneesmiddelen die een minimaal effect hebben op het maagslijmvlies of helemaal niet hebben. Deze medicijnen omvatten:

• selectieve COX-2-remmers (Nimesulide, Meloxicam);
• zeer selectieve blokkers COX-2 (alle Coxibs).

Dergelijke geneesmiddelen worden voorgeschreven aan patiënten met NSAID-gastropathie, als de behandeling niet kan worden geannuleerd.

De volgende medicijnen worden gebruikt om erosieve en ulceratieve laesies te elimineren:

1. Synthetische analogen van prostaglandinen (Misoprostol, Enprostil).
2. Moderne antisecretoire middelen: protonpompremmers (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) en H2-histamine-receptorblokkers (Ranitidine, Famotidine).

Bovendien kunnen gastroprotectors (De-Nol, Sukrat-gel) en coatingmiddelen (Almagel, Fosfalyugel) worden voorgeschreven.

De duur van de behandeling wordt individueel bepaald, maar is niet minder dan 4 weken.

Een veelbelovende richting voor het oplossen van dit probleem is de synthese van NSAID's, verrijkt met stikstofoxidedonor, die de ulcerogene werking van deze geneesmiddelen moet voorkomen. Zo'n medicijn bestaat al. Onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid ervan gaat verder.

Manieren om NSAID-gastropathie te voorkomen

De ontwikkeling van methoden voor de preventie van NSAID-gastropathie is een belangrijke richting in de geneeskunde. Om deze aandoening te voorkomen of op zijn minst het risico van de ontwikkeling ervan te verminderen is mogelijk. De belangrijkste preventiegebieden voor geneesmiddelgerelateerde gastropathie zijn:

1. Het gebruik van selectieve en zeer selectieve geneesmiddelen uit de groep van NSAID's.
2. Het voorschrijven van deze geneesmiddelen in de minimale effectieve doses en de kortst mogelijke route.
3. Tactiek van het gebruik van NSAID's met het vermijden van een combinatie van twee of meer geneesmiddelen uit deze groep.
4. Medische behandelingsmonitoring en routinematige endoscopische onderzoeken.
5. Medicijnen innemen na de maaltijd.
6. Verbetering van de NSAID-doseringsvormen: rectale zetpillen, oplossingen voor parenterale toediening, pleisters (vermindert de kans op gastropathie alleen tijdens de eerste twee weken van de behandeling).
7. Preventieve behandeling met antisecretoire geneesmiddelen.

Welke arts moet contact opnemen

Als een patiënt langdurig aspirine, diclofenac, ibuprofen of soortgelijke medicatie gebruikt, moet hij regelmatig een huisarts of gastro-enteroloog bezoeken. Indien nodig ondergaan dergelijke patiënten fibrogastroduodenoscopie (FGDS).

Als u geen aandacht besteedt aan maagpijn bij het gebruik van NSAID's, neemt het risico verder toe:

• maagzweren;
• bloeden;
• perforatie in de buikholte met de ontwikkeling van peritonitis.

Dan is een dringende chirurgische ingreep nodig.

conclusie

Patiënten die door hun gezondheidstoestand gedwongen worden om NSAID's systematisch te nemen, moeten worden geïnformeerd over mogelijke complicaties en maatregelen om deze te voorkomen. Vaak heeft een ongecontroleerde behandeling met ontstekingsremmende geneesmiddelen en de onwetendheid van de patiënt over de bijwerkingen en tekenen van complicaties ongewenste gevolgen.

Gastropathieën veroorzaakt door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

Momenteel wordt gastropathie erkend als een van de meest voorkomende ernstige complicaties van therapie met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). De term "NSAID-gastropathie" werd in 1986 voorgesteld om de specifieke laesie van het maagslijmvlies te onderscheiden die optreedt bij langdurig gebruik van NSAID's van het klassieke maagzweer. Het wijdverspreide gebruik van NSAID's (inclusief als niet-voorgeschreven medicijnen), enerzijds, en de noodzaak van langdurig of continu gebruik, anderzijds, veroorzaken de verspreiding van NSAID's - gastropathie. Gegevens uit recente studies tonen aan dat erosieve en ulceratieve laesies van het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal worden opgemerkt, volgens verschillende bronnen, bij 20-40% van de patiënten die regelmatig NSAID's gebruiken. Op oudere leeftijd neemt de incidentie van zweren aan de twaalfvingerige darm toe bij 30% van de patiënten die NSAID's gebruiken. Bijvoorbeeld, voor patiënten met reumatoïde artritis die langdurig NSAID's nemen, wordt het risico van ziekenhuisopname of overlijden als gevolg van gastro-enterologische problemen geschat op 1,3 - 1,6% per jaar, wat ons in staat stelt om gastro-intestinale complicaties te beschouwen als een van de frequente doodsoorzaken bij deze ziekte.

Het klinische beeld van NSAID-geïnduceerde gastropathie wordt gekenmerkt door een disbalans tussen de symptomen en de ernst van endoscopische veranderingen. Zo worden bij een aantal patiënten die pijn of een zwaar gevoel in het epigastrische gebied melden, misselijkheid, soms braken, brandend maagzuur en andere dyspeptische aandoeningen, minimale veranderingen in het slijmvlies gedetecteerd tijdens endoscopie. Integendeel, in de aanwezigheid van meerdere erosies en maagzweren en zweren aan de twaalfvingerige darm, is NSAID-gastropathie vaak asymptomatisch en daarom bestaat het risico van ernstige complicaties zoals bloeden en perforatie, die vaak fataal zijn.

Het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling van erosieve en ulceratieve laesies van de gastro-intestinale mucosa is geassocieerd met het blokkeren van de synthese van prostaglandinen (PG) NSAID's. De afname in de synthese van PG leidt tot een afname van de synthese van slijm en bicarbonaten, die de belangrijkste beschermende barrière zijn van het maagslijmvlies tegen agressieve factoren van maagsap. Wanneer u NSAID's gebruikt, nemen de prostacycline- en stikstofoxidespiegels af, wat de bloedcirculatie in het submucosale maagdarmkanaal nadelig beïnvloedt en een extra risico op schade aan het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm creëert. Het veranderen van de balans van beschermende en agressieve omgevingen van de maag leidt tot de vorming van zweren en de ontwikkeling van complicaties: bloeding, perforatie, penetratie.

NSAID's hebben het vermogen in de zure gastrische omgeving om direct de cellen van het slijmvlies te penetreren, de slijmerige bicarbonaatbarrière te verbreken en de omgekeerde diffusie van waterstofionen te veroorzaken en hebben dus een direct "contact" -schadelijk effect op de oppervlakte-epitheelcellen. In dit opzicht is het speciale gevaar de zogenaamde. zure NSAID's. Een van de belangrijkste punten in de pathogenese van de contactwerking van NSAID's kan de blokkering van de mitochondriale enzymsystemen van de epitheelcellen zijn, die een verstoring van oxidatieve fosforylatieprocessen veroorzaken en leiden tot de ontwikkeling van een cascade van necrobiotische processen in de cellen. Dit manifesteert zich door een afname in de weerstand van slijmvliescellen tegen de schadelijke effecten van zuur en pepsine en een afname van hun regeneratieve potentieel.

Er zijn verschillende factoren die het risico op het ontwikkelen van maagzweren en hun complicaties bij de benoeming van NSAID's verhogen. Deze omvatten: ouder dan 65; een geschiedenis van maagzweren; grote doses en / of gelijktijdige toediening van verschillende NSAID's; concomitante GCS-therapie; duur van de therapie; de aanwezigheid van de ziekte, waarvoor langdurig gebruik van NSAID's nodig is; vrouwelijk geslacht; roken; alcoholinname; de aanwezigheid van H. pylori. De frequentie van ernstige complicaties van het maagdarmkanaal is bijzonder hoog en bereikt binnen zes maanden na het innemen van de geneesmiddelen 9% bij patiënten met verschillende risicofactoren.

Zo neemt het risico van erosieve en ulceratieve laesies van het maagdarmkanaal bij patiënten die NSAID's en glucocorticosteroïden nemen 10 maal toe. De verhoogde kans op complicaties kan worden verklaard door de systemische werking van GCS: door het enzym fosfolipase A2 te blokkeren, remmen ze de afgifte van arachidonzuur uit de fosfolipiden van celmembranen, wat leidt tot een afname in de vorming van PG.

De overgrote meerderheid van de gevallen van de ontwikkeling van ernstige gastro-intestinale complicaties worden waargenomen bij personen met risicofactoren voor NSAID's-gastropathieën, daarom worden ze actieve preventieve maatregelen getoond. Van het grootste belang is het rationele gebruik van NSAID's, rekening houdend met de kenmerken van de klinische situatie en de farmacologische eigenschappen van geneesmiddelen. NSAID's moeten altijd worden voorgeschreven in de minimale doses die nodig zijn om een ​​therapeutisch effect te bereiken, waarbij mogelijk combinaties met geneesmiddelen worden vermeden die het risico op het ontwikkelen van gastro-intestinale complicaties (lage doses ASA, anticoagulantia, glucocorticosteroïden) kunnen verhogen.

Antisecretoire geneesmiddelen nemen momenteel een centrale plaats in bij de preventie van NSAID's gastropathie. Ze zijn verenigd door het vermogen om de productie van zoutzuur en pepsine te onderdrukken door het effect op de pariëtale en obladochnye cellen van de maag. Zo verminderen ze het schadelijke effect van de zuur-peptische factor - de belangrijkste factor van "agressie" in de pathogenese van ulceratieve erosieve schade aan het slijmvlies van het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal. Het gebruik van antacidumgeneesmiddelen en sucralfaat als maagbeschermende middelen is niet geschikt, omdat hun effectiviteit het placebo-effect niet overschrijdt. Hetzelfde geldt voor het gebruik van standaarddoses H2-blokkers om het optreden of terugkeren van zweren en erosies van de maag te voorkomen, hoewel deze het risico op het ontwikkelen van duodenale pathologie aanzienlijk verminderen. En hoewel vele jaren ervaring hebben aangetoond dat dit relatief laag-toxische en veilige geneesmiddelen zijn (LS), "rebound-syndroom" en verre van volledige blokkering van maagzuursecretie laten ze niet op grote schaal worden gebruikt als middel om de ontwikkeling van NSAID-gastropathieën te voorkomen. En alleen het gebruik van een relatief nieuwe klasse geneesmiddelen die H +, K + -ATPase - de protonpomp van de pariëtale cel, als een resultaat van de krachtigste antisecretoire effecten direct blokkeren, draagt ​​bij aan de effectieve behandeling en preventie van NSAID-gastropathieën. Deze medicijnen kwamen relatief recent bij het arsenaal van de arts: de eerste protonpompremmer (PPI), omeprazol, verscheen in 1988, daarna werden lansoprazol, pantoprazol en rabeprazol gemaakt. Esomeprazol (2000) was de nieuwste ontwikkeling - IPP, dat een product is van stereoselectieve synthesetechnologie en een optisch monoisomeer is. PPI's zijn benzimidazolderivaten. Ze verschillen van elkaar in de structuur van de radicalen op de pyridine- en benzimidazolringen. Het werkingsmechanisme van verschillende vertegenwoordigers van deze klasse is hetzelfde, de verschillen hebben voornamelijk betrekking op farmacokinetiek en farmacodynamiek.

IPP's blokkeren zowel basale als gestimuleerde maagsecretie, in tegenstelling tot de histamine H2-receptorblokkers die overwegend basale maagsecretie onderdrukken. Na de afschaffing van IPP wordt de volledige blokkering van de maagsecretie gedurende 7-10 dagen bewaard. Alleen IPP's zijn in de standaardmodus in staat om bij de meeste patiënten voldoende persistente en langdurige onderdrukking van de maagsecretie te verschaffen, hetgeen noodzakelijk is voor een optimale behandeling bij een pH-waarde van> 3,0 - pH> 5,0 gedurende ten minste 16-18 uur per dag.

Een van de vertegenwoordigers van de nieuwe generatie IPP is pantoprazol (Controloc). Kontrolok is het enige medicijn van IPP dat niet is opgenomen in bekende metabole routes van interactie met andere geneesmiddelen. Veel patiënten samen met antisecretory nemen ook andere medicijnen. De meest ernstige gevolgen van polypragmasy zijn het verhoogde risico op bijwerkingen en de interactie van de ingenomen medicijnen. Dus, bij het nemen van twee geneesmiddelen, is het potentiële risico van hun interactie 6%, en bij inname van vijf - 50%. Om deze bijwerkingen te voorkomen (ongeacht het aantal gelijktijdig ingenomen medicijnen), verdient het de voorkeur om het middel in te nemen, mogelijk zwak in wisselwerking met andere geneesmiddelen. In de praktijk lijken de verschillen tussen PPI's in termen van hun klinische werkzaamheid bij equivalente doses klein. Daarom wordt hun individuele vermogen om geneesmiddeleninteracties aan te gaan een belangrijke factor waarmee rekening moet worden gehouden bij de beslissing over de aanwijzing van een medicijn. In studies bij gezonde vrijwilligers en patiënten geen significante metabole interacties bij de toepassing van pantoprazol in combinatie met antacida, fenazon, cafeïne, carbamazepine, cinacalcet, clarithromycine, cyclosporine, diazepam, diclofenac, b-atsetildigoksinom, ethanol, glibenclamide, natriumlevothyroxine, metoprolol, naproxen, nifedipine, aanhoudende afgifte, orale anticonceptiva, fenprocoumon, fenytoïne, piroxicam, tacrolimus, theofi llinom of warfarine.

Pantoprazol (Kontrolok) heeft een hoge biologische beschikbaarheid (77%), waardoor het vanaf de eerste dosis een uitgesproken onderdrukking van de afscheiding van zoutzuur heeft. Het medicijn heeft een constante lineair voorspelbare farmacokinetiek. Dit maakt een optimale behandeling mogelijk, die overeenkomt met de ernst van de ziekte en de algemene toestand van de patiënt. Kontrolok lang onderdrukt de vorming van zoutzuur, waardoor het mogelijk is om de secretie ervan gedurende de dag te verminderen. Het geneesmiddel heeft de langste halfwaardetijd van remming van de afscheiding van zoutzuur (tot 45,9 uur) in vergelijking met omeprazol (tot 27,5 uur) en lansoprazol (tot 12,9 uur). Dit komt door zijn specifieke binding aan het cysteïne dat zich bevindt op de 822e positie, die is ondergedompeld in het transportdomein van de maagzuurpomp. Langdurige (tot 5 jaar) inname van Kontrolok (voornamelijk in een dosis van 40 of 80 mg / dag) verhoogde de dichtheid van ECL-cellen in de CO van de maag licht of matig. De Kontrolok-tablet dubbele schaal, waarvan de productietechnologie wordt beschermd door een Europees octrooi, biedt een voorspelbare werkingsduur, een hoog niveau van efficiëntie en een optimaal veiligheidsprofiel bij elke receptie.

Dus, wanneer NSAID's en plaatjesaggregatieremmers worden voorgeschreven, moet de arts voortdurend de risico's en voordelen van de behandeling afwegen. Er dient aan te worden herinnerd dat NSAID's, ASA, clopidogrel en andere plaatjesaggregatieremmende stoffen het risico op erosieve en ulceratieve laesies van het maagdarmkanaal verhogen, evenals de kans op ulceratieve bloedingen en perforaties. De benoeming van IPP vermindert dit risico aanzienlijk. Gezond verstand en individuele benadering van de patiënt blijven de sleutel tot de benoeming van een behandeling met NSAID's.

Ekaterina Grishchenko, PhD., Dokter-gastro-enteroloog

Gastropathie geassocieerd met het nemen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen: pathogenese, behandeling en preventie (V.A. Isakov Afdeling Gastro-enterologie MONIKI hen.) MF Vladimirsky)

Tijdens werkuren (ma, woe, vrij: van 8:30 tot 13:00, van 14:00 tot 17:30; di, do: van 8:30 tot 12:30, van 14:30 tot 17:30).

Voor andere vragen kunt u telefonisch contact opnemen met InfoTechService: +7 (727) 222-21-01

Correspondenten van het fragment Een bladwijzer toevoegen Bladwijzers weergeven Een opmerking toevoegen

Gastropathie geassocieerd met het nemen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen: pathogenese, behandeling en preventie

Afdeling Gastro-enterologie MONIKI hen. M.F. Vladimirsky

Onder voorgeschreven medicijnen worden vaker niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) voorgeschreven dan geneesmiddelen uit andere groepen. Er wordt aangenomen dat in ontwikkelde landen elke zevende inwoner NSAID's gebruikt [3]. Het wijdverspreide gebruik van NSAID's weerspiegelt de hoge prevalentie van ziekten van de gewrichten en bindweefsel, evenals het toenemende gebruik van deze groep geneesmiddelen voor de symptomatische behandeling van rugpijn, verkoudheid, enz. Sinds de jaren 1970 is het aantal NSAID's wereldwijd enorm toegenomen. en hun doseringsvormen, en velen van hen zijn OTC geworden, wat op zichzelf ook leidde tot een sterke toename van hun consumptie.

De meeste ongewenste effecten van NSAID's komen voor in het maagdarmkanaal (erosie en zweren). De ernstigste complicaties zijn bloeding en perforatie, die voornamelijk de sterfte bepalen die geassocieerd is met het gebruik van deze geneesmiddelen. In de Verenigde Staten is de mortaliteit ten gevolge van NSAID-therapie aanzienlijk hoger dan bij astma of multipel myeloom en neemt deze toe met de leeftijd [14]. In Rusland werden 989 gevallen van acute gastro-intestinale bloeding geanalyseerd; 34,9% van hen was geassocieerd met het nemen van NSAID's [2]. In de meeste gevallen zijn zweren en erosie gelokaliseerd in de maag en de twaalfvingerige darm, maar ze kunnen zich in alle delen van het maag-darmkanaal ontwikkelen. Aangenomen wordt dat bij ongeveer één op de vijf patiënten schade aan de maag en / of de twaalfvingerige darm optreedt bij het nemen van NSAID's [15]. Er zijn vastgestelde risicofactoren voor hun voorkomen die deze veranderingen daadwerkelijk voorkomen (Tabel 1).

Risicofactoren voor schade aan het slijmvlies van de maag en / of de twaalfvingerige darm tijdens het gebruik van NSAID's

Leeftijd> 60 jaar Zweer of bloeding in de geschiedenis Behandeling met glucocorticoïden of anticoagulantia Hoge doses NSAID's of gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen Gelijktijdige ziekten (CHD, enz.)

Duur van NSAID's Infectie N. pylori Dyspepsie met NSAID's in het verleden Ernstige reumatoïde artritis met beperkte mobiliteit Roken

Ongeacht de lokalisatie van laesies van het slijmvlies van het maagdarmkanaal, zijn de mechanismen van de schadelijke werking van NSAID's hetzelfde. Ze kunnen in twee categorieën worden verdeeld: (1) afhankelijk van cyclo-oxygenase (COX) -remming en (2) onafhankelijk van deze werking van NSAID's. De tweede categorie omvat het directe effect van het medicijn op het slijmvlies. Remming van COX (de meeste NSAID's zijn niet selectief, dat wil zeggen COX-1 onderdrukken en COX-2) leidt niet alleen tot een afname van ontsteking als gevolg van de onderdrukking van COX-2-activiteit, maar helaas ook tot de effecten die zijn geassocieerd met de onderdrukking van COX-1. De laatste zorgt voor de synthese van prostaglandinen in het maagslijmvlies, die de secretie van beschermende mucus en bicarbonaten en de volledige doorbloeding reguleren. In feite is COX-1 de belangrijkste functie om het slijmvlies te beschermen tegen schade door agressieve maaginhoud. In de behandeling met selectieve COX-2-remmers (celecoxib en andere) nam de frequentie van beschadiging van het slijmvlies van het maagdarmkanaal meerdere malen af ​​in vergelijking met die bij gebruik van niet-selectieve NSAID's

NSAID-gastropathie

NSAID-gastropathie is een pathologische verandering in het maagslijmvlies veroorzaakt door het nemen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. De ziekte manifesteert zich door "honger" of nachtelijke pijn in de overbuikheid, misselijkheid, brandend maagzuur, winderigheid. In de helft van de gevallen zijn de symptomen van de ziekte afwezig of mild. Diagnose van gastropathie is gebaseerd op het identificeren van de relatie van pathologische symptomen met het begin van NSAID's, endoscopiegegevens en gastrografie. Tijdens de behandeling, indien mogelijk, de NSAID's annuleren, H2-blokkers, protonpompremmers, prostaglandine E1-analogen voorschrijven. Bij de ontwikkeling van complicaties wordt een operatie uitgevoerd, wat suggereert dat het bloeden wordt gestopt, het defect wordt hersteld of resectie van de maag.

NSAID-gastropathie

NSAID-gastropathie (niet-steroïdale gastropathie) is een laesie van het bovenste maagdarmkanaal, die zich ontwikkelt in de aanwezigheid van NSAID's. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn de meest populaire geneesmiddelen die worden gebruikt om ontstekingen te verlichten en pijn in reumatologische, cardiologische en chirurgische praktijken te verminderen. In de afgelopen 10 jaar is het gebruik van niet-steroïde medicijnen met 3 keer toegenomen. De term "NSAID-gastropathie" werd voor het eerst voorgesteld in 1986 door de Amerikaanse wetenschapper S. Roth om schade aan te wijzen aan het maagslijmvlies tijdens NSAID-therapie, anders dan gebreken in maagzweren. Niet-steroïdale gastropathie ontwikkelt zich bij 30% van de patiënten die langdurig NSAID's gebruiken. De overgrote meerderheid bestaat uit ouderen en seniele personen.

Oorzaken van NSAID-gastropathie

De ziekte treedt op bij continue behandeling met niet-steroïde geneesmiddelen gedurende 4 weken of langer. Er zijn een aantal aanvullende factoren waarvan de aanwezigheid het risico op gastropathie verhoogt. Deze omvatten:

• Ouderdom Bij patiënten ouder dan 65 jaar, als gevolg van leeftijdgerelateerde veranderingen in het maagdarmkanaal (vermindering van het aantal secretoire cellen, vermindering van de productie van zoutzuur en maag-enzymen, afname van de motorische functie, atrofische veranderingen in de bekleding van de maag), neemt de kans op ontwikkeling van gastropathie toe terwijl NSAID wordt ingenomen.
• Maagzweer in de geschiedenis. De acceptatie van niet-steroïde geneesmiddelen heeft een negatief effect op de aangetaste mucosa, waardoor herhaalde erosieve veranderingen optreden. De aanwezigheid van Halicobacter pylori verergert het verloop van de ziekte en veroorzaakt de vorming van zweren.
• Hoge medicijnbelasting (hoge doses, langdurige therapie en / of gezamenlijke toediening van verschillende NSAID's). Het overschrijden van de aanbevolen dagelijkse dosis verhoogt het risico op gastropathie 4 keer. Bij gecombineerde inname van verschillende NSAID's worden bijwerkingen van geneesmiddelen samengevat. Het maximale risico op gastropathie wordt waargenomen in de eerste maand van medicijngebruik. Dan neemt de waarschijnlijkheid een beetje af. Dit fenomeen kan worden verklaard door de aanpassing van de gastro-intestinale mucosa aan de werking van NSAID's.
• De combinatie van NSAID's met andere medicijnen. Het gecombineerde gebruik van NSAID's en glucocorticosteroïden verhoogt het risico van gastro-intestinale laesies verschillende keren te ontwikkelen. Het gebruik van NSAID's met anticoagulantia verhoogt de kans op erosieve bloedingen.
• Vrouwelijk geslacht Volgens statistieken gebruiken vrouwen vaker en niet altijd terecht niet-steroïde medicijnen (voor menstruele buikpijn, hoofdpijn tegen de achtergrond van vermoeidheid en stress).
• Slechte gewoonten. Roken en alcohol hebben een nadelig effect op de gastroduodenale mucosa en veroorzaken irritatie en ontsteking. Ongunstige afhankelijkheden in combinatie met het gebruik van NSAID's verhogen het risico van erosieve-ulceratieve veranderingen.

In de moderne gastro-enterologie wordt de waarschijnlijkheid van optreden van de ziekte geschat op basis van het aantal risicofactoren bij een patiënt die NSAID's gebruikt. Gradatie bepaalt de waarschijnlijkheid van de vorming van NSAID's - gastropathie en daarmee geassocieerde complicaties. Er zijn 3 graden risico:

1. Hoog. Het suggereert de aanwezigheid van 2 of meer risicofactoren en / of gecompliceerde maagzweren in het verleden. Patiënten wordt geadviseerd om NSAID's voor te schrijven. Indien nodig moeten niet-steroïde geneesmiddelen met de nodige voorzichtigheid worden voorgeschreven: in de minimale dosis, onder de "dekking" van de beschermende therapie.
2. Gematigd. Gevormd met gelijktijdige blootstelling aan 1-2 risicofactoren, met een ongecompliceerde maagzweer in de geschiedenis. Bij het voorschrijven van NSAID's moeten patiënten beschermende therapie krijgen.
3. Low. Het impliceert de afwezigheid van risicofactoren. In dit geval hoeven patiënten geen profylactische geneesmiddelen te gebruiken.

pathogenese

Moderne ideeën over de aard van de ontwikkeling van NSAID-gastropathie op basis van cyclo-oxygenase theorie. Het werkingsmechanisme van niet-steroïde geneesmiddelen is het remmen van het enzym cyclo-oxygenase (COX), dat een belangrijke rol speelt bij de synthese van prostaglandinen (PG) - inflammatoire mediatoren. Remming van COX-productie leidt tot een afname van ontsteking. Er zijn 2 soorten enzym: COX-1 en COX-2. De eerste beïnvloedt de synthese van PG, die de integriteit van de gastro-intestinale mucosa, de bloedplaatjesfunctie en de snelheid van de renale bloedstroom reguleert. De tweede neemt deel aan de synthese van PG rechtstreeks in de focus van ontsteking.

Het toxische effect van NSAID's is geassocieerd met niet-selectieve onderdrukking van broeikasgassen. Als een afname in COX-2 productie een afname van de ontsteking veroorzaakt, leidt remming van COX-1 tot een verslechtering van de microcirculatie en voeding van de slijmvliezen en een afname van de beschermende functie voornamelijk in het antrum van de maag. Verstoring van trofisme leidt tot de vorming van expressies en erosie. Het systemische effect van NSAID's hangt niet af van de manier waarop geneesmiddelen worden ingenomen (oraal, parenteraal, rectaal). In de eerste dagen van medicatie ontwikkelt zich een lokaal toxisch effect op het maagslijmvlies. Wanneer oraal gebruik van NSAID's wordt omgezet in de zure omgeving van de maag en de epitheelcellen binnengaat, waardoor deze worden vernietigd. Op de plaats van celschade gevormde micro-erosie.

Symptomen van NSAID's-gastropathie

De klinische manifestaties van de ziekte zijn verschillend. In 40-50% van de gevallen is de pathologie asymptomatisch en kan de ziekte worden gediagnosticeerd in het ontwikkelingsstadium van complicaties. In andere gevallen, misselijkheid, zwaar gevoel en pijn in de epigastrische regio, winderigheid, verlies van eetlust. De pijn komt op een lege maag voor, vaak 's nachts. Let op de discrepantie tussen de resultaten van endoscopisch onderzoek en het klinische beeld van de ziekte. Bij een aantal patiënten worden bij afwezigheid van pijn en dyspeptische symptomen meerdere ulceraties van het maagslijmvlies opgemerkt en omgekeerd, bij patiënten met ernstige symptomen, zijn er geen endoscopische veranderingen in het slijmvlies.

complicaties

De meest voorkomende complicatie van de ziekte is bloeding door zweren. Bij afwezigheid van noodhemostatische maatregelen kan deze aandoening leiden tot de ontwikkeling van hemorragische shock en overlijden. Zweerperforatie bevordert de penetratie van maaginhoud in de buikholte, wat leidt tot de ontwikkeling van peritonitis. Wanneer toxines de bloedbaan binnenkomen, wordt ernstige intoxicatie gevormd. Langdurige peritonitis met tekenen van ettering kan leiden tot de penetratie van pathogene micro-organismen in het bloed en het optreden van sepsis.

diagnostiek

Vanwege de variabiliteit van symptomen, discrepanties in het klinische en endoscopische beeld van de ziekte, veroorzaakt de diagnose van NSAID-gastropathie aanzienlijke moeilijkheden. Bij het stellen van een diagnose is het raadzaam om de volgende onderzoeken uit te voeren:

1. Onderzoek van de gastro-enteroloog. Een specialist na ondervraging en het verzamelen van anamnese onthult een duidelijk verband tussen de ontwikkeling van symptomen van de ziekte en het begin van NSAID's.
2. Endoscopie. EGD maakt het mogelijk om de lokalisatie en ernst van het erosieve proces, het aantal ulceraties en de toestand van het maagslijmvlies te bepalen. NSAID-geïnduceerde erosie wordt gekenmerkt door voornamelijk antrale lokalisatie, kleine omvang, gebrek aan ontstekingsveranderingen en histologische tekenen van gastritis. In de loop van de studie wordt een biopsie van zweren en erosies uitgevoerd voor morfologisch onderzoek. Met de ontwikkeling van een kleine bloedende endoscopist voert chirurgische hemostase uit.
3. X-ray van de maag contrast. Wordt gebruikt wanneer het onmogelijk is om EGD uit te voeren. Voor het beste resultaat wordt dubbelcontrast uitgevoerd, met behulp waarvan een mucosaal defect wordt gevisualiseerd in de vorm van een contrastvlak van de maagwand.
4. Laboratoriumonderzoeken. Ze spelen een ondergeschikte rol bij de diagnose van gastropathie. Als u een infectie met Helicobacter vermoedt, worden tests voor de detectie van bacteriën (ELISA, PCR, biopsieonderzoek, enz.) Voorgeschreven. Om bloedingen uit te sluiten, voert u fecale occulte bloedanalyse uit. pH-metrie maakt het mogelijk de zuurgraad van maagsap te bepalen en agressieve risicofactoren te detecteren.

Differentiële diagnose van pathologie wordt uitgevoerd met maagzweren. Niet-steroïde gastropathie treft vaak het bovenste maagdarmkanaal en komt, in tegenstelling tot klassieke GAB, voor bij ouderen. De ziekte is gedifferentieerd van kwaadaardige tumoren van de maag, het Zollinger-Ellison-syndroom. Om bijkomende pathologie van de lever, pancreas, galblaas en een abdominale echografie uit te sluiten, wordt uitgevoerd.

Behandeling van NSAID's-gastropathie

De behandeling van de ziekte is gericht op epithelisatie van het erosieve ulceratieve defect, correctie van NSAID-therapie, preventie van complicaties van de ziekte. Allereerst moet het probleem van het opheffen van een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel worden opgelost. Als deze mogelijkheid bestaat, wordt de patiënt gewezen op het gebruik van H2-receptorblokkers van de tweede en derde generatie. Als het niet mogelijk is om NSAID's te annuleren, worden protonpompinhibitoren (PPI's) aan de patiënt voorgeschreven. De therapie wordt gedurende 1-2 maanden continu uitgevoerd. Voor profylaxe en behandeling worden E1 prostaglandine-analogen gebruikt, die een cytoprotectief effect hebben, de vorming van slijm in de maag verhogen, nachtelijke en gestimuleerde (voedsel, histamine) secretie onderdrukken. Bij het identificeren van Helicobacter pylori wordt eradicatietherapie uitgevoerd met antibacteriële geneesmiddelen.

In het geval van complicaties (bloeding, perforatie), wordt chirurgische interventie uitgevoerd. Om het bloeden te stoppen, worden endoscopische hemostatische maatregelen uitgevoerd met gelijktijdige parenterale toediening van stollingsmiddelen. Bij massale bloedingen, grote ulceratieve defecten, maagperforatie, uitsnijden en hechten van het defect, gastrectomie, gastro-enterostomie worden uitgevoerd.

Prognose en preventie

Met het juiste gebruik van NSAID's, de tijdige identificatie van risicofactoren en de implementatie van medische preventie van gastropathie, is de prognose van de ziekte gunstig. Ongecontroleerde inname van niet-steroïde geneesmiddelen, een lang beloop van de ziekte met de ontwikkeling van complicaties kan ernstige levensbedreigende effecten veroorzaken (peritonitis, sepsis). Preventie van niet-steroïde gastropathie omvat het identificeren en verminderen van het aantal risicofactoren, het nemen van NSAID's alleen op recept. Bij het gebruik van NSAID's moet de voorkeur worden gegeven aan selectieve geneesmiddelen die COX-2 vooral blokkeren. Patiënten met een erosieve veranderde mucosa moeten elke zes maanden een endoscopisch onderzoek van het maagdarmkanaal ondergaan.

Geneesmiddel 2.0

Categorieën

Gastropathieën veroorzaakt door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen: pathogenese, preventie en behandeling

Gastropathie wordt erkend als een van de meest voorkomende ernstige complicaties van therapie met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). In bijna 100% van de gevallen leidden NSAID's tot de ontwikkeling van acute gastritis een week na het begin van de behandeling.

De term "NSAID-gastropathie" werd in 1986 voorgesteld om de specifieke laesie van het maagslijmvlies te onderscheiden die optreedt bij langdurig gebruik van NSAID's van het klassieke maagzweer. NSAID-gastropathie kan zich niet alleen dyspepsie en pijnklachten manifesteren, maar ook verborgen, mogelijk dodelijke verschijnselen - perforaties, zweren, bloeding. In tegenstelling tot de klassieke maagzweerziekte, treft NSAID-gastropathie vaak niet de twaalfvingerige darm, maar het bovenste deel van het maagdarmkanaal (GIT) en ontwikkelt deze zich meestal bij ouderen in plaats van bij jonge patiënten. Gastroscopie onthult erytheem, diffuse erosie en microbleeding, evenals kraterzweren.

Hoewel de absolute frequentie van ernstige complicaties van ulceratieve laesies van de maag en de twaalfvingerige darm (perforatie, bloeding) tijdens het gebruik van "standaard" NSAID's laag is (0,1-4% per patiënt / jaar), vormen ze een ernstig medisch en sociaal probleem als gevolg van het wijdverbreide gebruik van NSAID's in de klinische praktijk. Er moet worden benadrukt dat er geen duidelijk verband bestaat tussen de klinische manifestaties, endoscopisch gedetecteerde ulcera en ernstige complicaties. Bovendien lijkt het erop dat bij patiënten zonder klinische manifestaties ulceratieve laesies van de maag tijdens endoscopie met dezelfde frequentie worden gedetecteerd of zelfs vaker dan bij patiënten met deze effecten. Daarom moet de arts bij het kiezen van NSAID's niet alleen meer aandacht besteden aan klachten van patiënten, maar ook aan risicofactoren voor ernstige complicaties.

Gegevens uit recente studies tonen aan dat erosieve en ulceratieve laesies van het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal worden opgemerkt, volgens verschillende bronnen, bij 20-40% van de patiënten die regelmatig NSAID's gebruiken. Een enkele of langdurige toepassing van NSAID's leidt in 12-30% van de gevallen tot de ontwikkeling van maagulcera en in 2-19% van de gevallen tot ulcera van de twaalfvingerige darm. Op oudere leeftijd neemt de incidentie van zweren aan de twaalfvingerige darm toe bij 30% van de patiënten die NSAID's gebruiken.

Zelfs het nemen van kleine profylactische doses aspirine (voor coronaire hartziekten - CHD) verhoogt het aantal zwerende bloedingen aanzienlijk. In het Verenigd Koninkrijk is het aantal bloedingen bij patiënten met IHD die profylactische doses aspirine innemen ongeveer 3.500 gevallen per jaar.

Over het algemeen bedragen de complicaties van door NSAID geïnduceerde gastropathie - bloeding, perforatie van zweren en de combinatie ervan, volgens Amerikaanse onderzoekers, ongeveer 70.000 gevallen per jaar, en ongeveer elke tiende persoon met een vergelijkbare complicatie sterft.

Het wijdverspreide gebruik van NSAID's (inclusief als niet-voorgeschreven medicijnen), enerzijds, en de noodzaak van langdurig of continu gebruik, anderzijds, bepalen de verspreiding van NSAID's gastropathie. Bijvoorbeeld, voor patiënten met reumatoïde artritis die langdurig NSAID's nemen, wordt het risico van ziekenhuisopname of overlijden als gevolg van gastro-enterologische problemen geschat op 1,3 - 1,6% per jaar, wat ons in staat stelt om gastro-intestinale complicaties te beschouwen als een van de frequente doodsoorzaken bij deze ziekte.

Erosieve en ulceratieve laesies van de maag en twaalfvingerige darm (vergezeld van dyspepsie of asymptomatisch) worden gedetecteerd tijdens endoscopie bij bijna 40% van de patiënten die langdurig NSAID's gebruiken. Volgens A.E. Karateyev, V.A. Nasonova (2000), was de frequentie van erosieve ulceratieve veranderingen bij patiënten waargenomen in de kliniek van het Instituut voor Reumatologie van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen en het nemen van NSAID's op het moment van gastroscopie 33,8%. Natuurlijk zijn ernstige complicaties geassocieerd met laesies van het gastroduodenale slijmvlies veel minder gebruikelijk. De acceptatie van NSAID's met 2,7 keer verhoogt het risico op ernstige gastro-enterologische complicaties, wat de oorzaak is van ziekenhuisopname in het ziekenhuis. Volgens M. Lanman et al. (1994), NSAID's en aspirine verhogen het risico op ulceratieve bloedingen met respectievelijk 3,5 en 3,1 maal.

Algoritme van het voorschrijven van NSAID's en bewaken van het gebruik ervan om complicaties van de behandeling en de vroege detectie ervan te voorkomen.

Het klinische beeld van NSAID-geïnduceerde gastropathie wordt gekenmerkt door een disbalans tussen de symptomen en de ernst van endoscopische veranderingen. Zo worden bij een aantal patiënten die pijn of een zwaar gevoel in het epigastrische gebied melden, misselijkheid, soms braken, brandend maagzuur en andere dyspeptische aandoeningen, minimale veranderingen in het slijmvlies gedetecteerd tijdens endoscopie. Daarentegen is NSAID-gastropathie in aanwezigheid van meerdere erosies en maagzweren en zweren aan de twaalfvingerige darm vaak asymptomatisch en daarom bestaat het risico van ernstige complicaties zoals bloeding en perforatie, die vaak tot de dood leiden. Elke patiënt die NSAID's gebruikt, kan gastroduodenale complicaties ontwikkelen.

De aanwezigheid van klachten uit het maag-darmkanaal laat ons niet altijd toe om te spreken over de ontwikkeling van erosieve ulceratieve veranderingen van het slijmvlies. Ongeveer 30-40% van de patiënten die langdurig (meer dan 6 weken) NSAID-therapie ontvingen, vertoonde dyspepsiesymptomen die niet correleren met gegevens die werden verkregen tijdens endoscopisch onderzoek: tot 40% van de patiënten met erosieve ulceratieve veranderingen in het slijmvlies van het bovenste deel van het maagdarmkanaal vertoonden geen klachten en, integendeel, tot 50% van de patiënten met dyspepsie hebben een normaal slijmvlies.

Het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling van maag- en darmzweren is geassocieerd met het blokkeren van de synthese van NSAID's van prostaglandinen (PG). De afname in de synthese van PG leidt tot een afname van de synthese van slijm en bicarbonaten, die de belangrijkste beschermende barrière zijn van het maagslijmvlies tegen agressieve factoren van maagsap. Volgens onze gegevens vermindert het gebruik van NSAID's het niveau van prostacycline en stikstofmonoxide, dat de bloedsomloop in het submucosale maagdarmkanaal nadelig beïnvloedt en een bijkomend risico op beschadiging van het maagslijmvlies en duodenumzweer creëert. Het veranderen van de balans van beschermende en agressieve omgevingen van de maag leidt tot de vorming van zweren en de ontwikkeling van complicaties: bloeding, perforatie, penetratie.

De risicofactor is het gecombineerde gebruik van NSAID's en glucocorticosteroïden (GCS). Het risico van erosieve en ulceratieve laesies van het maagdarmkanaal bij dergelijke patiënten stijgt 10 keer. Het verhoogde risico op complicaties kan worden verklaard door de systemische werking van de corticosteroïden: door het enzym fosfolipase A2 te blokkeren, remmen ze de afgifte van arachidonzuur uit de fosfolipiden van celmembranen, wat leidt tot een afname in de vorming van PG.

Naast de hoofdfunctie zijn er een aantal bijbehorende risicofactoren. Er is bijvoorbeeld een toename van de frequentie van maagbloedingen bij patiënten die NSAID's gebruiken in combinatie met serotonineheropnameremmers en, waarschijnlijk, calciumkanaalremmers.

Het risico op gastro-enterologische bijwerkingen is tot op zekere hoogte afhankelijk van het type NSAID's. Geneesmiddelen die COX-1 en COX-2 evenzeer remmen, selectiever voor COX-2 dan COX-1, en met name specifieke COX-2-remmers, hebben minder kans op gastro-intestinale laesies, waaronder ernstige complicaties, dan andere NSAID's. Het is echter noodzakelijk om te onthouden dat het nemen van selectieve COX-2-remmers alleen het risico op NSAID-gastropathie vermindert en niet uitsluit. Tegelijkertijd verminderen selectieve COX-2-remmers niet het risico op NSAID-enteropathie en hebben ze een nadelig effect op het cardiovasculaire systeem.

De negatieve impact van "standaard" NSAID's op de functie van de nieren en de bloedsomloop is ook kenmerkend voor ouderen en ouderen, vooral diegenen die lijden aan aandoeningen van het cardiovasculaire systeem en de nieren. Over het algemeen komen deze complicaties voor bij ongeveer 1-5% van de patiënten en vereisen vaak een behandeling voor een patiënt. Het risico van exacerbatie van congestief hartfalen (CHF) bij degenen die NSAID's gebruiken, is 10 keer hoger dan bij degenen die deze geneesmiddelen niet gebruiken. Het gebruik van NSAID's verdubbelt het risico op ziekenhuisopname in verband met een exacerbatie van CHF. Over het algemeen is het risico op decompensatie van de bloedsomloop bij oudere patiënten met "verborgen" CHF in de context van een recente inname van NSAID's ongeveer hetzelfde als dat van ernstige gastro-intestinale complicaties.

Het mechanisme van ontwikkeling van ulceratieve erosieve laesies van het slijmvlies van het maagdarmkanaal dat optreedt tijdens het gebruik van NSAID's is niet volledig begrepen. Drugs in deze groep in staat zijn in een zuur maagmedium direct doordringen in de mucosale cellen, verstoren het slijm en bicarbonaat en barrière waardoor terugdiffusie van waterstofionen en aldus een direct "contact" schadelijk voor de bekleding epitheelcellen. In dit opzicht zijn de zogenaamde zure NSAID's bijzonder gevaarlijk.

Een van de belangrijkste punten in de pathogenese van de contactwerking van NSAID's kan de blokkering van de mitochondriale enzymsystemen van de epitheelcellen zijn, die een verstoring van oxidatieve fosforylatieprocessen veroorzaken en leiden tot de ontwikkeling van een cascade van necrobiotische processen in de cellen. Dit komt tot uiting in een afname van de weerstand van slijmvliescellen tegen de schadelijke werking van zuur en pepsine en een afname van hun regeneratieve potentiaal.

Individuele farmacodynamische kenmerken van NSAID's zijn ook belangrijk. Verschillende geneesmiddelen uit deze groep hebben verschillende effecten op de verhouding van de activiteit van COX-isoenzymen. Tegen de achtergrond van drugs grotendeels blokkeren van COX-1, zoals piroxicam en indomethacine gastropathy ontwikkelen significant vaker dan bij het gebruik van drugs, een selectief blokkeren van COX-2 en in mindere mate van COX-1, zoals Voltaren en ibuprofen.

Er zijn verschillende factoren die het risico op het ontwikkelen van maagzweren en hun complicaties bij de benoeming van NSAID's verhogen. Deze omvatten: ouder dan 65; een geschiedenis van maagzweren; grote doses en / of gelijktijdige toediening van verschillende NSAID's; concomitante GCS-therapie; duur van de therapie; de aanwezigheid van de ziekte, waarvoor langdurig gebruik van NSAID's nodig is; vrouwelijk geslacht; roken; alcoholinname; de aanwezigheid van H. pylori.

Vrouwelijk geslacht is een van de risicofactoren, omdat werd vastgesteld dat vrouwen gevoeliger zijn voor NSAID's. Een hoog risico op complicaties bij vrouwen kan ook geassocieerd worden met toegenomen, maar niet altijd gerechtvaardigd, gebruik van NSAID's (hoofdpijn, premenstrueel syndroom, enz.).

De aanwezigheid van alle risicofactoren verhoogt de incidentie van ernstige NSAID-gastropathie aanzienlijk. Andere risicofactoren voor verhoogde "toxiciteit" van geneesmiddelen in deze groep zijn het nemen van hoge doses of het nemen van verschillende NSAID's, waarbij NSAID's samen met corticosteroïden, acetylsalicylzuur of warfarine worden gebruikt.

De dosis en de duur van NSAID's behoren tot de bepalende risicofactoren voor de ontwikkeling van gastroduodenale ulcera en hun complicaties. Een hoog risico op zweren treedt op bij langdurige therapie, maar is maximaal in de eerste maand na inname van het medicijn. De risicoreductie wordt verder verklaard, blijkbaar, door aanpassingsmechanismen, waardoor de gastroduodenale mucosa het vermogen verwerft om de schadelijke werking van NSAID's te weerstaan.

De frequentie van ernstige complicaties van het maagdarmkanaal is bijzonder hoog en bereikt binnen zes maanden na het innemen van de geneesmiddelen 9% bij patiënten met verschillende risicofactoren.

De rol van H. pylori-infectie als een risicofactor voor NSAID-geïnduceerde gastro-intestinale laesies is dubbelzinnig en vereist verdere opheldering. H. pylori wordt gevonden in de meerderheid van de patiënten met NSAID-geïnduceerde gastropathieën, maar hun negatieve effect en NSAID's op het maagslijmvlies kunnen niet als synergistisch worden beschouwd. De vraag naar de noodzaak van klassieke eradicatietherapie bij patiënten met "medicinale" ulcera blijft open.

De klassieke studie van F. Chan et al. toonden aan dat antihelicobacter-therapie het risico op NSAID-geïnduceerde gastropathie kan verminderen. Gegevens die door de auteurs vervolgens bekritiseerd (met name de vraag naar de rechtmatigheid van de opneming in de gebruikte bismut voorbereidingen, naast het verstrekken van substantiële actie antigelikobakterna gastrobeschermende effect schema), maar ze waren het uitgangspunt voor nieuw onderzoek in zwaardere omstandigheden.

Dit is de Europese studie HELP NSAI, die de werkzaamheid van H. pylori-uitroeiing beoordeelt als een methode om herhaling van NSAID-geïnduceerde ulcera en erosies van het maagdarmkanaal te voorkomen. Er werd aangetoond dat de frequentie van herhaling van ulcera en erosies bij patiënten na een kuur met antihelicobacter-therapie niet lager was bij voortgezette toediening van NSAID dan bij patiënten die alleen basale behandeling tegen maagzweren kregen (omeprazol).

Voor de behandeling en preventie van NSAID-gastropathieën werden bijna alle belangrijke moderne anti-maagzweergeneesmiddelen (omhullende antacida, bismutzouten, sucralfaat, prostaglandine synthetische analogen, antisecretoire geneesmiddelen) met verschillende effecten gebruikt. Van fundamenteel belang is de vraag naar de effectiviteit van de volledige afschaffing van NSAID's in relatie tot de genezing van erosies en zweren die zich hebben ontwikkeld tijdens het gebruik van deze preparaten. Momenteel zijn er aanwijzingen dat de volledige afschaffing van NSAID's bij de meeste patiënten (ongeveer 60%) niet leidt tot de genezing van NSAID's-geïnduceerde ulcera. De frequentie van genezing van erosies en zweren in deze situatie overschrijdt niet de frequentie van de genezing van ulcera bij patiënten met een maagzweer, die placebo als behandeling krijgen (ongeveer 40%).

Er is echter ook de tegenovergestelde mening dat de volledige eliminatie van geneesmiddelen leidt tot een complete "genezing" van NSAID-gastropathieën. Nog steeds blijft de vraag onbeantwoord hoe de vorm van NSAID's moet worden veranderd wanneer een patiënt ulcera-erosieve schade aan de gastro-intestinale mucosa heeft (overschakelen op intramusculair of enteraal, in de vorm van zetpillen, de introductie van deze geneesmiddelen). Op basis van de pathogenese van NSAID-gastropathie lijkt het erop dat er geen significant verband bestaat tussen de methode om het geneesmiddel te nemen - oraal, intramusculair of per rectum - en de frequentie van ontwikkeling van ulceratieve erosieve laesie. Inname van NSAID's na een maaltijd met een voldoende hoeveelheid vloeistof, vooral bij gebruik van ingekapselde vormen, vermindert de kans op contactirritatie van deze geneesmiddelen aanzienlijk.

Het belangrijkste ulcerogene effect van NSAID's wordt bepaald door hun systemische werking, die zich manifesteert na opname in het bloed. Tegelijkertijd is er geen significant verschil in de manier waarop het medicijn het lichaam van de patiënt binnenging. Er zijn meldingen van de mogelijke ontwikkeling van ulceratieve erosieve laesies van de gastro-intestinale mucosa met parenteraal of enteraal gebruik van NSAID's.

In veel richtlijnen wordt echter tot nu toe aanbevolen om bij het identificeren van deze pathologie een verandering in het gebruik van NSAID's als een van de belangrijkste therapeutische maatregelen te nemen. Het lijkt erop dat deze aanpak niet zonder nadelen is. Aldus kan de periode van intramusculaire toediening van NSAID's niet lang duren en zal de patiënt na het verloop van behandeling tegen maagzweren moeten terugkeren naar orale toediening van deze geneesmiddelen, d.w.z. er zullen opnieuw voorwaarden voor de ontwikkeling van gastropathie worden gecreëerd. Bij langdurig gebruik van rectale vormen (wat overigens een aantal ongemakken voor de patiënt oplevert), kan zich een laesie in de dikke darm ontwikkelen.

Lang en veel gebruikt in de praktijk van gastro-absorbeerbare antacida (Almagel, aluminium fosfaat gel, Gustav, Maalox, topaal, maysigel et al.) Van toepassing en NSAID-geïnduceerde gastropathies en toonde onvoldoende werkzaamheid (64%) als een therapeutisch middel. Maar lastig regime (4 keer per dag), een van de bijwerkingen - constipatie (dat is vooral belangrijk voor vrouwen van middelbare leeftijd en ouderen hebben vaak last van obstipatie en vormen een belangrijke voorwaardelijke reumapatiënten), malabsorptie NSAID's en andere drugs onmogelijkheid profylactische toediening vanwege de ontwikkeling van langdurige continue osteoporose als gevolg van de binding van fosforzouten en het verschijnen van intoxicatie met aluminiumzouten, maken het gebruik ervan als geneesmiddel voor monotherapie niet znym.

Sukralfat wordt aanbevolen voor de behandeling en kortdurende profylaxe van NSAID-gastropathieën. Er werd melding gemaakt van de filmvormende, anti-peptische en cytoprotectieve eigenschappen. Studies hebben echter een lage werkzaamheid aangetoond, vergelijkbaar met het placebo-effect. De incidentie van maagulcera op de achtergrond van de profylactische toediening van sucralfaat bij patiënten die NSAID's krijgen, is bijna gelijk aan de incidentie van maagzweren bij patiënten van dezelfde groep die geen profylaxe krijgen (10-15%). Bovendien moet het behandelingsvoorschrift met dit medicijn 3-4 keer per dag worden ingenomen en is het, net als andere aluminiumpreparaten, niet geschikt voor langdurig gebruik.

Preparaten van colloïdaal subcitraat en bismutsubgallaat (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol) worden met succes gebruikt bij de behandeling van maagzweren. Naast de eigenschappen van het bindmiddel en het filmvormende middel, hebben ze een bacteriedodend effect tegen H. pylori. Maar het gebruik ervan voor de behandeling van NSAID-gastropathy als monotherapie is het onwaarschijnlijk dat worden gerechtvaardigd, gezien de dubieuze rol van Campylobacter in de ontwikkeling van deze pathologie, de hoge kosten van drugs, meer kans op toxiciteit van bismut zouten van bismut te ontwikkelen met een lange receptie van geneesmiddelen.

Misoprostol (een synthetisch analoog van PGE) is momenteel een van de meest voorkomende en meest gebruikte geneesmiddelen voor de behandeling en preventie van NSAID-gastropathieën. De belangrijkste farmacologische werking ervan is geassocieerd met een cytoprotectief effect tegen de gastro-intestinale mucosa en met de onderdrukking van de productie van zoutzuur. Geavanceerde multi-center studies uitgevoerd in de afgelopen jaren hebben een significante werkzaamheid (tot 80%) van dit medicijn aangetoond. Het therapeutische en profylactische effect ervan in ulcerative-erosive laesies van het bovenste GI-kanaal geassocieerd met NSAID-toediening is vergelijkbaar of, volgens sommige gegevens, gelijk aan het effect van een van de krachtigste moderne anti-zweergeneesmiddelen, omeprazol. Gezien het preventieve effect is misoprostol voorgesteld voor gebruik in combinatie met NSAID's als onderdeel van complexe geneesmiddelen (artrotec).

Dit medicijn is echter niet verstoken van een aantal negatieve eigenschappen die het gebruik ervan beperken. Allereerst gaat het om een ​​groot aantal bijwerkingen die optreden bij het gebruik van misoprostol - diarree, dyspeptisch syndroom en manifestaties van systemische vasoplegie (lagere bloeddruk, blozen in het gezicht, hoofdpijn). De frequentie van bijwerkingen bij de behandeling met dit medicijn (tot 25%) overschrijdt dus aanzienlijk de frequentie van bijwerkingen die worden opgemerkt bij het gebruik van andere anti-maagzweergeneesmiddelen die worden gebruikt bij NSAID-geïnduceerde gastropathie (H2-blokkers en protonpompinhibitoren) - 10-12%. Ook belangrijk is de noodzaak om 4 maal daags misoprostol te nemen en de hoge kosten ervan. Dit bepaalt misschien het zeer beperkte gebruik van dit ongetwijfeld effectieve medicijn in een brede therapeutische praktijk.

De auteurs van het onderzoek, die het langdurig gebruik van anti-zweergeneesmiddelen in het VK bestudeerden, merken op dat, ondanks het wijdverspreide gebruik van NSAID's, van de onderzochte 60 duizend patiënten, misoprostol slechts 2 patiënten lang heeft gebruikt.

Antisecretoire geneesmiddelen nemen momenteel een centrale plaats in bij de preventie van NSAID's gastropathie. Ze zijn verenigd door het vermogen om de productie van zoutzuur en pepsine te onderdrukken door het effect op de pariëtale en obladochnye cellen van de maag. Zo verminderen ze het schadelijke effect van de zuur-peptische factor - de belangrijkste factor van "agressie" in de pathogenese van ulceratieve erosieve schade aan het slijmvlies van het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal.

Deze groep omvat H2-blokkers van histaminereceptoren (ranitidine, famotidine, nizatidine, roxatidine, enz.) En K-Na ATPase-blokkers, de "protonpomp" (omeprazol (gastrozol) lansoprozol, cloeprozol, esomeprazol, enz.).

De krachtige onderdrukking van de zuur-peptische factor heeft deze geneesmiddelen tot een van de belangrijkste hulpmiddelen gemaakt voor de therapeutische behandeling van gastrointestinale bloedingen en het voorkomen van bloedingen en perforatie van zweren. Deze eigenschappen bepaalden het wijdverbreide gebruik van antisecretoire geneesmiddelen voor de behandeling en preventie van erosieve en ulceratieve laesies van het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal bij het nemen van NSAID's.

In twee gecontroleerde onderzoeken naar profilatika op lange termijn en de behandeling van NSAID-gastropathie hebben de voordelen van IPP overtuigend bewezen. De studie ASTRONAUT (1998, n = 535) merkte het voordeel op van omeprazol voor de preventie van NSAID-gastropathieën in vergelijking met ranitidine.

De OMNIUM-studie (1998, n = 935): bevestigde de werkzaamheid van omeprazol, de afwezigheid van misoprostol's primaat bij het voorkomen van NSAID-gastropathie, terwijl omeprazol beter werd verdragen door patiënten, dyspepsie beter stopte en patiënten die omeprazol namen, hoefden het niet te laten verdwijnen vanwege de ontwikkeling van bijwerkingen. verschijnselen.

Langdurig gebruik van geneesmiddelen die de secretoire activiteit van de maag onderdrukken, roept echter een aantal vragen op. Significant verzwakkende maagsecretie en toenemende pH in de maag, ze kunnen een verminderde spijsvertering veroorzaken en mogelijk atrofie van het maagslijmvlies veroorzaken, wat zich uit in het klinische beeld van het dyspeptisch syndroom. Een langdurige stijging van de pH verzwakt aan de ene kant de barrière voor pathogene en voorwaardelijk pathogene flora die het maagdarmkanaal binnenkomt aanzienlijk. Aanhoudende andere onderdrukking van de maagsecretie veroorzaakt daarentegen hypergastrinemie, die gepaard gaat met het optreden van dis- en metoplastische processen in het maagepitheel (tegen de achtergrond van chronische ontsteking) tot de ontwikkeling van adenocarcinoom.

Een goed profylactisch effect, een handig schema van therapeutisch en profylactisch gebruik maakte de geneesmiddelen van deze groepen echter een van de meest veelbelovende voor de behandeling en preventie van ulceratieve erosieve laesies van het bovenste GI-kanaal, ontwikkeld op de achtergrond van het nemen van NSAID's.

NSAID-gastropathie-preventiestrategie is gebaseerd op de aanwezigheid van risicofactoren bij patiënten. Als ze beschikbaar zijn, is gastroprotectie vereist. Bij patiënten zonder een risicofactor, is het noodzakelijk om de symptomen van dyspepsie zorgvuldig in de gaten te houden, wanneer ze verschijnen en beginnen met het nemen van gastroprotectors zonder te wachten op de ontwikkeling van ernstige symptomen van NSAID-gastropathie (figuur).

Behandeling van NSAID-gastropathie wordt uitgevoerd volgens de schema's die traditioneel worden gebruikt voor de behandeling van maagzweer. Ten eerste is de gebruikte NSAID geannuleerd; ten tweede, in de aanwezigheid van HP-infectie, wordt eradicatie uitgevoerd; en ten derde worden traditionele antisecretoire geneesmiddelen voorgeschreven, bijvoorbeeld omeprazol 20 mg, 2 maal per dag gedurende 14-21 dagen. De effectiviteit van de behandeling wordt beoordeeld aan de hand van de dynamiek van klinische symptomen, met verplichte bevestiging van endoscopisch onderzoek.